中國式醫藥集采：一片藥降到3分錢，你放心嗎？

2024年12月，第十批國采中選結果在上海市南郊賓館正式唱標，共有234家藥企的385個產品中選，其中2毛錢一支的間苯三酚注射液、3分錢一片的阿司匹林腸溶片、3分錢一片的葉酸中標…引發破圈式熱議。

某家藥企代表走出南郊賓館的時候，手腳都在發抖，他向前來采訪的《經濟觀察報》記者表示：

這批集采藥中，競爭最激烈的是間苯三酚注射液，共有36家企業申報。從第一輪開始，南京艾德凱騰生物醫藥責任有限公司就報出0.53元/支的價格，局面瞬間就爆了，最終四川某家企業以0.22元/支的超低價，成為中標的底價。

該藥企代表稱，間苯三酚注射液主要用于緩解肌肉痙攣，由于見光易分解，因此需要用棕色安瓿瓶封裝：

大家都是做藥的，2毛錢我懷疑是不是能包得住瓶子的價格。

據悉，已有藥企通過公開渠道，舉報惡性競爭。

?為什么集采藥出現了歷史最低價？

自2018年11月中央全面深化改革委員會審議通過《國家組織藥品集中采購試點方案》以來，國家組織的藥品集中帶量采購（簡稱為“醫藥集采”）已經進行到了第七年，期間共展開了10個批次的競價。

毫無疑問，這是價格降幅最大的一次集采，也是引發爭議最多的一次集采。而造就這次猛烈“跳水價”的導火索，顯然是第十次醫藥集采規則的重大更新。

綜合券商發布的研報，醫藥行業有一個共識，第十批國家集采與第九批集采相比，不是集采9.0修補到10.0，而是集采2.0升級到3.0，屬于：

歷史版本的重大更新。

新集采規則主要有兩方面的變更。

首先是在申報/入圍環節，瓦解了價格同盟的卡特爾模式。

第九批國家集采的規定是，企業的實控人相同，或直接/間接控股50%，企業之間存在有效注冊批件等情形，則可自愿組成聯合體申報。

這個規定的初衷，是為了保障集采中標后的穩定供應。因為集采中標量很大，單個企業驟然擴大產能，可能存在供應鏈成本高企（甚至斷供）的風險，因此允許關聯企業聯合申報，是符合當時實際情況的。

但該規則很快就被藥企玩壞了。

大藥企針鋒相對地采取兩手準備。它們要么采取間接控股的方式“開小號”，采用“圍標”，操控集采競價的投標結果；要么通過注冊批件組成關聯企業同盟，大家“串標”，今年你中標，明年我中標，肉爛在鍋里。

玩來玩去，都是大藥企贏，這顯然違背了集采的初衷。

2024年8月，國家醫保局發布公告稱，有6家企業在第七批國家集采購品種鹽酸溴己新注射液投標中存在串通申報、協商報價行為，這些企業被取消中選資格，并暫停6—12個月期限內參與集采競標的資格。

這是我國開展藥品集采以來，有關部門首次公開通報“串標”的違規情況。

因此第十批國家集采的規則更新，就包括“關聯企業實際申報，應（單獨）視作1家”的硬性規定。

隨著新規定的出臺，原有的“藥企卡特爾模式”分崩離析，為了競標，每家企業都不得不“卷”起來。

其次是在中選環節，砍掉了“50%降幅可以預中選”的緩沖墊保護機制。

過去幾年的集采，不乏某些藥企過度競爭，挫傷大企業的故事。畢竟搞仿制藥的企業，成本顯然低于做原研藥的企業。

為了保護原研藥企業的積極性，避免過度壓價，適度考慮企業利益，第九批集采競標時規定：

每輪競價時，如果藥企報價比當輪最低報價高出80%，則被剔除（1.8倍熔斷機制）。但如果該藥企的報價低于最高報價的50%，則獲得預中選資格，參與后續競價輪次（50%以上幅度預中選）。

