美國藥價(jià)為何是歐洲的5-10倍？聊聊美國藥價(jià)之困與制藥公司崛起的秘密

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采訪｜泓君

圖文｜思揚(yáng)

編輯｜泓君、梓沁

同樣的藥，在美國的售價(jià)為何是歐洲的5-10倍？這也是美國民眾長期以來的質(zhì)疑。

今年5月12日，特朗普簽署行政命令，要求主要藥品價(jià)格立即降低30%-80%。然而，戲劇性的一幕隨之發(fā)生：由于該命令缺乏明確的落地方案，多家大型藥企當(dāng)日股價(jià)不降反升。

美國醫(yī)藥行業(yè)的定價(jià)亂象由來已久，不僅長期飽受輿論詬病，更成為歷屆政府難以回避的核心議題，而美國法律為何限制政府與藥企直接談價(jià)？藥企的高定價(jià)，究竟是對研發(fā)投入的合理回報(bào)，還是市場機(jī)制的系統(tǒng)性失靈？不同國家和地區(qū)的藥品定價(jià)邏輯有何差異？“中間商”PBM

P

harmacy Benefit Management，藥品福利管理機(jī)構(gòu)）

本期《硅谷101》，主播泓君邀請超弦基金投資人郭霆，從歷史根源、制度設(shè)計(jì)，以及創(chuàng)新和普惠的深層矛盾出發(fā)，拆解美國藥價(jià)在政府、藥企、醫(yī)保公司與患者間的復(fù)雜博弈，探討醫(yī)藥行業(yè)可持續(xù)發(fā)展的可能路徑。

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以下是這次對話內(nèi)容的精選：

01

特朗普行政令背后

藥價(jià)改革困境的三個(gè)原因

泓君：我們今天整期播客就聊清楚一個(gè)話題：美國的藥品價(jià)格是如何形成的。

我注意到這個(gè)話題是在今年5月12日，特朗普簽署了一項(xiàng)行政命令。他要求美國的制藥商自愿去降低美國主要藥品的價(jià)格，降幅要達(dá)到30%-80%。我看很多中文媒體在報(bào)道時(shí)，好像說這件事已經(jīng)板上釘釘。但我去查詳細(xì)資料，發(fā)現(xiàn)這項(xiàng)命令其實(shí)沒有非常詳細(xì)的法律依據(jù)，沒有明確它要怎樣執(zhí)行、強(qiáng)制降低藥品價(jià)格。能不能先給我們分析一下這項(xiàng)行政令？

圖源：Truth Socia

郭霆：好的。當(dāng)時(shí)這個(gè)行政命令出來時(shí)，別說普通觀眾，醫(yī)藥專業(yè)的投資人和業(yè)內(nèi)大家也都非常困惑。我記得很清楚，特朗普是在美東時(shí)間周日晚上6點(diǎn)左右，忽然在Truth Social平臺發(fā)了帖，原文氣勢洶洶，大概是說藥廠給國會塞錢幾十年了，但在我這行不通，我馬上會出行政命令，要把美國藥價(jià)打到全球最低價(jià)。我們會看到藥價(jià)大面積下降，可能下降70%-90%。這個(gè)命令一出來，可以想象業(yè)內(nèi)大家的手機(jī)可能都炸了，說“哇，怎么回事？”因?yàn)檫@可能對行業(yè)是顛覆性甚至毀滅性打擊。

結(jié)果到了第二天早上，他出的行政命令并沒有大家想的那么嚴(yán)格。你猜這些藥廠當(dāng)天的股價(jià)怎么著？不但沒有下降，我記得收盤時(shí)反而是上升的。

圖源：央視網(wǎng)

泓君：為什么股價(jià)沒有跌，還是上升的？

郭霆：因?yàn)樗鼪]有法律的權(quán)力，以及實(shí)際行政命令并沒有給出關(guān)于“怎么降藥價(jià)”的、讓大家感覺會有實(shí)質(zhì)影響的清晰路徑或操作方案。

大家知道美國的藥價(jià)是全球最高的。美國普通的腫瘤藥一般價(jià)格150萬人民幣每人每年起，非常高。美國的中位收入才多少？一些罕見病藥動不動就是三四百萬、上千萬人民幣每人每年。時(shí)間回到2003年，美國第一次設(shè)立了老年人醫(yī)保的處方藥報(bào)銷，在那之前沒有全國全面性覆蓋。當(dāng)時(shí)國會有一個(gè)立法，修改了Social Security Act，其中有一條說美國政府不能跟藥廠談判藥價(jià)。這基于美國整個(gè)立國的哲學(xué)：政府和正常商業(yè)運(yùn)作有很強(qiáng)的區(qū)隔，政府不能干預(yù)商業(yè)運(yùn)作。作為政府要求藥廠降價(jià)，藥廠有時(shí)很難說不，因?yàn)槟芰Σ粚Φ?，所以?dāng)時(shí)法律保護(hù)商業(yè)運(yùn)作。而修改法律很難，所以我們有時(shí)開玩笑說，一個(gè)美國總統(tǒng)，別看他整天發(fā)Twitter或發(fā)帖，但他實(shí)際的權(quán)利可能只相當(dāng)于一個(gè)司局級或處級干部。在這件事上，沒有國會授權(quán)，他很難甚至不能強(qiáng)制要求藥廠降價(jià)。

泓君：對。我們提到，為什么當(dāng)天藥企股價(jià)沒有下降，還有一點(diǎn)點(diǎn)小漲？我注意到特朗普發(fā)布這個(gè)行政命令的幾小時(shí)前，眾議院的共和黨提出了一項(xiàng)醫(yī)療改革方案，要在十年內(nèi)削減大概7000億美元的醫(yī)療補(bǔ)助。國會當(dāng)時(shí)在這個(gè)方案里也拒絕了“直接限制藥品價(jià)格”的條款。所以雖然總統(tǒng)說要降藥價(jià)，但國會并沒有把降藥價(jià)放進(jìn)改革方案里。

郭霆：是的，從國會角度，表面上兩黨在降藥價(jià)上有很強(qiáng)的共識。實(shí)際上，如果要政府強(qiáng)制和藥廠直接談判，阻力還是相當(dāng)大的。

圖源：Pexels

泓君：為什么政府與國會不能跟藥廠談判藥價(jià)？是有傳統(tǒng)在里面，還是怎么回事？

郭霆：我只能給出個(gè)人的觀察，不一定全面。它涉及哲學(xué)層面、現(xiàn)實(shí)利益博弈，以及實(shí)際產(chǎn)業(yè)政策方面的長遠(yuǎn)考慮。

第一點(diǎn)，哲學(xué)層面，美國政府歷來強(qiáng)調(diào)保護(hù)商業(yè)獨(dú)立運(yùn)作，政府和法律框架對私有產(chǎn)權(quán)有非常強(qiáng)力的保障。如果政府直接去談藥價(jià)，等于是一種變相征用。變相征用有非常嚴(yán)格的法律限制，除非在國家緊急情況下才行。平時(shí)政府不能直接跟私營企業(yè)強(qiáng)制征用他們的利益。

泓君：變相征用藥廠的利益，就是說如果談判藥價(jià)了，那我的研發(fā)成本這么高，你其實(shí)是讓我利益受損了，大概是這個(gè)意思。

郭霆：是的，比如我一個(gè)藥賣一萬，你說你一定得六千賣給我，那這個(gè)損失等于就是政府強(qiáng)制在征用這塊利益，這是哲學(xué)層面。

第二點(diǎn)，現(xiàn)實(shí)利益博弈層面，美國的藥企長期以來一直是國會和政府許多政治家強(qiáng)有力的政治捐獻(xiàn)者。他們在美國政界有很強(qiáng)的影響力，很多國會議員和政府官員已經(jīng)深入接受了藥企的教育宣傳：不能動藥價(jià)，否則可能打擊這個(gè)行業(yè)，損害美國作為全球醫(yī)療創(chuàng)新高地的地位。

第三點(diǎn)，產(chǎn)業(yè)政策考慮，藥企這么說有道理。美國醫(yī)藥行業(yè)可以說是全球一枝獨(dú)秀，二戰(zhàn)后，特別是過去20年，幾乎已遠(yuǎn)遠(yuǎn)甩開歐洲。從研發(fā)看，幾乎所有的大藥都是美國藥企或在美國的藥企做出來的。美國有很蓬勃的生命科學(xué)產(chǎn)業(yè)，大型藥企全球收入的比例普遍在35%-80%之間——而美國人口可能只占世界的不到5%。所以這個(gè)行業(yè)是一枝獨(dú)秀的，它支撐幾十萬人的就業(yè)，支撐背后一個(gè)“生產(chǎn)-實(shí)驗(yàn)-臨床-銷售”的龐大產(chǎn)業(yè)體系。它把這些藥做出來后向全世界其他國家銷售，邊際成本很低——就是純賺錢。同時(shí)大家也有共識，生物醫(yī)藥行業(yè)是非常重要的關(guān)鍵行業(yè)，有一定國家安全的考慮。所以總體而言，第三點(diǎn)，從現(xiàn)實(shí)利益看，美國也有比較強(qiáng)的動力，要保護(hù)自己醫(yī)藥行業(yè)在全世界的領(lǐng)先地位。

