身處醫療系統里，每個人都身不由己嗎

劇集《疼痛難免》

上一期「螺絲在擰緊」節目中，嘉賓kk講述了因親人生病入院，自己一邊陪護奶奶，一邊以醫院為田野做研究的故事（點擊了解：）。

這期節目的評論區匯聚了聽眾們來自各個方面的視角：有人提供了在美國就醫的奇葩經驗，有人分享了自己作為實習醫生的迷茫，也有人對以醫患矛盾為切口表達了質疑。以對個體醫護人員的觀察為例，會導致對系性問題的忽視嗎？身處醫療系統里，每個人都身不由己嗎？——當然，還有更多朋友們向我們伸手，想讀到 kk 的研究成果。

于是，kk 為「螺絲在擰緊」的聽眾朋友們寫了一封信，說明了她對個人與系統之爭的看法，也補充了她的研究所采用的理論視角。如果你對希望更深地了解醫療系統的運行，從她列出的書目著手不失為一個好方法。

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對話 kk：一個普通人在醫院里

可能遭遇什么

kk 來信

撰文：kk

在小宇宙的頁面看到了不少討論，感謝大家。在錄制當天我們就考慮到可能有許多問題在播客中不好討論，難以說清，所以也一直打算后續出一些文字作補充說明。在留言中，我又看到不少人認為這次的討論有些避重就輕，重點在個人而非系統。這是我最不想要產生的誤會。不論是討論的疏漏，還是研究的疏漏，我們都希望不要將問題理解成個例——具體的醫患矛盾。正是這個視角幫助我在面對問題時不走極端，并且收獲了更多醫護的幫助。這篇論文給我最多幫助的就是那些樂于接受采訪，帶我進入醫院內部活動的醫護人員。他們在系統內部依舊積極地做出反思，并且以行動維護自己的職業，比我這個外部人士要勇敢太多。由于我的研究非常有限，以下僅以畢業答辯的大概內容給大家關心的問題做一些補充。

我的論文的正標題是《科層化人格：臨床醫護人員的行為特征及其生產機制》。全篇以兩家大型三甲醫院的一線醫護人員作為觀察對象進行了田野調查，并嘗試對他們的行為以及行為產生的機制做基礎的分析。由于上層材料很難獲取，這部分的信息大多來自文獻，包括其他各國學者的研究，醫院的內部培訓，醫院高層參與的會議報告、采訪、研討會，政府公布的政策報告等等。整個研究接近八萬字，想說的卻是一個八十萬字都說不完的問題。可以說是越挖越有，越研究問題越多。

很遺憾，我的觀察對象的數量有限，離開醫院后，觀察變得越發困難。訪談，特別是對高層進行訪談，則是難上加難。所以有很多不完善、無法觸及的部分，也期待有更多人可以進行研究，特別是補充醫療系統內部的視角。我研究的其實是一些“顯而易見”的問題，我的困惑也來自于，這些問題為什么會被忽視，會被認為不存在，又或者被歸結于只是因為我個人的“矯情”才會發生？它是不是真的普遍存在？如果是，那它有沒有可能被看到，進而改善？這個是我為什么寫完論文一年多，還是急切地想要參與討論的原因。

劇集《白色巨塔》

在回答這些問題的過程當中，有一些理論對我的研究起了非常重要的作用。它們主要來自四個方向，也大多是面向系統問題的大部頭。我在這里會把最核心的概念和一些我認為相對好看的書分享給大家，我相信大家在讀書的過程中，再結合自己的經驗，能獲得更多有效的解釋。

第一個類型是組織社會學，其中比較重要的概念是“科層制人格”以及“目標替代”。簡單來說，目標替代指的是為了完成目標而使用的手段最后變成了目標本身。拿醫院這個組織來說，它被創立的目的是治病救人，但在現行體制下，它首先要維系自己的生存。不同體制下醫院的處境有所不同，但整體來說，他們的生存大多依靠創收，在這個過程中，掙錢就有可能逐漸替代原本治病救人的目標，而成了醫院實際在執行的目標。醫院的員工也是一樣，精確操作、使用器械得出數據是為了規避醫療事故，在執行過程中卻有可能退化成完成一個精確的操作，而不顧實際的效果。

