圍手術期預防性應用抗菌藥物實施細則

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一、預防用藥目的

主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。

二、預防用藥原則

抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術、精細的無菌操作和手術技巧，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。對于擇期手術患者，一般術前住院日<3天：不推薦對準備接受手術的患者去除毛發(fā)；如果確有必要，只能使用剪刀或電推去除毛發(fā)。無論是在手術前或在手術室中，任何情況下均強烈反對使用剃刀去除毛發(fā)。

1.若為0類手術切口，根據(jù)具體手術細化:

(1)若經(jīng)過人體無菌腔道或經(jīng)皮穿刺(如血管)經(jīng)過無菌部位，抗菌藥物預防性應用的原則與I類切口相同；

(2)若經(jīng)過人體自然腔道(如呼吸道、消化道、泌尿生殖道等)，抗菌藥物預防性應用的原則與Ⅱ類切口相同；

(3)若經(jīng)過污染的人體自然腔道(如結直腸)，抗菌藥物預防性應用的原則與Ⅲ類切口相同。

2.清潔手術(I類切口):

手術臟器無感染，切口局部無炎癥、非損傷性，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，通常不需預防性使用抗菌藥物。

但I類切口手術存在下列高危因素之一時可預防用藥:

(1)手術范圍大、手術時間長(超過3小時)、污染機會增加;

(2)手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如顱內(nèi)手術、心臟搭橋手術等;

(3)異物植入手術，如人工心瓣膜植入：永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等;

(4)高齡(>70 歲);

(5)糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者、長期使用免疫抑制劑、長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素、獲得性免疫缺陷疾病、腫瘤病人放化療中等)、營養(yǎng)不良等患者。

3.清潔-污染手術(II類切口):

手術部位可能存在定殖菌群，手術時可能污染手術部位致感染，故此類手術一般需預防用抗菌藥物。

4.污染手術(III類切口):

已造成手術部位嚴重污染的手術,此類手術需預防用抗菌藥物。

5.污穢-感染手術(IV類切口):

應根據(jù)臨床具體情況判定抗菌藥物的使用。

三、抗菌藥物品種選擇

1.根據(jù)手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。

2.選用對可能的污染菌針對性強、預防有效、有充分的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N。

3.應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥,避免不必要的聯(lián)合用藥。預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經(jīng)皮膚的手術，如果存在有高危因素，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和厭氧菌(如脆弱擬桿菌)的抗菌藥物。

4.有充分循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素為頭孢唑林,故第代頭孢菌素應首選頭孢唑林：有充分循證醫(yī)學證據(jù)的第二代頭孢菌素為頭孢呋辛，故第二代頭孢菌素應首選頭孢呋辛。

根據(jù)《四川省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(2022年版)》頭孢硫脒不推薦用于外科預防用藥。

不應選用青霉素類、含酶抑制劑類、碳青霉烯類、噁唑烷酮類(如利奈唑胺)、甘氨酰環(huán)素(如替加環(huán)素)以及其他新的四環(huán)素類抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。

5.關于發(fā)生嚴重過敏反應(過敏性休克)的說明:

(1)切皮前發(fā)生嚴重過敏反應(過敏性休克)的，應立即停止手術并按照規(guī)范的嚴重過敏反應搶救流程進行搶救。

(2)有明確頭孢菌素I型(速發(fā)型)過敏史的，應在病歷中記錄發(fā)生嚴重過敏反應(過敏性休克)的頭孢菌素類抗菌藥物名稱，預防用藥的品種選擇應遵循:

①可明確發(fā)生嚴重過敏反應(過敏性休克)的頭孢菌素類抗菌藥物具體品種的，在醫(yī)療機構具有專業(yè)人員、急救條件下，獲得患者知情同意后，選用與過敏藥物側鏈不同的頭孢菌素進行皮試(β內(nèi)酰胺類藥物側鏈相似性比較及皮試方法見國家衛(wèi)生健康委《β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則(2021年版)》)；

②無法明確發(fā)生嚴重過敏反應(過敏性休克)的頭菌素類抗菌藥物具體品種的，A.成人患者：圍手術期預防用藥可選用氨基糖苷類抗菌藥物、氨曲南；B.兒童患者：針對革蘭陰性菌圍手術期預防性使用抗菌藥物，可選用氨曲南，應注意氨曲南對革蘭陽性菌無抗菌活性；針對革蘭陽性菌圍手術期預防性使用抗菌藥物，可選用克林霉素(克林霉素禁用于4周以內(nèi)的嬰兒)，應注意克林霉素對革蘭陰性菌感染無效。

氨基糖苷類抗菌藥物的用藥注意事項:

(1)氨基糖苷類的任何品種均具有腎毒性、耳毒性(耳蝸、前庭)和神經(jīng)肌肉阻滯作用。一旦出現(xiàn)上述不良反應先兆時，須及時停藥。需注意局部用藥時亦有可能發(fā)生上述不良反應。