02

藥價(jià)形成機(jī)制

掛牌價(jià)、進(jìn)價(jià)與渠道博弈

泓君：接下來我們聊聊藥品價(jià)格是如何制定的？特朗普簽署行政命令時(shí)指出，美國處方藥價(jià)格遠(yuǎn)高于其他國家。同一種藥品，同一家制藥公司在同一實(shí)驗(yàn)室或工廠生產(chǎn)，美國的售價(jià)是其他國家的5-10倍。而且對比的并非發(fā)展中國家，而是例如歐洲市場這類同樣發(fā)達(dá)國家的5-10倍，為什么？這個(gè)價(jià)格是如何形成的？

郭霆：我們舉一個(gè)上期討論過的例子，減肥藥。如果你是一家大型藥企，比如禮來，你研發(fā)出了新一代療效最佳的減肥藥，并獲得了FDA批準(zhǔn)。你辦完慶功宴第一件事情是什么呢？是做定價(jià)。

實(shí)際上，藥品獲批前就已開展大量定價(jià)工作。首先，你要考慮不同渠道。美國與中國類似，存在政府渠道（政府醫(yī)保）和商業(yè)渠道（商業(yè)保險(xiǎn)）。同時(shí)存在既沒有政府醫(yī)保，也沒有商業(yè)保險(xiǎn)、需要自費(fèi)的人群。這三個(gè)渠道的定價(jià)不完全相同，但有關(guān)聯(lián)。

政府醫(yī)保渠道又有兩個(gè)主要部分：美國醫(yī)保計(jì)劃（Medicare）的B部分和D部分。一個(gè)渠道是在醫(yī)院或者小診所當(dāng)場使用的藥，簡單說就是醫(yī)生打到你身體里的，這個(gè)算B部分；如果開藥帶回家自己吃，一次開30天，開60天，給你一個(gè)罐子或者寄到家里，這個(gè)就算政府醫(yī)保的D部分。減肥藥絕大多數(shù)情況是D部分，在家里自己打的。

圖源：美國政府官網(wǎng)

注：

美國Medicare：由聯(lián)邦政府運(yùn)營，為65歲及以上的人及患有某些殘疾和疾病的年輕人提供健康保險(xiǎn)福利。分為A（住院保險(xiǎn)，inpatient hospital insurance）B（門診醫(yī)療保險(xiǎn)，outpatient medical insurance）C（由私營部門健康保險(xiǎn)公司提供，Medicare Advantage）D（處方藥計(jì)劃，Prescription Drug Plan）四個(gè)部分。

藥企獲批后，首先看歷史上類似的藥定在什么價(jià)格。之前只要批完，大概就定一個(gè)掛牌價(jià)，比如一個(gè)月1000美元出頭。那它會想，我這個(gè)藥做出來，效果比以前的藥是好還是不好？如果我一個(gè)藥做出來比以前的效果好一大截，那我是不是有更強(qiáng)的定價(jià)權(quán)？或者安全性明顯更好，那可以定得稍微高一些，但也不能太離譜。如果這個(gè)藥做出來和以前的差不多，但又比較晚上市，那是不是定得稍微低一點(diǎn)點(diǎn)，但也不能低太多，否則我就沒錢掙，或者陷入惡性價(jià)格戰(zhàn)。當(dāng)然還有一種情況是做出來比以前的藥實(shí)在差太多，那一般藥企可能就不做商業(yè)化，不賣了，因?yàn)閷?shí)在很難競爭，沒有患者或醫(yī)生愿意開這種藥。那藥企一看，比如替爾泊肽（Tirzepatide），它的數(shù)據(jù)比司美格魯肽（Semaglutide）好像各個(gè)維度都好一點(diǎn)點(diǎn)，那它其實(shí)是可以定高一點(diǎn)點(diǎn)。

泓君：這意味著以后只要有新的更好的藥出來，大家對標(biāo)第一款產(chǎn)品的價(jià)格就會一直往高了定，藥價(jià)就下不來？

郭霆：這里又涉及一個(gè)非常重要的概念。我們剛才說藥廠定的價(jià)是掛牌價(jià)，中國叫掛網(wǎng)價(jià)格，這個(gè)價(jià)格其實(shí)有很大水分。實(shí)際上，患者或醫(yī)療保險(xiǎn)支付的價(jià)格往往不是掛牌價(jià)，他們支付的是有折扣率的凈價(jià)。

中國醫(yī)保藥品銷售價(jià)比價(jià)系統(tǒng)（以北京為例）

圖源：國家醫(yī)保服務(wù)平臺

具體到GLP-1，它的毛價(jià)和凈價(jià)差距可以到一半。定價(jià)是1000塊，實(shí)際支付可能就是500塊，而且這個(gè)價(jià)格隨著競爭加劇還會逐年往下走。所以實(shí)際支付的凈價(jià)，絕大多數(shù)產(chǎn)品、在絕大多數(shù)渠道都是不公開的。我們可以通過行業(yè)研究途徑去大致判斷，但都是保密的。

泓君：對，是水下進(jìn)行的。比如一個(gè)公司報(bào)今年收入1億美元，它報(bào)的其實(shí)是凈價(jià)。我們只知道掛牌價(jià)，所以我們要推算它實(shí)際銷量和患者使用量，就不是非常透明。

泓君：所以，這對大家算財(cái)報(bào)、對華爾街投資人算營收也不是特別友好，因?yàn)樗际撬逻M(jìn)行的。

郭霆：對，是水下進(jìn)行的。比如一個(gè)公司報(bào)今年收入1億美元，它報(bào)的其實(shí)是凈價(jià)。我們只知道掛牌價(jià)，所以我們要推算它實(shí)際銷量和患者使用量，就不是非常透明。

泓君：好的，了解。我們剛剛提到的是政府渠道的醫(yī)保，那還有商業(yè)渠道和自費(fèi)，它們怎么定價(jià)？

郭霆：商業(yè)渠道和自費(fèi)也很類似。藥廠定的官網(wǎng)價(jià)格（掛牌價(jià)）是統(tǒng)一的，但實(shí)際給不同渠道的折扣千差萬別，這就是一個(gè)商業(yè)博弈。假設(shè)我是市場唯一的減肥藥——在禮來上市之前，諾和諾德就是這個(gè)情況——它有很強(qiáng)的議價(jià)權(quán)。需求這么大，商業(yè)渠道要求折扣時(shí)，它就可以說不給或少給。那這些大型藥企通常有一個(gè)龐大的產(chǎn)品包，他們跟保險(xiǎn)公司談判，是以整個(gè)產(chǎn)品包來談的，美國叫bundle pricing。所以它可以說，我這個(gè)產(chǎn)品這么好，我可能別的產(chǎn)品給你一些折扣，但新產(chǎn)品不想給折扣，或者反過來。它會有通盤的考慮。但如果有競爭產(chǎn)品上來，它只能向現(xiàn)實(shí)低頭，可能就得給更多的折扣。

為什么說政府渠道和商業(yè)渠道又不一樣？而且政府醫(yī)保的B部分和D部分也不同？這個(gè)有點(diǎn)復(fù)雜。在政府渠道，涉及美國政府的哲學(xué)：不能直接向私營企業(yè)索要利益，我不能強(qiáng)迫你降價(jià)。如果政府直接做醫(yī)保去談判就不行，但政府可以把醫(yī)保外包給醫(yī)療保險(xiǎn)公司。比如某個(gè)州的Medicare，它的處方藥的服務(wù)外包給某大型保險(xiǎn)公司，這家公司就可以去和藥企談價(jià)，間接幫政府省錢。所以，在D部分（帶回家的處方藥），相當(dāng)一部分政府醫(yī)保是外包的，整個(gè)定價(jià)博弈就和商業(yè)渠道很像，本質(zhì)是商業(yè)醫(yī)保和藥企的博弈；但在B部分（醫(yī)生直接注射的藥），基本很少或沒有外包。這些藥品的價(jià)格就保護(hù)得比較好，沒有很大折扣或返點(diǎn)。