在我的研究里，組織社會學是對醫院內部運作的主要解釋理論，有興趣的朋友可以去看周雪光老師的各種文章，很多是簡單易讀的。關于科層制度能看的理論書就超級多了，相關的研究結論我們在日常的閱讀中也會時常見到。比如韋伯的經典名言，“專家沒有靈魂，縱欲者沒有心肝。”

第二個大的類型理論是職業研究，這其實是我思考的起點。這當中比較重要的概念是國家與職業的關系、管轄權之間的爭奪和職業的自主性。這涉及到醫院、患者、國家社保機構等多方的博弈。我本身的能力有限，在這一大塊參考了許多“大佬”的專著。這當中最重要的有《美國醫療社會變遷史》，雖然和國內情況有比較大差異，但是在對現代醫療系統的整體解釋上很有參考價值。他把美國醫療系統中的多方博弈寫得非常精彩，也是普通人就能看的，跟故事差不多。另一本是安德魯·阿伯特的《職業系統》，沒那么好看，但是我們現在把自己的身體自主權交到醫院，就像把自行車送到修車鋪維修，是一種權力的讓渡——這個比喻就來自這本書。這兩本書都對醫生這個職業與醫療權威的建立有相當精彩的分析。這兩本書都對醫生這個職業與醫療權威的建立有相當精彩的分析。

其中，對中國醫生職業自主性的研究主要來自于姚澤麟，他博士論文的田野對象有四家醫院，因此也更全面地梳理了系統問題。許多醫院現象的底層邏輯都可以在他的書中找到解釋。不過我們的醫療環境變化很快，當下的情況與他研究的時候相比經歷了很多變化。但他的研究依舊可以解釋現在的局面的形成。這當中也需要參考中國的私有化進程中社會的整體變化。

第三個大的類型是歷史哲學，這一類理論相對著名，主要是知識的權力問題以及“醫療化”的概念。這個部分可以看福柯的《臨床醫學的誕生》，簡單一點，看科普性的《劍橋醫學史》也可以。很多醫療史的書都提出過針對現代醫療系統的問題。包括前段時間在北大講演的凱博文教授，他的醫學人類學研究中，有不少議題都圍繞現代的醫療模式展開——即我們現代社會的疾病譜和抗生素發明時期的疾病譜已經不一樣了。20 世紀初，有大約 40% 的人死于急癥狀，1980 年代這個數據已經下降到 1%，大部分的疾病至少目前并不能用治療的概念解決。醫學不是一門精準科學，甚至按照貝克的說法，看起來精準的科學也不是完全精準的。當初我們用來祛魅的武器現在已經成為了新的迷思。當問題交由專家界定的時候，我們就已經失去了對風險的把控能力。

以醫療為例，前兩年阿茲海默癥研究數據造假的丑聞讓許多人驚訝不已。我們得承認醫療不是無所不能的，但是在研究上投注了幾百億的藥企顯然不希望傳達這樣的觀念。當下的許多慢性病是可以通過生活的管理得到控制的，但我們傾向于找到一個可靠的藥品。另一方面，從事醫療的是人，被治療的也是人，患者可能因為各種原因“撒謊”，包括不了解自身的問題，醫護同樣會犯錯。醫院的誤診率數字高得嚇人，不是醫生不知道，而是大家都不愿意提，也不想承認這個事實。

關于這個話題，我想再推薦一次美國醫生丹妮爾·奧弗里的書《當醫療出錯時》。書中一個很重要的例子來自一名急診科護士，這位資深的護士身在醫療系統，卻不能阻止自己的丈夫因為醫院一系列不慎的操作陡然離世，繼而開啟了針對系統的漫長的維權之路。她的雙重視角讓我們看到了事故是如何發生，又是如何被淹沒的。這些來自內部的反思尤為珍貴，也特別能夠讓各方的被困者獲得慰藉。她最后向醫療系統的整體妥協，以及非要召集醫護人員開一個復盤會的堅持，都讓我涕淚橫流。遺憾的是，在更宏觀的資本對醫療權威的塑造等問題上，我沒能拿到更多資料，也暫時沒有能力去做更詳細的分析。