簡而言之，這個預中選機制好比雙敗淘汰賽，輸掉首度交鋒的玩家還有打復活賽的機會。所以大藥企的理性競價策略是，先開一個稍稍低于五折的價格，看看競爭對手的報價區間，而不是直接給出底價——反正后面還有博弈機會嘛。

而在第十論集采競價時，由于取消了“50%降幅預中選”的附身符，如果某個愣頭青企業開出歷史性低價，還按照舊黃歷玩“五折酬賓”的藥企，直接就在第一輪被淘汰掉了。

因此，所有立志于贏得集采競標的藥企，必須從一開始起，就要以最壞的打算，估計對手們報出的最低價，然后咬牙給出自己的競價預期。

這其實是一種“囚徒困境”的博弈。

此外，本輪醫藥集采的品種主要集中在注射劑，由于注射劑只能在醫院內使用，并沒有社會藥房渠道供企業選擇，不能中選就意味著無法獲得在醫院內的銷售資質，就意味著接下來幾年里，該項產品基本退出市場。因此，注射劑品種生產企業尤其競價激烈。

于是，就造就了匪夷所思的降價幅度。

耐人尋味的是，第十批藥品集采擬中選結果出來后，國家醫保局甚至沒有像前幾批一樣，高調地公布擬中選藥品的平均降幅。

但根據第三方網站的不完全統計：

本輪集采中標藥品中，有50多個產品降幅超90%。其中西格列汀口服常釋劑型（常用的降血糖藥物）比最高有效申報價低92%。

?藥企怎么看待降價？

我們需要明白一件事，國家藥物集采的標的物，都是醫保采集清單中的藥物（或醫用耗材），它們都是：

Generic Drug.

在中國，它被翻譯為“仿制藥”。

可我不得不說，這個翻譯比較糟糕，因為“仿制藥”給常人的感覺就是，效果可能不如“原研藥”。

然鵝，“Generic Drug”是特指“專利到期、失去商標保護的藥品”，也是現實世界中產銷量最大的藥品。例如在原創藥最發達的美國，仿制藥占處方藥的比例，就超過了90%。

而且，隨著技術的進步與工藝的提高，某些仿制藥的藥物品質，甚至超過了它在“原研藥”時期的藥效。

這其實很好理解，青霉素剛進入臨床階段時，產量一直上不去，價格堪比黃金，而現在…

問題是，仿制藥能夠“青”出于藍，但也要建立在“藍”的基礎上，如果沒有持續的原研藥品的探索，哪有豐富的仿制藥供藥廠生產，供患者使用？

而原研藥從研究到工藝定型，所需要投入的資源堪稱天量。這也是各國政府默許藥企超額利潤率的重要原因。

以上論述的中心思想，不在于替藥企辯護，而是從經濟學角度解釋：

原研藥企與仿制藥企的綜合成本是不同的，你不能以仿制藥的實際生產成本去衡量原研藥企業，兩者不應該在同一個成本評價體系上。

這也是為什么集采制度實施6年以來，監管當局對大藥企，尤其是原研藥企業（例如外企）予以一定保護的原因。

人民群眾其實很明白，不能為了短期內堪比拼多多的低價，而扼殺藥企研發的積極性，否則在不遠的將來，我們很可能陷入“無新藥可用”的尷尬局面。

值得注意的是，第十批集采結果公布后，國內大型藥企的數量同比顯著下降，并且沒有任何一家外企中標。

除了這項“遠慮”，業內人士還有“近憂”，例如B證藥企的沖動狂歡。

由于醫藥行業的技術特性，全球各國大多采用藥品上市許可持有人制（MAH），我國也不例外。

根據規定，藥品上市許可持有人可以自行生產藥品，也可以委托生產。其中自行生產的公司獲批A證，委托生產的公司獲批B證，業內也把后者稱為B證企業。

第十批藥品集采中選的234家企業中，B證企業有90家，占比約40%，中選的385種藥品中，有118個被B證企業中標，占比為1/3。

有業內人士指出，越來越多的B證企業報“超低價”，一方面說明搞研發的藥企顧慮大，還想著收回研發和一致性評價成本，有著一定的追逐利潤的理性。而另一方面也說明，有些B證企業可能不想玩了，只希望超低價中標，能收回多少成本算多少，總好過不中集采，結果是：