泓君：了解。所以政府醫(yī)保的B部分，政府要花的錢其實(shí)比政府醫(yī)保的D部分和商業(yè)保險(xiǎn)貴得多。也就是說，同一個(gè)藥，如果走商業(yè)保險(xiǎn)渠道，藥品公司可能會少賺一點(diǎn)錢；但走政府B部分渠道，它們掙得還是比較多的。

郭霆：藥價(jià)的形成，說到底還是博弈和供需關(guān)系。

如果我是一個(gè)藥企，我做的一個(gè)是必須由醫(yī)生注射的藥——比如很多腫瘤藥是靜脈注射，像大家耳熟能詳?shù)哪[瘤藥王PD-1，例如K藥（Keytruda）、O藥（Opdivo），它們都是靜脈注射——患者不能在家里自己打，必須要在醫(yī)生、護(hù)士的監(jiān)督下，觀察不良反應(yīng)。定這種藥時(shí)，我知道不需要給折扣，但也肯定要考慮競爭格局和藥效。

但如果我做的是患者在家自己吃的藥，而且?guī)缀鯖]有競爭，那我為什么不能把藥價(jià)定高呢？一個(gè)比較顯著的例子就是一些罕見病用藥。2023年，美國藥企拜耳（Bayer）收購了一家叫Reata的小藥企，它生產(chǎn)一種口服藥，治療一種先天性肌肉萎縮的遺傳病。整個(gè)美國只有幾千人有這個(gè)病，而且預(yù)后非常差。所以他們的用藥需求非常強(qiáng)烈——如果這些患者不治療，可能在三四十歲就過早死亡，所以患者家庭會非常焦慮。保險(xiǎn)公司如果不報(bào)銷這種藥，就要背負(fù)巨大道德風(fēng)險(xiǎn)，而且只有獨(dú)一家藥可用。作為藥企，雖然它需要和保險(xiǎn)公司談?wù)劭郏鹗级▋r(jià)就可以定到40萬、50萬美元——一個(gè)非常高的價(jià)格。

泓君：對，我看還有一個(gè)諾華基因療法，它的藥是212萬美元一針。它是治療嬰兒脊髓性肌萎縮癥（SMA）的藥，一針救命。它就把這個(gè)藥定成全世界最貴的藥物。但爭議就是說：價(jià)格貴，但命值多少錢？

郭霆：對，你說的是Zolgensma，當(dāng)時(shí)爭議非常大，但實(shí)際上這個(gè)藥賣得相當(dāng)不錯(cuò)，因?yàn)樗_實(shí)救命。這就涉及藥企和投資人的看法。據(jù)業(yè)界統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)在做一個(gè)藥的平均研發(fā)投入是10億美元——當(dāng)然這折算了失敗部分，比如嘗試做10個(gè)藥，9個(gè)失敗1個(gè)成功，每個(gè)從頭做到尾要花1-3億美元，而有些做到一半就折戟了——成本非常驚人。如果對應(yīng)的終端市場太小，像剛才說的SMA的藥，整個(gè)美國可接受治療的患者可能也就1萬來人，定1萬美元一個(gè)人，成本收益完全算不過來，根本不會有人做這個(gè)藥。

圖源：諾華

泓君：對，所以這聽起來很難解決。這種藥醫(yī)保公司會包嗎？

郭霆：醫(yī)保公司會包，而且非常樂意包。因?yàn)閺尼t(yī)保公司的盤子看，它覆蓋幾千萬人，每年的盤子非常大。在這個(gè)盤子里，這個(gè)藥一年可能只占它小幾億美元，是非常小的零頭。同時(shí)它可以宣稱我這個(gè)醫(yī)保覆蓋兩三百萬美元的基因療法——這對它是非常算得過來的賬。它比較頭疼的反而是像GLP-1這種減肥藥，一上來量特別大，恨不得1/3的人都想找各種理由鉆空子，跟醫(yī)生說晚上睡不好、脂肪肝，讓醫(yī)生開藥。這是醫(yī)保公司非常頭疼的。

泓君：所以對于罕見病或癌癥腫瘤，醫(yī)保公司非常樂意包這種藥。反而肥胖、糖尿病這種大眾疾病最讓他們頭疼。

郭霆：對，關(guān)鍵在于患者基數(shù)差異巨大。1萬人與1億人相差一萬倍。即使藥價(jià)相差十倍，總費(fèi)用的潛在差異也可能達(dá)到十萬倍量級。

泓君：我們之前談藥品如何定價(jià)，你用的是禮來的替爾泊肽作為例子。我覺得替爾泊肽有趣的點(diǎn)在于它是GLP-1之后的第二代減肥藥，有一個(gè)參照的歷史價(jià)格：GLP-1定價(jià)1000美元一個(gè)月，在它的基礎(chǔ)上浮動調(diào)整。那像GLP-1這種第一代減肥藥，1000美元一個(gè)月的價(jià)格是怎么定出來的？

郭霆：我先講講第一代減肥藥，然后可以講講吉利德丙肝藥的例子，那是個(gè)突破性、很有意思的例子。

先說第一代減肥藥，它也有很強(qiáng)的參照，就是以前的利拉魯肽（Liraglutide）。利拉魯肽在市面上已使用十幾年用于治療糖尿病，它本身有一個(gè)定價(jià)，在大幾百美元。當(dāng)時(shí)諾和諾德的司美格魯在糖尿病適應(yīng)癥獲批后，已有一個(gè)針對糖尿病治療的價(jià)格，它已是市面上最好的糖尿病藥。之后它獲批減肥適應(yīng)癥，就把減肥適應(yīng)癥的藥價(jià)定得比糖尿病更高。它說，我的劑量更高，用的原材料更多，沒理由比糖尿病低，對吧？治療糖尿病時(shí)一管里如果是2毫克，減肥用2.4毫克，沒理由2.4毫克賣得比2毫克便宜。大家想想有道理，也就認(rèn)了。

圖源：視覺中國

泓君：從你的角度，它給出的定價(jià)理由合理嗎？還是說因?yàn)闇p肥藥市場需求更大，供應(yīng)鏈更完善，從成本看，雖然劑量加大，但市場份額擴(kuò)大成本在降低？我不知道你認(rèn)不認(rèn)同這套定價(jià)哲學(xué)。

郭霆：我非常認(rèn)同。它的合理性建立在我們剛才說的多方博弈，平衡短期利益和長期利益，平衡產(chǎn)業(yè)利益、具體患者、社會利益的基礎(chǔ)上。這有點(diǎn)超出純自下而上的微觀定價(jià)范疇了。沒有一個(gè)患者不想藥價(jià)便宜，但從長期利益角度，如果沒有設(shè)計(jì)好經(jīng)濟(jì)利益機(jī)制，就不會誕生新藥。對于絕大多數(shù)個(gè)體，這個(gè)痛短期感受不到，需要一個(gè)有頂層設(shè)計(jì)的整體全局觀念去保護(hù)。這就是為什么創(chuàng)新藥整套體系幾乎只在美國生根發(fā)芽，和它保護(hù)藥價(jià)是分不開的。

圖源：海通證券研究所

郭霆：如果我們今天就像特朗普的帖子說的，把所有藥價(jià)都降低，患者肯定開心，絕大多數(shù)人都支持。但藥企利益就受很大損失，未來新藥可能出不來。在關(guān)鍵需要藥企時(shí)，比如疾病大流行，沒有這樣一個(gè)產(chǎn)業(yè)去迅速做出新藥也不行。所以它是各方利益平衡的結(jié)果。

從產(chǎn)業(yè)利益和社會利益角度，比如歐洲很多國家認(rèn)為我就不要醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，我要的是政府買單，讓絕大多數(shù)人用上藥。從患者體驗(yàn)上說，未必不好，但犧牲了一個(gè)產(chǎn)業(yè)。美國幾十年經(jīng)過層層發(fā)展和多方利益復(fù)雜博弈，結(jié)果就是保護(hù)了這套體制，有了這個(gè)產(chǎn)業(yè)。在中國情況也類似，各方博弈也有，有一套獨(dú)特機(jī)制保護(hù)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，同時(shí)照顧患者利益。