最后一個部分——也是我一開始就聯想到的概念，我很感興趣的微觀層面——即是內部的權力生產，其中的重要概念是歐文·戈夫曼提出的“全控機構”。即在這樣一個出入不自由的機構里面，它可以塑造一種和外部社會的道德觀脫節的小社會。全控機構的權力分配問題，落到醫院病房，就是醫患、醫護之間的權力問題。我的觀察在這方面有一定的特殊性，因為彼時不少醫院都延續了疫情政策，所以尤為典型。現在的情況應該會有所好轉。但是全控機構這個概念也是一種觀察的工具，從觀察中可以看到，即便病房有一定程度的開放，很多權力關系依舊會通過機構的社會聲譽，專業權威得以維系。

所有這些理論支撐我對醫院中一線工作人員的狀況做出了分析，并得出了一些基本的結論。下面是我列的分析的結構，基本遵循了從宏觀到中觀再到微觀的視角。我企圖從大的社會歷史背景、當下的醫療政策開始梳理，再從一線醫護人員的執業現狀逐漸落到醫院內部的組織，以及醫護的具體行動上。

圖源：kk 的畢業論文

之所以在這個不熟悉的領域里還要去觸及這么多層的問題，是因為這些看似日常的行動有著復雜的形成機制，它實在難以從一個層面被講清楚。它與整個社會的發展、知識權力的劃分與擴張、科層制的僵化都有關，這個視角下醫療問題不分國界，是一種普遍風險。

另一方面，我們醫護人員的執業環境與我們自己的醫療體制密切相關。我寫論文的時候 DRG（Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關分組）已經全線鋪開了，國采還沒有，剛好趕上一輪非常大面積的醫療反腐運動。我的觀察對象中就有人工資突然砍到 1/5，與同城市同崗位的工作人員工資相差數十倍之多的情況。一個小政策就可以實際影響到他們的日常收入，當然也包括日常的工作。醫生開始瘋狂填表，學習考核的新技能，面對每一個患者都需要先判斷一下其經濟價值——不是說能掙多少錢，或許是要賠多少錢。大醫院虹吸更多資源，社區醫院甚至取消住院部以應付根本完不成的檢查。這個分析流程難以在這里全部說清，但確實有必要強調，我們不能把這些問題訴諸個人。

我看到很多人關心國采的藥能不能用，這個可能是要具體問題具體分析，不能一棒子打死所有仿制藥。但是在我研究的時候，國采的時間周期就從最開始的一年，部分擴展到了四年。這些會不會影響醫藥企業的格局，進而改變整個醫藥市場，恐怕更值得關心。

此外，我觀察對象的情況具有典型性，我認為它極致地展現了現代科層制的弊端，這不代表每一家醫院，每一個小的醫療系里都是完全一樣的問題。只是我目前僅有機會對它進行了觀察，我也只能就我的觀察提出它的問題，提到的個例并不代表整個醫護群體。我希望把它拿出來討論，則是因為極端之外，它有普遍的一面，它代表的是醫護工作者一種普遍的處境。其中，我所觀察的醫院是一個被模仿的典型，它更符合市場競爭的需求，在醫院的競賽里立于不敗之地。這意味著它的許多改革方向、管理策略會被更多醫院采納。例如，我曾去聽他們的內部培訓，培訓者教育其他醫院的資深工作者不要給年輕人解釋原理，不要讓他們思考，只記住數據更不容易犯錯。這樣的方法很少在內部引起爭議，大多會因為其專業權威的加持，對效率的提升而被直接采納。

與此同時，這一類醫院的聲譽也會讓患者滿意度更高，哪怕出現問題，有不合理的地方，依舊會被追隨。就像我們追隨專家的意見，而無法考慮專家背后可能有更多利益相關的集團。這些舉動實際上會讓鏈條下端的醫護面臨更多臨床風險，如果不知道原理，標準操作一旦出問題，在醫療流程上或許難以提起訴訟，但傷害是實在的，就可能引發連鎖反應和負面的情緒。更精密的流程是有正收益的，但它能隱藏起來的風險卻也更多，在整個鏈條上也創造了更多不公。