什么也收不回來。

當然，我們相信中標企業的主流，還是想干一番事業的。它們在低價競標的同時，必須降本增效，把成本打下去。

在當前工藝體系極其成熟、人力成本不降反升的大環境中，中標藥企要進一步降低成本，幾乎只能在包裝材料與輔料兩個方面努力。

例如這次中標的間苯三酚注射液，成本低至0.22元/支，根據國家藥監局的要求，它們應使用中硼硅玻璃制成的棕色安瓿瓶。但目前國內中硼硅藥用玻璃產能有限，價格居高不下。

華中科技大學同濟醫學院的陳昊教授評價道：

如果嚴格按照注冊工藝與藥品監管要求生產，注射劑的成本不太可能低到每支兩毛錢以下。

但現實中，有些制藥企業為追求低成本，仍在使用鈉鈣玻璃容器。后者當然也能用，也不會發生注射液外漏、無菌環境被破壞等事故。但美中不足的是，可能存在光照時間稍長，藥物被分解、藥效被降低的風險。

然后是輔料的“平替”與“降級”，這個更是重量級。也就是說，藥企為了節約成本，在輔料來源、輔料種類和配比也有所不同，從而導致了在口感、療效等方面的差異。

舉個例子，我們經常在網上看到“吃下去的藥，第二天原封不動的拉出來了，怎么回事？”的案例。

眾所周知，口服藥片會快速進入胃部，經受鹽酸、胃蛋白酶和黏液的摧殘，然后才有機會緩釋藥效。

因此藥片在生產過程中，需要加入一種特殊的藥物制劑——滲透泵制劑，它由多種高分子材料和復雜的工藝制備而成，特別難以消化，基本功能就是保證患者的釋藥行為不受胃腸道活動的影響，被廣泛用于緩控釋制劑（緩釋片）。

與普通制劑相比，緩釋片的優點很多，例如在體內緩慢釋放，可以平衡血藥濃度，避免產生峰谷現象，有利于減少藥物的不良反應，降低耐藥性；例如服用次數減少，藥物的半衰期延長，可以大大提高患者的順應性。正如某廣告詞所說：

一片，頂過去兩片。

但反過來，雖然是緩釋片的輔料，但滲透泵制劑充滿了高科技。

例如它的原料包括HPMC、HPC、PEO等高分子材料；片芯外包覆著隔離層和控釋層，其中控釋層為水不溶性高分子材料如EC、EA；然后在控釋片含藥層那面激光打印小孔（釋藥孔），最后再包覆薄膜層…

我們知道，為了通過仿制藥一致性評價，藥企對于藥品本身是很重視的（這一點在下文還要詳述），對藥物晶型不會偷工減料。但對于輔料…

嗯，“低端平替”似乎也是個好的選擇。當然，為了避免意外（例如緩釋效果差，導致藥物被胃酸破壞），藥企貼心地加大了緩蝕劑的分量，由此可能導致緩釋效果過于突出，沒來得及完全釋放，最終從腸道排出體外…

這就好比點外賣奶茶，如果你點的是2024年新上線的星巴克“茶開朵朵”飲品，味道怎么樣不好說，但它的塑料杯封口是最容易撕開的，絲滑無比。因為它設計更符合消費習慣，用材與工藝也過硬，一切恰到好處。