(2)腎功能減退患者應用氨基糖苷類抗菌藥物時，需根據(jù)其腎功能減退程度調(diào)整給藥方案(如減量給藥)，實現(xiàn)個體化給藥。

(3)新生兒、小兒、老年、妊娠期、哺乳期患者應盡量避免使用本類藥物。

克林霉素的用藥注意事項:

(1)克林霉素對革蘭陰性菌無抗菌活性。

(2)克林霉素具有良好抗厭氧菌活性，需要預防厭氧菌感染時無需聯(lián)合使用硝基咪唑類抗厭氧菌藥物(如甲硝唑等)。

(3)克林霉素0.6g加入100~200m10.9%氯化鈉注射液(或 5%葡萄糖注射液)，靜脈滴注時間應大于30分鐘。

(4) 4周以內(nèi)的嬰兒禁用，4歲及以下兒童慎用;16歲以下兒童使用克林霉素，應注意監(jiān)測肝腎功能。

氨基糖苷類抗菌藥物具有神經(jīng)肌肉阻滯作用，呼吸抑制和肌肉麻痹已有報道;大劑量的克林霉素具有神經(jīng)肌肉阻滯活性并且可與其他具有該活性的藥物(如阿曲庫銨)發(fā)揮協(xié)同作用，具有潛在呼吸抑制危險。因此，原則上不推薦氨基糖苷類抗菌藥物聯(lián)用克林霉素。

6.對于有感染高危因素的I類切口手術，僅在有證據(jù)證明本科室耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)流行時，才能選用萬古霉素、去甲萬古霉素，應注意萬古霉素、去甲萬古霉素對革蘭陰性菌無抗菌活性。對于MRSA流行的科室，應報醫(yī)院院感部門，調(diào)查 MRSA 流行的原因。

7.我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥率高，氟喹諾酮類作為圍手術期預防用藥需嚴加限制。

8.常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇，見附件 1。

9.無需預防性使用抗菌藥物的手術和介入診斷及治療，見附件2。應注意無需預防性使用抗菌藥物的手術和介入診斷及治療并不僅限于附件 2。

四、給藥方案

1.給藥方法

給藥途徑大部分為靜脈滴注。需要術前腸道準備的手術可口服給藥;對于眼科手術的術前預防用藥應局部應用，無需靜脈滴注。不建議術中抗菌藥物灌洗，如腹腔灌洗、深部組織或皮下組織灌洗等。

2.給藥時機

靜脈滴注應在皮膚、黏膜切開前0.5~1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。剖官產(chǎn)于切皮前1小時內(nèi)靜脈滴注給藥。對于術前已在使用抗菌藥物治療的患者，仍建議在皮膚、黏膜切開前0.5~1小時內(nèi)或麻醉開始時使用一劑預防用藥，并根據(jù)手術時長和抗菌藥物半衰期進行術中追加，原則上按照圍手術期推薦品種選藥，術后繼續(xù)使用治療性抗菌藥物。

腸道準備的時機及眼科局部預防用藥的時機均為不超過術前 24 小時給藥。急診手術預防性使用抗菌藥物須在術前及時給藥，應避免術后才開始預防性用藥。

3.滴注時間

β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物應在20~30分鐘內(nèi)滴注完畢。慶大霉素應在 30~60 分鐘內(nèi)緩慢滴入。(去甲)萬古霉素滴注時間應大于 60 分鐘。由于(去甲)萬古霉素需滴注較長時間，因此應在手術前1小時開始給藥。

4.預防用藥維持時間

抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程：

(1)存在感染高危因素的清潔手術，若手術時間較短(<2小時)，術前給藥一次即可。

(2)使用時間依賴性抗菌藥物作為圍手術期預防用藥，若手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上(頭孢曲松除外)，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次;若手術時間超過6小時，術中應追加第二次，但應注意當日使用的抗菌藥物總劑量不應超過說明書的最大日劑量。

(3)清潔手術的預防用藥時間不超過24 小時，心臟手術可視情況延長至 48 小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為 24 小時，污染手術必要時延長至48 小時，用藥時長從切皮前第一劑開始計算。不建議因存在切口引流而延長圍手術期預防性使用抗菌藥物的時間。

所有手術的感染高危因素只是預防用藥的依據(jù)，而非延長預防用藥時間的依據(jù)。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。醫(yī)院感染的防控才是防止手術部位感染的重點。

5.侵入性診療操作患者的抗菌藥物預防應用隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術的快速發(fā)展和普及，亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預防應用。

根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)、國際有關指南推薦和國內(nèi)專家的意見，對部分常見特殊診療操作的預防用藥提出了建議。侵入性診療操作若必須預防性使用抗菌藥物，則預防用藥時機也應遵循外科圍手術期的規(guī)定，應在術前0.5~1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥?！盁o需預防性使用抗菌藥物的手術和介入診斷及治療名稱”詳見附件 2，應注意無需預防性使用抗菌藥物的手術和介入診斷及治療并不僅限于附件2。

附件2：