我想這種情況不是大家想看到的，我們都希望社區醫院的醫生和超級醫院的醫生能被平等地看待，他們執業處境的公平能促進醫療資源更公平的分配。我也想看到醫護人員能被很好地愛護，不要被當作機器使用，當他們從培訓到工作都被當作機器，又要讓他們如何看見眼前的患者？

圖源：kk 的畢業論文

提到“醫生會犯錯”，改變可以從接受他們會犯錯的事實開始。這不是單向的對醫生的要求，也是對患者的真心話。更不是說對醫療事故放任不管，或者設置更多流程，而是希望雙方都接受醫療本身的不完美、不精確，一同去探尋可能的解決方案。這里可以補充一個案例，是北京 301 醫院原病理科主任在一個采訪中談到的。他說在對所屬醫院 3000 余名病例進行解剖后，發現誤診率在 30%，進一步推出他們醫院門診的誤診率大概在 50%。這個數據是十多年前的，現在肯定有變化，但是作為一個有權威、有數據的例子，可以給大家一個概念。

落回到人身上，人完全地與系統合力是我的觀察中最讓人心痛的部分。在一層層的權力下壓當中，我們看到的確有人抓住了自己手里還有的那一點點權力，但又把它壓到了更弱者的身上，把責任全權推給系統。我想這是讓《螺絲在擰緊》的主播感到無奈，也想去探討的部分。我們能做什么？我們是不是至少可以提出問題，或者保護提出問題的人？在講道理的同時，我們也可以關注一下不那么理性，不那么講道理的部分。共情是不是也可能成為松動鏈條的一個小切口。我在這幾年的照護經歷中，在被迫的學習中越發清晰地認識到，不是專家才有資格提問，不論是什么議題，往往是利益受損者的提問直擊要害，也更能推動事情發生改變。

我承認，我是一個讓人討厭的家屬。事實的另一面是，好幾名醫護主動加了我的私人聯系方式，因為在相處中，他們認為我同時也是一個值得信任，可以為他們帶來便利的好家屬。一個初期和我產生了特別多的矛盾的醫生后來跟我和解了，他說，其實你每次問我那些專業問題怎么處理的時候，我就真的不知道怎么辦。這句真話比之前一大堆唬人、教育人的話都讓我更能接受。這個醫生所在的一開始瘋狂吐槽我和家人有病的團隊，后來還專程來看我們，并且向其他科室介紹說，他們前期可能問題比較多，但只要給他們交代好，這家人特別省事。當我們和醫護人員不是權力爭奪和對抗關系，而是合作關系的時候，他們和我們看到的都是另一個彼此。

劇集《疼痛難免》

播客中說到的一些事可能讓人覺得聳人聽聞，實際上沒講的更多，而且時刻在發生，并不稀奇。不光從患者的角度，醫護對于醫療風險的恐懼也是有根據的。例如在我的訪談中，就聽到了一個朋友讓介紹個藥，結果把自己整進官司，甚至坐牢的故事。講這些故事，是因為有時候很表面的東西其實也直接反應了內核。在醫療權力的鏈條中，不得不說，患者的地位非常低，許多問題沒有被看到，是因為沒有人有能力看到。外部人士對于專業知識一無所知，內部人士則既有利益綁定，又受系統控制，同樣難以面對。我在做完研究后，對醫生和護士有了更多共情，我希望醫院的標準不再是“放走一個潛在消費者的醫生不是好醫生”——這是北京一名醫院管理大佬的原話。

但另一方面，我不認為我們只能把責任完全推給系統。我們每個人能夠做的，或許都比實際做的多那么一點點。或許我們向上反饋一點，多一點人反饋，就比都將壓力輸送到更下層的一方要有價值。這肯定不能作為對個體的道德要求，但至少其他人在往這個方向努力的時候，我們可以給點鼓勵。

最后就是希望身處痛苦的朋友們，大家能有所慰藉。

編輯：菜市場

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