相反，如果你點的是街頭的某網紅產品（就不說是哪一家了），拿到手里一時還撕不開，得用吸管反復扎。這是因為它用料與工藝降級，為了避免意外破裂，采用了更多的冗余設計。

而工藝、成分完全相同的藥物，因為輔料而導致吸收、藥效等方面的高下，這是藥代動力學的研究課題。

問題是，對于某些竭力壓低成本的藥企來說，藥代動力學符合科學原則，但不符合效益原則。

所以，只能委屈患者們的用藥感受了。

也正因為如此，越來越多的患者，對于更便宜的集采中標藥物，泛起了一絲顧慮。

?藥效監管的抓手是一致性評價

現在該說說集采監管方的動作了。

過去一個多月，相關部門很忙。

2024年12月26日，國家醫保局開了一場醫藥集中帶量采購座談會，有關部門傾聽了藥企關于保障集采中選產品質量的措施。很顯然，這場座談會的議題確定，離不開第十批國家集采后，社會各界對于“幾分錢一片的藥能不能吃”的熱議。

而更直接的原因，則是今年1月15日的上海兩會上，鄭民華等20位上海市政協委員，共同提交了一份“關于在藥品集采背景下如何能夠用到療效好的藥物”的提案。

為了回應“集采藥血壓不降、麻藥不睡、瀉藥不瀉”的質疑，國家醫保局派出工作組去上海，對醫生反饋的集采藥問題進行調查。調查結果顯示：

1，鄭醫生反映的情況多來自于他人轉述和主觀感受。例如作為瀉藥的復方聚乙二醇電解質散劑，是第十批集采新納入的品種，目前尚處于落地執行前的準備階段，相關醫院和醫護人員尚未使用本藥物。 2，醫保局高度重視集采中選藥品質量，特別是注重傾聽來自臨床一線的意見和聲音，確實存在質量問題的，及時解除采購協議，變更供貨企業。 3，進一步用更接地氣的方式回應社會普遍關切，有效解疑釋惑，破除“價格等于質量”、“降價就一定降質”的認識誤區。

總結起來，意思就是：

個體感受，差異合理，問題不大，無傷大雅，在座諸君，提高認知。

但在我看來，這個過年期間發起的調查，其實意義不大。

我不是指責有關部門的調研人員不夠勤勉，也不指責采訪報道中不公布任何具體的人名。我只說一點，現代醫學是一門科學，講究說學逗唱…啊不，講究統計檢驗。

醫保局去上海調查個案，這屬于“身邊的統計學”， ——你說鄭醫生反映的情況“多來自于他人轉述和主觀感受”，但個別人的感受從來就不具備任何意義，因為單個案例不存在統計學意義，否則藥企與醫院為啥要搞雙盲測試？

而現實中，藥物療效與個人體質存在復雜的關系。

例如俞敏洪曾回憶到，當初辦新東方的時候采用現金結算，他被歹人用動物麻醉針扎中，但卻依然清醒，得以從搶劫中逃脫?？赡悴荒芤虼说贸鼋Y論，人類的抗麻醉效果比牛還好。

不客氣地說，你說血壓不降，是不是因為年齡大了，超出了生物等效性實驗的范疇？畢竟，生物等效性實驗通常選擇18-40歲的健康人群，與老人存在統計差異性，也說得過去嘛。

而為了回答這些“公說公有理，婆說婆有理”的個案，回答集采藥物是否可能因為低價策略而降低整體質量，醫保局等部門需要的，不是靈魂砍價的高調，不是工作組現場調研的嚴謹，而是：

老老實實把仿制藥的一致性評價體系健全、細化，以及嚴格執行。

其實，我國曾建立了仿制藥一致性評價體系，但幾經修改，面目全非。

2015年，我國把原研藥作為參比制劑納入仿制藥上市的審批標準，2016年3月，國務院辦公廳下發《關于開展仿制藥質量和療效一致性評價的意見》，將仿制藥由原來的“仿已有國家標準的藥品”調整為“仿與原研藥品質量和療效一致的藥品”，而早期上市的仿制藥需要分期分批進行一致性評價，這是保證公眾用藥安全的重大舉措。