03

傳全球藥價(jià)對比歐洲低價(jià)、中國砍價(jià)與美國困境

泓君：我們正好提到歐洲和中國，接下來可以逐個(gè)國家分析為什么同一款藥（比GLP-1）在歐洲和中國的價(jià)格遠(yuǎn)低于美國。我們先說歐洲。

郭霆：如果我們分析歐洲藥價(jià)，和美國藥價(jià)比如何？或者更有針對性地看，OECD國家

（經(jīng)合組織成員國，基本由發(fā)達(dá)國家組成）

泓君：有多便宜？對比一下給大家直觀感受。我們提到美國是1000美元一個(gè)月，歐洲可能以五折價(jià)格拿到，即500美元一個(gè)月。

郭霆：對，我們看到比如在丹麥，諾和諾德的“祖國”，它給丹麥國家醫(yī)保很便宜的價(jià)格，大概50-100歐元。在英國、德國都非常便宜，可能也就50-100歐元，或者100歐元左右的價(jià)格。

泓君：還真是5-10倍。

郭霆：如果用美國現(xiàn)在的進(jìn)價(jià)，趨勢已在往500美元以下走，所以現(xiàn)在還是5-10倍差距。如果看一些腫瘤藥，歐美價(jià)差就比較小了。

圖源：央視新聞網(wǎng)

泓君：罕見病的藥還是貴很多。

郭霆：是的。再看像剛才提到的Zolgensma

（諾華的SMA基因治療藥物）

第一點(diǎn)，不同品類的藥價(jià)千差萬別，涉及很多歐洲國家政府的哲學(xué)問題。如果讓你管理國家醫(yī)保體系，以前的利拉魯肽已能治糖尿病還不錯(cuò)，雖然臨床數(shù)據(jù)比司美格魯肽和替爾泊肽差些，但也不錯(cuò)，是75分和90分的差距；而現(xiàn)在有一個(gè)新品種，以前就定這么低，現(xiàn)在要翻5倍，主要區(qū)別是讓人瘦下來，你愿不愿意花這個(gè)錢？資源有限，從頂層設(shè)計(jì)角度，很多國家可能不愿意支付。但如果是腫瘤患者生命垂危，救命沒任何爭議，不敢說不惜一切代價(jià)，但價(jià)格貴些是沒爭議的。所以看到像Zolgensma、腫瘤藥等很多其他品類藥，對于重癥急癥，歐洲政府其實(shí)非常愿意支付。不同藥價(jià)差別非常大。

第二點(diǎn)，全球藥價(jià)實(shí)際非常不透明。我們很多品種，絕大多數(shù)歐洲國家價(jià)格不知道，而藥廠也不想別人知道。

泓君：因?yàn)槎▋r(jià)太低？

郭霆：因?yàn)椴煌拦芸亍?/p>

泓君：理解，就是如果都透明了，那為什么你這個(gè)渠道拿的價(jià)格低，而我拿到的價(jià)格這么高？

郭霆：對，中國政府是世界主要國家里第一個(gè)比較認(rèn)真、大范圍做全球參比價(jià)格的（有些具體國家也做但范圍?。?。當(dāng)時(shí)中國醫(yī)保派了很多官員去各國采集價(jià)格，采集很多數(shù)據(jù)跟藥廠說：我們實(shí)際了解到是這個(gè)價(jià)格。所以談判非常有說服力。說回歐洲藥價(jià)，第一是不同品類千差萬別，第二是很不透明。但歐洲整體藥價(jià)沒比美國便宜那么多，整體大概便宜30%左右。跨品類跨藥廠整體是這種感覺。

圖源：央視新聞

郭霆：中國藥價(jià)也是一個(gè)不停發(fā)展的體系，是支付方和企業(yè)，短期和長期利益各種平衡博弈的結(jié)果。舉個(gè)顯著例子，我們說的這些都是創(chuàng)新藥、專利藥。藥物有專利保護(hù)，從申請專利開始算（不是從獲批開始），絕大多數(shù)從獲批到丟失專利也就七到九年，長的可能十二三年。如果沒有專利保護(hù)，我做出一個(gè)藥，其他四五個(gè)人全抄，就沒人做藥了。專利保護(hù)一過之后，誰都可以抄了，價(jià)格按道理會急劇下降。

我們知道美國仿制藥制度，這整套體系比較新，建立于1980年代。有這種制度后，仿制藥一上市，藥品價(jià)格一般秒跌百分之大幾十。但以前在中國，一個(gè)仿制藥過了專利，價(jià)格可以維持很好，同時(shí)它還漲價(jià)，沒有生命周期。這是中國整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)獨(dú)特的小氣候，有個(gè)特殊制度叫“一品雙規(guī)”

（同一種藥品在醫(yī)院藥品采購中，只能有兩個(gè)規(guī)格存在而不能無限競爭）

但這種情況也被打破了。被什么打破？就是我們聽說過的“帶量采購”

（藥品集中采購過程中開展招投標(biāo)或談判議價(jià)時(shí)，明確采購數(shù)量，讓企業(yè)針對具體的藥品數(shù)量報(bào)價(jià)）

泓君：對。它是有商業(yè)邏輯的公平談判。因?yàn)榉轮扑幤蟾偁幾匀患ち?，競爭時(shí)支付方只有一個(gè)，帶這么多量跟你談，這么多人在競爭價(jià)格，價(jià)格可以跌得很快。實(shí)際上，過去中國的很多仿制藥價(jià)格遠(yuǎn)高于美國，帶量采購后，仿制藥價(jià)格有較大下跌。當(dāng)然任何制度執(zhí)行中肯定有很多細(xì)節(jié)要考慮。如果競爭過于激烈，一些小廠商純?yōu)槟昧坎蛔⒁赓|(zhì)量，會引起質(zhì)量問題。就好比前陣子，社會有議論說“麻藥不麻”。

圖源：國家醫(yī)療保障局

郭霆：那中國創(chuàng)新藥在歷史上是怎么回事？回到15年前，中國基本沒有本土創(chuàng)新藥，可能只有極個(gè)別品種，而且它們的創(chuàng)新程度也有爭議。外資藥企帶新品種上來，中國定價(jià)非常高，當(dāng)時(shí)中國藥價(jià)經(jīng)常比美國還高。當(dāng)時(shí)絕大多數(shù)情況下，這些品種沒被醫(yī)保覆蓋，患者得自己掏。很多患者買不起藥，結(jié)局就是大家都看過的電影《我不是藥神》，得去印度買盜版、沒經(jīng)過嚴(yán)格質(zhì)量管控和一致性評價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)較大的不合規(guī)仿制藥。

中國也是在七八年前，才第一次開始做談判。它逐步從十幾個(gè)品種開始試點(diǎn)，由醫(yī)保局針對創(chuàng)新藥價(jià)格談判，就是電視上看到的“靈魂砍價(jià)”。電視爆出的畫面比較有戲劇性，但談判雙方從醫(yī)保局到藥企都做了大量工作，有大量數(shù)據(jù)支撐。經(jīng)過談判，外資藥企在中國的新藥定價(jià)也趨近相對更合理的水平。你想，十幾年前中國人均收入和發(fā)達(dá)國家差距非常大，但很多新藥定價(jià)反而直接用匯率計(jì)算，價(jià)格差別并沒有特別大。當(dāng)然各品種很不一樣，肯定有很多品種在中國定價(jià)更低，也有些品種在中國的定價(jià)明顯高過人均收入可支付的水平，造成新藥惠及人群較少。現(xiàn)在經(jīng)過十幾年博弈，加上中國本土產(chǎn)業(yè)提供競爭，對于首發(fā)企業(yè)（不論外資還是本土企業(yè)）來說，它們一想到兩三年后就會有競爭，首發(fā)定價(jià)肯定不會特別高。

經(jīng)過產(chǎn)業(yè)本身發(fā)展，現(xiàn)在一款腫瘤藥在中國新上市的價(jià)格，一般在15萬-20萬人民幣每人每年的水平，相對更合理，同時(shí)又有醫(yī)保支付，實(shí)際能用得起的患者就增加了很多。

泓君：總結(jié)一下：按品類來說，中國現(xiàn)在有的原研藥定價(jià)跟美國差不多，有的仿制藥通過大規(guī)模談判，已經(jīng)把價(jià)格大幅降下來了。

圖源：央視新聞

郭霆：是的。實(shí)際上我感覺，過去幾年好像美國在各方面都在學(xué)習(xí)中國這套系統(tǒng)。中國醫(yī)保談判運(yùn)行幾年后，新藥上市，藥企可以有選擇，比如可以去談也可以不去談。如果談進(jìn)了，就有醫(yī)保支付，患者負(fù)擔(dān)小很多，同時(shí)量可能增長很多。

美國從2003年開始，法律規(guī)定政府不能跟藥企談判價(jià)格，但這事在2023年被打破了。拜登政府的IRA法案（通脹削減法案）引入了一個(gè)藥品談判機(jī)制，要求美國醫(yī)保局每年選擇10-20種藥品談判，但它不是選擇新藥，而是在市場上賣了9-13年的藥，邏輯是“你一個(gè)藥賣了這么久，錢是不是賺夠了？沒道理繼續(xù)永遠(yuǎn)收這么高的價(jià)格”。整個(gè)醫(yī)保談判的思路和操作，和中國及其他做藥價(jià)談判的歐洲國家比較像。

