全國開展醫保專項整治——

醫保、藥監協同發力，一場覆蓋藥品生產、流通、使用全環節的監管來了。

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醫保專項核查、藥監穿透監管

近日，國家醫療保障局黨組書記、局長章軻在《機關黨建研究》2025年第7期發布名為《深學細悟習近平總書記重要論述，以優良作風為醫療保障事業高質量發展提供堅強保障》署名文章。

文章指出，要敢于較真碰硬。從目前情況看，欺詐騙保和違規使用醫保基金問題仍然高發多發，去存量、控增量的任務十分繁重。文章提到，按照中央紀委國家監委集中整治群眾身邊不正之風和腐敗問題部署要求，今年，在全國范圍內開展醫保基金管理突出問題專項整治。

8月已至，國家醫保局的第二階段專項核查工作即將開始。加上各地藥監局持續深化藥品全品種全過程信息化追溯工作，與醫保部門形成監管合力，藥企也將迎來一場“大考”。

從國家醫保局今年動作看，“藥品追溯碼”的應用已成為打擊欺詐騙保的新抓手。繼首次公布藥品追溯碼打擊回流藥專項行動典型案例后，近日國家醫保局又發布了第二期通報，通報對象多為最基層的村衛生室、診所、小型藥店，展現出了國家醫保局“無死角、零容忍”的監管態勢。

此外，筆者注意到，近期部分省份正加快推進藥品生產企業、藥品批發企業的藥品全品種信息化追溯體系建設工作：

8月1日，四川省藥監局發布《關于公開征求〈關于推進藥品全品種全過程信息化追溯工作的通知（征求意見稿）〉意見的公告》，除了要求藥品生產企業實現藥品標識碼、商品條碼、國家藥品標識碼、本位碼、醫保編碼、YPID等多碼關聯外，還提出了組織開展對一級下游單位追溯工作的延伸審計等要求。對藥品批發企業提出，發現上下游追溯信息或數量不一致時，不得入庫或必要時進行藥品召回等規定。

7月16日，湖南省發布《湖南藥監信息化建設：以智慧追溯實現“人盯”變“技防”》一文中提到，未來湖南省將探索藥品監管數據與醫保部門、稅務部門、公安部門以及醫療機構藥品使用信息實現互聯互通。實現對藥品生產、流通、使用全生命周期的“穿透式”監管，有利于精準識別回流藥、有效防范虛開發票等。

7月3日，中國食品藥品網報道，天津市藥監局第三監管辦將企業藥品信息化追溯落實情況納入日常監督檢查及符合性檢查范圍，結合藥品經營環節“清源”行動專項整治，加大對違法行為的查處力度。

6月17日，福建省藥監局召開藥品全品種信息化追溯體系建設工作專項推進座談會，省藥監局副局長張文春會上強調，各藥品生產企業要提高政治站位，未按要求上傳追溯數據的企業依法處置。

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近期，多家藥企因失信被通報

近期，多省還密集通報了藥企行賄失信案例，可謂是藥品全品種全過程信息化追溯體系建設與醫藥價格招采信用評價制度“雙管齊下”，監管呈現高壓態勢。

8月1日，安徽省醫藥價格和集中采購中心發布《關于我省醫藥價格和招采信用評價 “嚴重” 失信等級評定結果的通報（第 3 期）》，涉及兩家醫藥器械企業行賄。

一家是某醫療器材有限公司向黃山市某醫院相關人員給予回扣或不正當利益，以使其經營的進口創傷類、脊柱類骨科高值耗材獲得額外的交易機會、競爭優勢和銷售數量，累計折合人民幣 54萬元；另一家是霍邱縣某藥業有限責任公司向霍邱縣某醫院相關人員給予回扣或不正當利益，以使其經營的藥品獲得額外的交易機會、競爭優勢和銷售數量，累計折合人民幣65萬元 。

7月29日，云南省藥品集中采購平臺發布《關于領取失信企業信用擬評級通知的公告（十五 ）》，公告稱對相關已核實醫藥商業賄賂案涉案企業信用擬評級工作已完成，請涉及按規定要求領取失信行為擬評級通知。

從今年年初至今，已有多省醫藥器械企業被通報，甚至因“商業賄賂”出現醫藥企業公開道歉的情況。從國家層面看，6月20日，國家醫保局公布了《價格招采信用評價“特別嚴重”和“嚴重”失信評定結果（第13期）》，匯總了截至2025年3月31日各省份評級為“特別嚴重”和“嚴重”失信的醫藥企業情況，其中7家特別嚴重、44家嚴重，共51家。

國家醫保局表示，價格招采信用評級主要依據行賄金額、不正當價格行為、擾亂集中采購秩序等嚴重程度進行確定。單筆行賄30萬元以上為“嚴重”，單筆行賄200萬元以上為“特別嚴重”。值得注意的是，《醫藥價格和招采信用評價的操作規范（2025版）》自2025年第三季度起執行，這意味著后續醫藥購銷領域信用監管和處罰將更加嚴格。

不可否認，AI與大數據技術具備高效的實時監測和強大的數據穿透能力。以江西省為例，為適應不同場景下的醫保應用規則，江西省醫保局搭建了不同大模型，包括串換模型、時空分析模型……

具體而言，將醫保政策法規、醫學藥學知識規范、臨床診療指南、臨床路徑中的約束性條款，運用計算機語言轉化為智能監管規則，以此為依據，對全域定點醫療機構和定點零售藥店的結算數據進行大數據篩查，疑點數據經智能監管機審、初審、復審、合議等環節后，鎖定違規問題，追回醫保基金。

原標題：全國開展醫保專項整治！

來源 | 賽柏藍

編輯 | 崔秀娟 陳嘉蕾

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