當時確立的仿制藥一致性評價體系，錨定歐美發達國家，起點很高，要求很嚴格。它涵蓋了三個層次的評價體系。

1，體外藥學一致；即藥品的理化性質（例如活性成分、劑型、規格用法用量和適應癥等），與體外溶出試驗的評價結果一致。 2，體內生物利用度一致；主要指口服藥物進入人體后，在藥物代謝動力學方面保持一致，不至于出現被人類消化系統破壞，或者來不及釋放吸收的現象。 3，臨床療效一致；即通過和原研藥的臨床試驗對比，得到接近的實際療效。

所以，按照某券商提供的醫藥研報，我們發現，完整的仿制藥一致性評價，包括了眾多體內和體外檢測項目，內容涵蓋藥代動力學、藥效動力學、臨床檢驗…等，絕不僅僅是單純的生物利用度試驗（BE）。

算下來，一種仿制藥要走完完整的一致性評價流程，短則16個月，長則超過24個月。

（流程復雜，細節拉滿，不可控因素很多。仿制藥的一致性任務評價，歷來是一件又費錢又費時間的事）

注意了，在我國，所有仿制藥一致性任務評價公示，以及通過一致性評價的具體信息，都可以在國家藥監局藥品審評中心的主頁上呈現，任何公民都可以方便地檢索相關的藥理毒性、臨床檢驗、藥學檢驗、統計學檢驗、藥理結果、合規性評價…的各項報告。

所以我就不明白，為什么醫保部門、藥監部門的有關同志，為什么要大張旗鼓地不遠千里奔赴上海挨個訪談？你直接讓對方提供“涉嫌不合格集采藥”的產品名稱與生產廠家、生產批次，然后到系統中查證一番，再落實問詢相關責任人，是不是效率更高，更有說服力？

而且，藥品審評中心的一致性評價數據庫功能強大，從中我們可以看到，即使是同一種藥物，但不同藥企生產的產品，在藥物晶型、輔料配比等方面存在差異，最后得到的實際檢測效果也千差萬別。

例如藥物晶型指在成品藥（固態）中，以一定的規律排列形成的晶體結構。同一藥物的不同晶型，在外觀、溶解度、溶出度、生物有效性等方面可能會有顯著不同。簡單地說，有的更易溶于水，更易于被人體吸收，療效更好。

輔料配比就更不用說了，輔料來源、輔料種類和配比的變更，將導致人體吸收曲線的顯著變化。

值得注意的是，仿制藥一致性評價報告，能揭示出“合格”與“不合格”之外的、更多的信息。

例如根據規定，阿奇霉素的仿制藥，如果達到原研藥質量標準的95%-105%，則通常都認定為合格。根據各項子報告，可以方便地觀察到每一種“合格”仿制藥的實際質量，是低于100%還是高于100%——這其中的意義，就不用我多說了吧？

然鵝遺憾的是，也許是由于時間成本的原因，也許是由于經濟效益的原因，也許是其他方面的原因…仿制藥一致性評價慢慢落不到實處，甚至發生過修改。

例如，由于仿制藥在注冊申報時所獲得的穩定性數據有限，導致過評品種獲批的有效期一般較短，藥企為了延長該產品的實際銷售期間，會向監管部門提交延長有效期的申請。

再例如，一些藥物在通過一致性評價后，如果進入集采，常常會小幅度、多頻次地更改包裝、改換輔料，借機壓降成本、提高利潤。

2018年1月，國家食藥監總局藥審中心主任許嘉齊向媒體表示：

在仿制藥一致性評價中，要堅持質量優先，并加強上市后監管，不能讓一致性評價變成一次性評價。

所以，與其為了“靈魂砍價”而沾沾自喜，不如踏踏實實管好該管的工作。

正如巴納德所說：

與達成計劃的喜悅相比，提出目標才是管理者主要責任。

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11 Feb 2025

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