圖源：美聯(lián)社

泓君：我認(rèn)為這是合理的。就像你剛才提到的，藥企研發(fā)一款藥物，平均成本可能達(dá)10億美元。要讓藥企持續(xù)有動力收回這些成本，一開始大眾確實(shí)需要支付較高的藥價(jià)，以此維護(hù)藥企的創(chuàng)新動力。然而，當(dāng)藥品已經(jīng)銷售多年，藥企獲得暴利時(shí)，降低藥價(jià)對大眾而言更為有利，這實(shí)際上是一種平衡與博弈。

郭霆：道理上確實(shí)如此，但實(shí)際背后的數(shù)字極為復(fù)雜。從純經(jīng)濟(jì)學(xué)角度講，風(fēng)險(xiǎn)越高，就需要越高的回報(bào)。研發(fā)新藥風(fēng)險(xiǎn)巨大，投資一些公司可能就打水漂了，但也有公司研發(fā)成功，所以需要高回報(bào)來補(bǔ)償這種風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)家對過去幾十年的統(tǒng)計(jì)研究，醫(yī)藥行業(yè)平均回報(bào)率并不是非常高——這里計(jì)算的不是股價(jià)回報(bào)，而是藥企自身的投資回報(bào)率，算出藥企的投資回報(bào)率僅比20%多一點(diǎn)。這表明經(jīng)過多年各方博弈，醫(yī)藥行業(yè)回報(bào)處于相對合理的水平，它并不是一個(gè)暴利行業(yè)。當(dāng)然，單個(gè)成功的藥品品種，經(jīng)過十年研發(fā)及七八年上市銷售，把市場打開，把患者、醫(yī)生教育之后，單年利潤率確實(shí)很高。但從全行業(yè)、全周期來看，回報(bào)率仍相對合理。

所以，從行業(yè)角度，藥企覺得僅讓小分子藥銷售9年、大分子藥銷售13年，就直接進(jìn)行價(jià)格談判，而且談判降價(jià)幅度很大，就不太合理。從凈現(xiàn)值（NPV）角度計(jì)算回報(bào)，藥品最賺錢的就是最后幾年。

泓君：因?yàn)槭袌鲎鲩_了，量開始走高了。

郭霆：對，因?yàn)樗幤笳麄€(gè)收入曲線是爬坡的。一旦最后幾年價(jià)格被砍，整個(gè)投資回報(bào)曲線就變了，這會對投資決策產(chǎn)生難以估量的影響。

其中，法律規(guī)定小分子藥上市9年后就可以入選談判，大分子藥需13年，藥企認(rèn)為這一點(diǎn)很不合理，行業(yè)協(xié)會也在爭取向國會取消這一規(guī)定。這也是特朗普行政命令及后續(xù)跟進(jìn)的衛(wèi)生部細(xì)則中提及要解決的問題之一。

圖源：Pexel

泓君：他們傾向于讓小分子藥也按13年期限嗎？

郭霆：你問了一個(gè)關(guān)鍵問題。藥企肯定希望兩邊都變成13年。但看政府發(fā)出的文，只說要把兩邊變得一樣，具體最后是都變13年還是9年也不知道。我個(gè)人相信，大概率會兩個(gè)都變成13年，或接近13年。

泓君：其實(shí)這對藥企是利好的，拜登看來在政策上又給了它們一些寬松的空間。

郭霆：醫(yī)藥行業(yè)它有很多復(fù)雜的邏輯，而且研發(fā)決策遠(yuǎn)在藥品獲批上市前很多年就做了?，F(xiàn)在一個(gè)政策會影響到許多臨床開發(fā)計(jì)劃。比如癌癥藥，一個(gè)小分子藥在開發(fā)時(shí)一般怎么做？

比如，一個(gè)患者剛診斷出肺癌，CT一掃肺部陰影，做個(gè)活檢，是IIIB期或者IV期轉(zhuǎn)移性肺癌，這是一線癌癥。如果患者已經(jīng)歷好幾線治療，用了化療藥，就已經(jīng)是生命垂危的末線患者。肺癌一線治療或末線治療，在藥物監(jiān)管里算不同適應(yīng)癥，藥企在做臨床的時(shí)候它是都得做的。在計(jì)劃不同臨床時(shí)，以前肯定先撿容易的做，先從后線做起或先做小的，先把藥品弄上市，再慢慢做大。

泓君：后線做起是指什么？就是說解決肺癌末期問題，再去解決前期問題？因?yàn)槟┢谒幍男Ч黠@？

郭霆：末期藥效果不太明顯，但末期藥獲批門檻低。從FDA角度，這些患者沒其他治療選擇，只要有一點(diǎn)點(diǎn)療效就該批。但如果是去一線，得比現(xiàn)有治療手段明顯更優(yōu)才行。藥企角度，直接單挑一線成本劃不來，一線臨床往往大，一次砸那么多錢萬一做不出來。就先從后線做起，看看后線療效，可以的話批上去，有了收入，再投資做一線。

但現(xiàn)在按現(xiàn)有法規(guī)，小分子藥上市9年就要開始做醫(yī)保談判。這就會打亂很多腫瘤藥臨床開發(fā)計(jì)劃。因?yàn)橐粋€(gè)一線三期臨床從想做、做完到報(bào)批FDA上市，往往需要3-5年時(shí)間。如果先從后線做起，獲批上市再做一線，一線剛做出來沒三年就醫(yī)保談判了，整個(gè)投資就劃不來。所以一條很細(xì)的政策，會影響到非常多具體藥物開發(fā)的商業(yè)策略和臨床策略。

圖源：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

泓君：聽起來還是挺復(fù)雜的。一些細(xì)微政策調(diào)整的影響可能是在今年，但大家看見影響可能在5年甚至10年后，因?yàn)橹虚g有試錯(cuò)成本，不一定馬上能做出來。

你提到藥企利潤平均20%出頭。從整個(gè)行業(yè)看，這是挺高的利潤。比如拿風(fēng)險(xiǎn)投資或零售行業(yè)看，基本頭部拿行業(yè)80%利潤，尾部大量公司不賺錢。我覺得這個(gè)利潤回報(bào)不算低，畢竟所有行業(yè)都有二八定律。

郭霆：這可能是屁股決定腦袋。從投資人角度看，回報(bào)比較低。為什么？看回報(bào)率時(shí)有存活者偏差——選的是幾十年活下來的成功藥企。大量藥企沒做到這回報(bào)率甚至虧錢死掉了，不在樣本里。把這些都算進(jìn)來，全行業(yè)回報(bào)率肯定不到這個(gè)數(shù)。

投資人投的時(shí)候風(fēng)險(xiǎn)又大，你哪知道你投的是幸運(yùn)的？所以投資人角度還要再加一層，調(diào)整個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)波動性。全行業(yè)回報(bào)率如果不到20%，投資人肯定會更謹(jǐn)慎。過去幾十年美國藥企回報(bào)率相當(dāng)高。做得好的投資人或藥企，能創(chuàng)造巨大商業(yè)價(jià)值，同時(shí)給患者帶來巨大臨床價(jià)值。我們看到癌癥過去15年翻天覆地的變化。拿肺癌說——這是患者最多的癌癥，中國一年大概有80萬人得肺癌，現(xiàn)在平均一線肺癌患者活四年非常正常，而20年前應(yīng)該不到一年。

圖源：Pexels

我們剛才沒說丙肝藥的定價(jià)故事，它是針對首發(fā)來做定價(jià)。吉利德第一次做出治愈型丙肝藥。以前一個(gè)丙肝患者帶病毒不能徹底清零，在10-20年內(nèi)，相當(dāng)部分就會發(fā)展成肝硬化，可能要換肝做移植手術(shù)，而一些人發(fā)展成肝癌。一旦走到那步，對患者是災(zāi)難性的，醫(yī)療成本也非常高。這種情況下，藥廠定價(jià)可以用醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)做指標(biāo)。

雖然藥研發(fā)或生產(chǎn)成本是這樣，但我每治1萬人，可能給整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)省這么多價(jià)值。我不僅給醫(yī)保省錢，也給患者創(chuàng)造價(jià)值。常用邏輯叫Quality-Adjusted Life Year (QALY)，給生病的人多增加一年高質(zhì)量的生存。如果一個(gè)人殘疾了，而藥能讓他恢復(fù)功能，比如本來不能走，現(xiàn)在能走了，那么有一套具體的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，每增加一年功能可折算成0.5年高質(zhì)量生存。很多歐洲國家有套標(biāo)準(zhǔn)跟國家GDP掛鉤，每增加一年高質(zhì)量生存相當(dāng)于3-4萬美元。所以可以這么定價(jià)。

