處方審核丨臨床常用注射用糜蛋白酶霧化的合理性探討

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作者：賴艷 主管藥師 臨床藥師

關(guān)于注射劑型的糜蛋白酶能不能用于霧化吸入，在臨床上一直是一個(gè)頗具爭議的話題。到臨床查房或點(diǎn)評處方，醫(yī)生反饋是，糜蛋白酶霧化臨床效果好，藥品說明書也推薦可以用，那么小編與藥友們一起探討糜蛋白酶霧化？

霧化吸入療法的概念：

霧化吸入療法是一種以呼吸道和肺為靶器官的直接給藥方法，是呼吸系統(tǒng)疾病的重要治療手段。霧化吸入療法是應(yīng)用霧化吸入裝置將藥液霧化成粒徑0.01 ～ 10 μm 的氣溶膠微粒后，通過吸入的方式進(jìn)入氣道并沉積于肺部，從而發(fā)揮防治疾病作用的治療方法。其具有局部藥物濃度高、全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，是治療哮喘、支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病，緩解咳嗽、咳痰等急慢性呼吸道癥狀的重要手段【1】。

注射用糜蛋白酶的成份與藥理作用：

注射用糜蛋白酶，活性成份為糜蛋白酶，系從牛胰臟中提取的一種蛋白水解酶。糜蛋白酶能促進(jìn)血凝塊、膿性分泌物和壞死組織等的液化清除。糜蛋白酶具有肽鏈內(nèi)切酶及脂酶作用:可將蛋白質(zhì)大分子的肽鏈切斷，成為分子量較小的肽，或在蛋白分子肽鏈端上作用，使氨基酸分出;并可將某些脂類水解。通過此作用能使痰中纖維蛋白和黏蛋白等水解為多肽或氨基酸，使黏稠痰液液化，便于咳出，對膿性或非膿性痰都有效【2】。

推薦理由：

①糜蛋白酶可以霧化，藥品說明書是有法律效應(yīng)的。

②《神經(jīng)外科重癥管理專家共識(2013版)》中提到：神經(jīng)外科重癥患者神經(jīng)反應(yīng)閾值較高，排痰能力明顯降低，有創(chuàng)氣道的長期開放極易導(dǎo)致痰液粘稠及排除不暢，嚴(yán)重時(shí)可形成痰痂是氣道梗阻，因此必要時(shí)局部霧化應(yīng)用(如糜蛋白酶)祛痰藥物。

③ 《神經(jīng)外科重癥管理專家共識(2020版)》中呼吸系統(tǒng)管理并沒有提到任何具體藥物了，讓參考《中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識（2016）》，看了之后里面沒有提到糜蛋白酶。

④在廣東省的《超藥品說明書用藥目錄（2022年版）》有糜蛋白酶的推薦：

不推薦理由：

①《成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識（2012年）》中提到：α-糜蛋白酶：多肽酶，沒有證據(jù)表明可以吸入中小氣道產(chǎn)生治療作用，此外也沒有配伍相關(guān)的藥理學(xué)研究數(shù)據(jù)，禁用超聲方式進(jìn)行霧化治療。

②《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識（2016年）》中提到：α-糜蛋白酶：無霧化劑型，對視網(wǎng)膜毒性較強(qiáng)，霧化時(shí)接觸眼睛容易造成損傷；遇血液迅速失活，不能用于咽部、肺部手術(shù)患者；有報(bào)道該藥對肺組織有損傷，吸入氣道內(nèi)可致炎癥加重并誘發(fā)哮喘。故不適合霧化。

③《霧化吸入療法合理用藥專家共識（2019年版）》中提到：不推薦傳統(tǒng)“呼三聯(lián)”方案（地塞米松、慶大霉素、α-糜蛋白酶）。“呼三聯(lián)”藥物無相應(yīng)霧化吸入制劑，無充分安全性證據(jù)，且劑量、療程及療效均無統(tǒng)一規(guī)范。

④《霧化吸入在咽喉科疾病藥物治療中應(yīng)用專家共識（2019年）》中提到：超聲霧化后糜蛋白酶效價(jià)下降明顯，可引起組胺釋放，導(dǎo)致過敏反應(yīng)，因此目前臨床逐漸不再采用糜蛋白酶進(jìn)行霧化吸入。

⑤不支持糜蛋白酶霧化吸入的一方并不是否定糜蛋白酶的藥理作用，非霧化吸入制劑不推薦用于霧化吸入治療非霧化吸人制劑用于霧化吸人治療屬于超說明書用藥,臨床比較普遍,但存在較大的安全隱患,故不推薦以下使用。不推薦以靜脈制劑替代霧化吸入制劑使用。靜脈制劑中常含有酚、亞硝酸鹽等防腐劑,吸人后可誘發(fā)哮喘發(fā)作。而且非霧化吸人制劑的藥物無法達(dá)到有效霧化顆粒要求,無法經(jīng)呼吸道清除,可能沉積在肺部,從而增加肺部感染的發(fā)生率【3】。

目前指南推薦霧化吸入祛痰藥物：

霧化吸入用祛痰藥物：國內(nèi)可供霧化吸入用制劑僅有吸入用乙酰半胱氨酸溶液和吸入用鹽酸氨溴索溶液。

①吸入用鹽酸氨溴索溶液是溴己新在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物，具有黏液調(diào)節(jié)作用。促進(jìn)呼吸道黏膜漿液腺的分泌、減少黏液腺分泌; 增強(qiáng)支氣管黏膜的纖毛運(yùn)動，促進(jìn)排痰; 刺激肺泡II型細(xì)胞表面活性劑的產(chǎn)生，降低黏液附著力；此外還具有抗炎、抗氧化作用【1】。

②吸人用N-乙酰半胱氨酸溶液在臨床用于治療濃稠黏液分泌物過多的呼吸道疾病如:急性支氣管炎、慢性支氣管炎及其病情惡化者、肺氣腫、黏稠物阻塞癥以及支氣管擴(kuò)張癥【3】。

因?yàn)榕R床用糜蛋白酶霧化的目的就是用于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張或肺膿腫的治療，使膿性或非膿性痰液液化，易于咳出【2】。那除了糜蛋白酶，臨床上還有其他藥物如溴己新、氨溴索、桉檸蒎、羧甲司坦、厄多司坦等，特殊情況需要霧化治療，可選擇吸入用乙酰半胱氨酸溶液或吸入用鹽酸氨溴索溶液，不僅能夠化痰祛痰，還能抗氧化抗炎。綜上所述，個(gè)人結(jié)論：不推薦糜蛋白酶霧化吸入。

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參考文獻(xiàn)：

【1】《霧化吸入療法合理用藥專家共識( 2024 版)》

【2】注射用糜蛋白酶（華潤雙鶴）4000單位藥品說明書.國藥準(zhǔn)字H11022351

【3】《霧化吸入療法合理用藥專家共識( 2019版)》