當(dāng)時(shí)吉利德的例子是經(jīng)過公司復(fù)雜計(jì)算，認(rèn)為這款藥治的人多了，可以減少很多肝癌、肝移植，所以藥可以定很高的價(jià)格。它一上來定在吃12周需要8萬美元左右，結(jié)果幾乎100%能治愈。當(dāng)時(shí)這個(gè)價(jià)格一出來以后，很多人不接受，吉利德也承受了很大壓力，包括國會議員挑刺做聽證，說它追求利益而完全不顧患者死活。但從它的角度，如果它沒做出這種藥，這些人的后果不堪設(shè)想，可能需要換肝、得肝癌，整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)要承受巨大的損失，所以這款藥值這個(gè)價(jià)格。

圖源：the conversation

泓君：我記得吉利德2013年、2014年分別上線一款丙肝類藥物。2014年吉利德整體銷售額超過了100億美元，還有人說它是“藥品界印鈔機(jī)”。這事當(dāng)時(shí)在美國鬧得挺大的，很多人抗議游行，后來美國參議院也發(fā)起調(diào)查。后面它怎么樣了？

郭霆：后面這藥很特殊，和GLP-1有點(diǎn)像。

首先，起初不存在競爭，后來價(jià)格下降的主要原因是有競爭了。后面艾伯維（AbbVie）出了競爭藥，價(jià)格自然就下來了。艾伯維藥晚兩年上市，直接跟醫(yī)保說要談價(jià)格，它也被逼得只能談價(jià)格。

其次，治愈性強(qiáng)且患者存量非常大，所以一上來對醫(yī)保沖擊很大。但這種沖擊就是一個(gè)波峰，涉及短期利益和長期利益。對于美國絕大多數(shù)私營醫(yī)保公司，大家是每年看財(cái)報(bào)。雖然知道10年、20年后能省錢，但現(xiàn)在多花的，是現(xiàn)在的錢，所以阻力非常大。吉利德一下賺了這么多錢，但藥品上市幾年內(nèi)，它在全球主要國家就把丙肝病根治了。

泓君：我看它最后還是降價(jià)了，但降價(jià)是因?yàn)楦偁帉κ稚暇€同類藥物。另外看它后面價(jià)格，同樣藥物在埃及、印度等發(fā)展中國家，每個(gè)療程降到幾百美元了。

郭霆：是的，它在很多國家的定價(jià)就很低。

在中國，吉利德的索磷布韋維帕他韋（丙通沙）是在2020年進(jìn)行的醫(yī)保談判，當(dāng)時(shí)中國已經(jīng)有一個(gè)競爭對手的品種，但是大家普遍認(rèn)為吉利德的藥更好一些。當(dāng)時(shí)大家議論紛紛說，它會定什么價(jià)？中國丙肝存量患者數(shù)很大。結(jié)果它直接上來給了很低的價(jià)格，在中國給了大幾千到小一萬，索磷布韋維帕他韋應(yīng)該在一萬左右——也就2000美元，只是美國價(jià)格的3%左右。所以藥企的全球區(qū)別定價(jià)行為，是長期以來行之有效、且對它來說理性的做法。

圖源：新華社

郭霆：這里涉及賣藥的邊際成本：我在美國能拿高價(jià)，在別國拿不到高價(jià)，放棄別國市場就沒錢掙，也治不了那的患者，那我干脆低價(jià)給。所以各國價(jià)格很不一樣。直到如果主要國家跳出來說要參比全球最低價(jià)，或某范圍內(nèi)國家最低價(jià)，就會對它全球定價(jià)策略有很深影響。比如當(dāng)時(shí)中國做醫(yī)保談判常拿韓國價(jià)格做例子。韓國在發(fā)達(dá)國家里藥品價(jià)格往往是洼地，非常低，這有它自身的歷史原因，而且它人口基數(shù)小。

泓君：人口基數(shù)小，藥價(jià)不是應(yīng)該更貴嗎？因?yàn)閷λ幤蠊緛碚f，銷量也少，你的議價(jià)權(quán)其實(shí)是更低的。

郭霆：比如英國、德國、加拿大都是“你不給這個(gè)價(jià)格，我就不報(bào)銷”。藥企理性的商業(yè)決策就是接受這個(gè)價(jià)格。直到中國醫(yī)保開始參照韓國價(jià)格，有些藥企的品種甚至從韓國撤出了。這次特朗普參照的OECD國家里有韓國，我們要觀察主要藥企對價(jià)格特別低的國家有什么策略：它甚至可能撤出。但從特朗普角度，他說美國價(jià)格太高，但別的國家價(jià)格太低——并不是一味要降美國藥價(jià)，而是常說其他國家沒有paid their fair share（付該付的部分）。

泓君：對，我看他講話里說要去調(diào)查“歐洲藥價(jià)為什么這么低”。感覺他還想推動歐洲提高自己藥品定價(jià)。這跟當(dāng)時(shí)關(guān)稅戰(zhàn)有點(diǎn)異曲同工，想加錢。但誰能配合？

郭霆：對，各國各有小氣候。這些轉(zhuǎn)變可能發(fā)生但不會這么快。因此確實(shí)有很多藥企，特別是歐洲藥企，在國內(nèi)急劇發(fā)聲。比如英國藥企、丹麥藥企就說，如果歐洲沒有進(jìn)一步增加對生命科技行業(yè)投入和重視，不僅研發(fā)端產(chǎn)業(yè)端會被美國和中國競爭吸引，終端市場也會受很大影響。博弈非常復(fù)雜。

因?yàn)閺尼t(yī)藥角度，作為國家政府，如果一個(gè)重要?jiǎng)?chuàng)新藥說“我不報(bào)銷”，政治上很難說過去。說到底就是比誰最狠。藥企說“你不給價(jià)格我就不賣”，就很難看。但藥企說“沒辦法，美國人要求我這么做，否則我就可能要關(guān)門”，歐洲政府怎么辦？說“我不管也不報(bào)銷”可能也很難。

泓君：最開始你說美國藥企一枝獨(dú)秀，能不能從歷史角度分析幾點(diǎn)核心原因？丹麥藥企諾和諾德也很厲害，包括mRNA疫苗是德國BioNTech。歐洲還是有好的制藥公司，對不對？

圖源：諾和諾德

郭霆：有，歐洲并沒有全軍覆沒。不過很多歐洲藥企研發(fā)總部在美國。你說的那兩家倒不在，但都全球布局。

04

高傭金、不透明的“中間商”

美國藥價(jià)博弈重點(diǎn)

郭霆：美國醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)系統(tǒng)特殊，源頭上和最末端支付上有特殊氣候，中間環(huán)節(jié)自然組成。中間環(huán)節(jié)是整個(gè)藥企和生物科技行業(yè)生態(tài)。末端是世界最大藥品市場——雖然只有3億人，但價(jià)格高，整個(gè)醫(yī)藥市場規(guī)模是中國的大概兩倍、日本的兩倍多。它占絕大多數(shù)藥企收入的一半左右。作為企業(yè)，在研發(fā)時(shí)，肯定先從自己市場做起。上游是整個(gè)學(xué)術(shù)體系，特別是生命科學(xué)領(lǐng)域大學(xué)系統(tǒng)，質(zhì)和量全球遙遙領(lǐng)先。美國國立衛(wèi)生院系統(tǒng)（NIH）一年撥款約400億美元給大學(xué)做生命科學(xué)研究，加上其他渠道資金，研發(fā)資金體量是非常驚人的。

泓君：所以是美國是類似于國立衛(wèi)生體系，在給大量高?？蒲谢鸾?jīng)費(fèi)？

郭霆：是的。

泓君：我們之前聊過特朗普削減高?？蒲谢鹩绕涫荖IH，看對整個(gè)高校影響。當(dāng)時(shí)很多人說這是在摧毀美國未來科研體系。

郭霆：不知道會不會摧毀，但肯定有影響。其實(shí)它整個(gè)資金的使用也不是非常有效。絕大多數(shù)產(chǎn)出集中在最優(yōu)秀的實(shí)驗(yàn)室和學(xué)校，但大量的錢給了中尾部的實(shí)驗(yàn)室和學(xué)校，資金配置有優(yōu)化空間。但他最近做的是挑最頭部的，要砍哈佛，這就沒話講。

來源：The Guardian

頭部高校獲得了多渠道資金支持：既有美國政府的直接資助，也包括企業(yè)投入、社會捐贈等。這些資金共同推動了生命科學(xué)研發(fā)的領(lǐng)先地位，讓頭部高校成為最上游基礎(chǔ)研究成果的核心產(chǎn)出地。比如生命科學(xué)領(lǐng)域諾貝爾獎(jiǎng)數(shù)量、頂尖雜志發(fā)文，過去幾十年美國的比例非常高，當(dāng)然中國追趕速度也很快。

另一方面，下游支付端有這么大市場，監(jiān)管端又有個(gè)寶貴法寶：FDA。它也是一個(gè)很獨(dú)特的存在。它有上千名MD（醫(yī)學(xué)博士），而美國培養(yǎng)MD非常貴，上四年本科再四年醫(yī)學(xué)博士才能去給患者看病，他們往往負(fù)債累累。但居然有1000個(gè)這樣的人在FDA打工，做藥物審評。藥物審評的很多細(xì)節(jié)都是FDA幾十年提出的，包括上次講減肥藥——減肥藥怎么獲批？需要達(dá)到什么樣的主要終點(diǎn)指標(biāo)、多大規(guī)模的臨床試驗(yàn)？達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)才算安全？背后大量監(jiān)管都是FDA把關(guān)。FDA對新藥上臨床其實(shí)很松，是默認(rèn)許可制：交給它60天內(nèi)，如果它不批復(fù)，就可以上人了。

但它背后又有一整套非常細(xì)致的要求：需要提交哪些臨床前動物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)？必須完成哪些具體的非臨床研究？交上去FDA都會審閱。所以說FDA監(jiān)管既嚴(yán)又松。幾十年來，美國新藥臨床研究數(shù)量和參與患者人數(shù)遙遙領(lǐng)先。整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)行相對較好。

FDA醫(yī)藥官員職責(zé)

圖源：FDA官網(wǎng)

泓君：說到這個(gè)，我正好想到我們之前聊到的話題：現(xiàn)在整個(gè)中國生物醫(yī)藥在崛起。這是非常大的話題，今天聊藥價(jià)很難講清楚，但有一點(diǎn)：中國現(xiàn)在的崛起跟它臨床很強(qiáng)有關(guān)系。

郭霆：對。中國有非常多寶貴資源，第一，最寶貴的就是患者。這么大的人口基數(shù)，什么疾病都有很多人。第二，中國整體臨床水平，特別是頂尖醫(yī)院水平非常高。第三，中國患者很多是比較“干凈”的——沒有經(jīng)過太多藥物治療，做臨床總體比較容易。在美國，醫(yī)保普及率高，同時(shí)整體患者比較有錢，創(chuàng)新藥一上來普及率就比較高。如果做肺癌一線臨床，很難找到?jīng)]經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)一線治療，就是用PD-1聯(lián)合化療的患者，因?yàn)閯e人都能用，反正醫(yī)保都報(bào)銷。在中國現(xiàn)在醫(yī)保報(bào)銷覆蓋好，但要挑出幾十個(gè)沒用過或不愿用標(biāo)準(zhǔn)治療的患者參與臨床，總體容易些。

泓君：我們剛剛談到吉利德的丙肝類藥物，它最后也是引發(fā)整個(gè)美國聯(lián)邦醫(yī)保談判的重要推動力。

郭霆：是的。那幾年有幾個(gè)標(biāo)志性事件引起了醫(yī)保藥價(jià)的眾多討論：

1.吉利德事件。吉利德的品種定高價(jià)后，受到了好幾輪國會的質(zhì)詢和調(diào)查。同時(shí)，一些州政府醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保實(shí)在沒有錢來面對這么劇烈一次性沖擊，于是設(shè)了很多限制：只有肝硬化、肝纖維化較嚴(yán)重的，甚至更嚴(yán)重的患者才能用藥。這種限制報(bào)銷范圍的行為讓很多患者不滿——他們知道攜帶丙肝病毒就像定時(shí)炸彈，如果不清除，過10年、20年，就有一定比例的需要肝移植或患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。所以很多訴訟告這些醫(yī)保和州政府。在法院看來，很多訴訟的案例中，確實(shí)沒道理不報(bào)銷，所以很多這些官司是患者勝。這加劇了藥價(jià)矛盾，成為了一個(gè)標(biāo)志性事件。

2.老藥提價(jià)事件。前對沖基金經(jīng)理Martin Shkreli發(fā)現(xiàn)市面上有些獨(dú)家但價(jià)格低、缺乏競爭的老品種，可能就賣50、100塊。他把品種收過來后急劇提價(jià)。比如有一個(gè)治艾滋病老藥，他提價(jià)了50倍。這在法律和商業(yè)上沒問題，但在道義上、社會上很難看。很多人覺得他掙的不是好錢。他又非常高調(diào)，大家批評他，他就上網(wǎng)絡(luò)、上電視懟回去，說“我就這么做，怎么著”。

圖源：美聯(lián)社

泓君：他怎么提高價(jià)格？自己建渠道賣嗎？

郭霆：他就直接提價(jià)。如果是獨(dú)家品種，政府醫(yī)保不能談價(jià)，他就能提多少提多少。

泓君：這相當(dāng)于從對沖基金經(jīng)理變成了采購方。

郭霆：他變成了一個(gè)生意人，發(fā)現(xiàn)了這個(gè)生意模式。另一家叫Valeant的美國特藥公司也做過收購品種抬價(jià)的事，但抬價(jià)沒有那么夸張。后來它因?yàn)闀?jì)問題變成了大丑聞，也有很多的國會聽證，幾個(gè)明星對沖基金經(jīng)理投了它，這是一個(gè)很大的事情。

這幾個(gè)事件攪在一起，讓藥價(jià)在那段時(shí)間成為社會持續(xù)討論、觀感比較差的事。大家覺得美國藥價(jià)怎么這么貴？政府不能談，而且居然有人還能收購上市很久的老藥，提這么多價(jià)。整個(gè)討論演變成2016年競選的一個(gè)大話題。

但2016年特朗普當(dāng)選后，實(shí)際并沒推動政策，為什么？特朗普其實(shí)做過幾次嘗試，當(dāng)時(shí)提過"最惠國藥價(jià)令"（MFN），都被國會擋下了。他現(xiàn)在說的這些，當(dāng)時(shí)都嘗試過。但這個(gè)話題一直持續(xù)在發(fā)酵，到2020年拜登上臺，在IRA法案第一次做了藥價(jià)談判。

圖源：新華社

泓君：聽下來，這些事件的發(fā)展都是一脈相承的。

郭霆：對，它是多年各個(gè)事件推動的過程。

泓君：那為什么特朗普在2016年想降低藥價(jià)的嘗試失敗了？

郭霆：因?yàn)榉蓻]有授權(quán)。

泓君：你說的法律授權(quán)，指美國三權(quán)分立制度？

郭霆：對，國會沒授權(quán)。2003年美國社會保險(xiǎn)法規(guī)定政府不能直接干預(yù)藥價(jià)。有這個(gè)法律在，你要修法才能真的去干預(yù)藥價(jià)。當(dāng)時(shí)特朗普有幾次不同的嘗試，都沒在國會得到支持，特別是當(dāng)時(shí)民主黨在國會的影響力大，他就沒做成。

這輪特朗普降藥價(jià)，醫(yī)藥行業(yè)覺得它有幾個(gè)明顯不合理的地方可以糾正。首先，藥品僅占整個(gè)美國醫(yī)保支出的10%左右，非常低。美國聯(lián)邦政府一年醫(yī)保支出約1.8萬億美元。

泓君：除了藥品，其他大頭是什么？

郭霆：醫(yī)生服務(wù)費(fèi)診斷、長期看護(hù)等。

泓君：所以我的理解是，90%是人力成本。

郭霆：我覺得可能是整個(gè)體系的效率成本。平均每個(gè)老人一年的醫(yī)保是1萬多美元，這個(gè)花費(fèi)是非常大的。其中90%可能是龐大的體系帶來的，包括醫(yī)生、器械設(shè)備、檢查人力都很貴，醫(yī)療是一個(gè)很耗人力的產(chǎn)業(yè)。

但這90%很難動，絕大多數(shù)醫(yī)院雇傭大量的人，他們都是票倉。比如馬里蘭州約翰霍普金斯醫(yī)院系統(tǒng)中的員工，占全州工作人口的3%-4%。而醫(yī)生又很受尊敬，動他們非常難。所以只能動僅占10%的藥品。但從醫(yī)藥行業(yè)看，掛網(wǎng)價(jià)和終端價(jià)相比，往往有30%甚至80%的折扣。這塊錢去哪了？很大一塊被保險(xiǎn)公司吞走了。

約翰霍普金斯醫(yī)院的醫(yī)療價(jià)格

來源：泰達(dá)

比如一個(gè)藥，像美國醫(yī)保不能談判價(jià)格，有些藥品向醫(yī)保收官網(wǎng)價(jià)，但實(shí)際上藥廠收到的是凈終端價(jià)。中間這塊30%-40%，甚至超過50%，直接變成中間商（主要是PBM）的利潤，很多情況下，藥品部分只占最終價(jià)格的30%-70%。

注：PBM：Pharmacy Benefit Management，藥品福利管理機(jī)構(gòu)

泓君：什么？這么高？

郭霆：非常高。

泓君：那為什么這環(huán)節(jié)不能被砍掉？

郭霆：對，所以這是藥企的一個(gè)很大的訴求。目前看，這在國會也有一定共識。

泓君：PBM在中間扮演什么角色，又為什么要存在？整個(gè)美國藥品流通是什么流程？我想給大家大概定位一下，PBM在哪一環(huán)。

郭霆：PBM存在的商業(yè)邏輯是需求整合?；颊叨送耆珱]有議價(jià)能力。從醫(yī)保端看，它也非常分散：幾大商保主要聚集了年輕人，而各州供應(yīng)商管老人醫(yī)保。醫(yī)保端，有成百上千個(gè)小醫(yī)保在購買支付藥品。藥企端，也很分散，雖然有時(shí)他們對具體品種有強(qiáng)議價(jià)權(quán)。所以這就需要一家醫(yī)保局整合需求來談價(jià)格。然而，美國除了IRA醫(yī)保談判部分以外，對于絕大多數(shù)藥品、絕大多數(shù)時(shí)候，沒有一家獨(dú)大的國家醫(yī)保局來談價(jià)格。

這就催生了PBM，等于一個(gè)私營醫(yī)保局。經(jīng)過一系列整合兼并，現(xiàn)在有三四大PBM來整合全市場的購買需求，它們跟藥企談判有較強(qiáng)的議價(jià)權(quán)。同時(shí)，有相當(dāng)部分負(fù)責(zé)具體的配送物流服務(wù)。因?yàn)橐粋€(gè)藥的配送很復(fù)雜，還涉及溫度管理等細(xì)節(jié)。

圖源：Pexels

泓君：我大概介紹一下美國的三大PBM：大家熟悉的CVS Health；UnitedHealth Group——最近負(fù)面新聞很多，包括它的CEO被槍殺；還有Cigna。三家公司差不多控制了約80%的處方藥市場。

郭霆：對。這就產(chǎn)生了一個(gè)復(fù)雜問題：這些PBM最早是獨(dú)立運(yùn)營的公司或?qū)嶓w，但是經(jīng)過十年的整合兼并，它有很多的上下游。比如Cigna是醫(yī)保、UnitedHealth是醫(yī)療保險(xiǎn)公司、CVS是藥店。這會產(chǎn)生潛在利益沖突：PBM角度不該關(guān)心量多少，醫(yī)保利益在于患者少吃藥，藥企角度會質(zhì)疑“上下整合之后，是不是就有一些潛在利益”。

泓君：我看ChatGPT有句對PBM的經(jīng)典總結(jié)：PBM是美國市場的幕后掌控者，它們不制造藥物、不開處方，卻控制哪些藥品進(jìn)醫(yī)保目錄、患者能買到什么藥、價(jià)格高低以及藥廠回購策略，是整個(gè)藥價(jià)體系中最強(qiáng)勢，但最少被公眾了解的一環(huán)。這應(yīng)該還是準(zhǔn)確的，對不對？

圖源：中國銀河證券研究所

郭霆：嗯，蠻有道理的。

泓君：那大家為什么要拿藥價(jià)開刀，不直接拿PBM開刀？如果拿PBM開刀，不是大快人心嗎？

郭霆：我覺得這個(gè)問題好回答，也不好回答。美國藥企這個(gè)行業(yè)形象在美國公眾心里太差。

泓君：藥企形象在公眾心里太差，我覺得這是共識。

郭霆：對。曾有個(gè)大生物科技公司的CEO跟我講：為什么我們在美國管“藥”叫drug？從現(xiàn)在開始，他要把所有藥叫medicines。Drug在美國有另一含義：毒品。以此為例，整個(gè)行業(yè)形象其實(shí)是需要改善的。包括吉利德事件、對沖基金經(jīng)理事件等，它們積累了很多怒氣，變成公眾對醫(yī)療價(jià)格過高的宣泄口。

拜登和特朗普醫(yī)改有很大一塊解決了患者自費(fèi)部分。這又涉及藥價(jià)隱性部分。藥價(jià)有進(jìn)價(jià)，有掛網(wǎng)價(jià)，實(shí)際上中間的結(jié)算非常復(fù)雜。美國國家醫(yī)保中，Medicare D部分，即老年人帶回家吃的藥的自費(fèi)部分在拜登以前比較高。它有一個(gè)很復(fù)雜的計(jì)算流程，算下來如果吃得多，要自費(fèi)幾千甚至上萬，而很多老人不一定有很多積蓄。

這塊其實(shí)拜登在IRA里也做了修正，最主要的一條是把D部分藥品自費(fèi)支出限制在2000美元。這對很多藥企是利好，對患者也是利好。從感受上來說，我一年掏滿2000就不用再掏了，那我對藥企的怨氣也會低些；否則每拿一盒藥就要自己掏50、100、200美元，我每次就很生氣?？ǖ?000美元的上限，其實(shí)是很重要的改革。

泓君：對，整個(gè)聽起來挺難的。美國藥價(jià)高不僅是藥或制藥企業(yè)的問題，也是一個(gè)體系、一個(gè)系統(tǒng)的問題。

郭霆：是的，它是一個(gè)體系，經(jīng)過多年不斷積累，進(jìn)化成了一個(gè)非常復(fù)雜而精細(xì)的系統(tǒng)，牽一發(fā)而動全身。

圖源：光大證券研報(bào)

泓君：我們剛剛討論P(yáng)BM到底能不能去掉。假設(shè)去掉PBM，帶來的另一問題是：藥品采購從有中間環(huán)節(jié)，變成了直采模式。PBM存在是因?yàn)樗胁少徚看?、議價(jià)權(quán)強(qiáng)，能把藥價(jià)談低，只是大家在這個(gè)過程中不知道它收了多少返點(diǎn)回扣。但如果要求每個(gè)保險(xiǎn)公司或小企業(yè)單獨(dú)跟制藥公司談判，他們采購到的藥價(jià)不一定更低，反而可能比PBM采購價(jià)還高，效率也會更低。

現(xiàn)在有幾種解決辦法。一種是像沃爾瑪、亞馬遜這樣的大公司采用直采模式直接談判，繞過PBM。另一種，從監(jiān)管角度，比如像加州、紐約州，它們就在立法要求PBM在集采時(shí)披露回扣和藥品差價(jià)，來增加透明度。

所以今天聊下來，我的整體感受是：問題確實(shí)難。要保持藥企創(chuàng)新動力，就需要持續(xù)地有新藥出來，去消滅盡可能多的疾病；但在短期利益或每個(gè)普通人角度，我們還是需要盡可能低的價(jià)格。那這個(gè)體系會怎樣演變？我覺得還是蠻值得長期關(guān)注的，而且可能看病貴、看病難，吃藥貴、吃藥難。這些好像是世界上每個(gè)國家都存在的問題。

郭霆：是的。解決辦法之一是保險(xiǎn)。很多藥企說，我這個(gè)藥只要患者自費(fèi)部分很小，那患者感受就好，剩下的可以由政府負(fù)擔(dān)。這里有個(gè)現(xiàn)象：很多私營醫(yī)保和Medicare B部分，自費(fèi)部分是按比例，比如一個(gè)藥定30萬美元一年，如果是10%自費(fèi)，就是3萬，那誰掏得起？很少人掏得起。

說到美國醫(yī)保，《硅谷101》剛做了一期美國醫(yī)保體系的視頻——從聯(lián)合健康CEO被槍殺、群眾卻為嫌疑人叫好談起。大家可以看看美國、中國、歐洲醫(yī)保體系各自的優(yōu)劣勢，視頻講得非常清楚，感興趣的朋友們。

另外，播客里有個(gè)問題沒展開：整個(gè)中國生物醫(yī)藥行業(yè)正在崛起。如果大家感興趣，歡迎給我們留言，我們之后可能深度聊~

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