靜脈輸液/代輸風險知情同意書，村醫收藏！

來源：護理傳真

靜脈輸液知情同意書

尊敬的患者：您好！根據您的病情，我門診需要為您進行靜脈輸液治療，現將有關事項向您說明如下，請你在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您將會得到相應的解答。

一、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應包括：

1.輸液反應（含遲緩反應）導致短期發熱、寒戰、個別患者出現一過性白細胞升高或轉氨酶升高，嚴重者出現發熱較長、皮膚水皰等，絕大多數輸液反應經對癥處理可以短期內治愈；

2.局部刺激、滲液、出血或感染等，常見但不嚴重，經對癥處理可以短期內消失，個別出現靜脈炎，與個人體質有關；

3.某些藥物即使過敏試驗陰性，仍可能出現遲發性過敏反應，出現皮疹、瘙癢、剝脫性皮炎等癥狀，部分患者可能遺留皮膚色素異常，嚴重時可出現過敏性休克危及生命；

4.某些藥物說明書不要求過敏試驗，但可能出現過敏反應；

5.藥品說明書已經指出的藥品本身的副作用等，與靜脈輸液本身無關，請您詳細閱讀藥品說明書；

6.在輸液期間如突發與輸液無關的疾病如：心腦血管疾病。如：腦梗塞.心肌梗塞等突發疾病。

7.其他不可預知的不良反應。

醫護人員將嚴格遵守操作規程，將上述風險降至最低程度，但當前醫療水平對上述風險不能預測和完全避免，我診所內無法承諾避免，出現上述反應時，搶救費、治療費用等需要您自己承擔。

二、如果您在輸液過程中出現心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請您立即與醫護人員聯系，同時停止輸液。

三、在輸液過程中，不要自行調整輸液速度（滴數），以防止因輸液速度過快而出現急性心力衰竭或其他問題。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發生。

四、建議您有成年家屬陪伴，以便在發生不良反應時及時通知醫護人員進行處理。

五、發生輸液問題的糾紛時，若您對藥品成分產生懷疑，請告知護理人員，由雙方封存，保存在輸液科室，不要搶奪，否則，依法由您承擔一切后果。

醫生/護士簽名：再次確認：我已仔細閱讀（或由家屬/護士向我宣讀）上文并理解其含義，了解了可能發生的各種風險。對于我提出的問題，醫護人員已經進行了詳細的解答。我申請并同意醫院為我進行靜脈輸液治療。

患者本人或代理人簽字：

與患者的關系：

年 月 日

（本表門診患者由門診注射室保存一個月）

自帶藥品注射/輸液治療協議（知情同意）書

患者及患者家屬您好！

按照國家衛生部相關醫療操作規程并鑒于注射、靜脈輸液治療具有較大醫療風險且本行業相應的一些醫遼實例，我單位善意拒絕患者及家屬自帶藥品（尤其是要求皮試的藥品）來我單位或您家為您用藥治療。但根據您及您家屬的執意要求以及本行業職業道德及職責要求，我單位擬根據您或您家屬的自購藥品為您進行注射或靜脈輸液治療，為了您的醫療安全，根據《醫療安全管理制度》中知情同意原則，現將有關事項向您及您家屬說明如下，請在接受治療前務必仔細閱讀；如有任何不明之處，敬請及時提出，您及您家屬將會得到詳細的解答。

1、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對身體的損害，用藥的基本原則是盡可能采用口服,盡量不采用注射、靜脈輸液。

2、藥品是特殊商品。有著嚴格的生產、轉運、儲存、使用規定。患者自購藥品的質量在以下情況下可能出現假藥、變質、失效等 (1)在醫院、藥店存儲或銷售過程中（2）患者購買后存儲過程中（3）在無資質單位購買藥品 (4)醫院、藥店不知情的情況下藥品在生產單位已出現問題的等，雖患者或已提供處方、注射證、藥品購買發票但藥品因以上情況依然會出現無法預知后果，所以因自帶藥品出現的任何后果與本單位及相關醫護人員無關，由患者承擔全部責任。

3、注射、靜脈輸液治療具有較大的風險性，請注意青霉素類、頭孢類等需作皮試藥品在注射、靜脈輸液過程中、過程后、幾天后雖已做皮試結果呈（-）仍可出現因患者自身原因出現的不可預知后果，常見的不良反應包括但不限于注射、輸液反應（含遲緩反應）、過敏性休克（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰、局部硬結、皮下血腫或組織水腫等情況，嚴重時可危及生命，因非本單位藥品所以無法承諾完全避免，但醫護人員已嚴格遵守操作規程并作相應處理，將上述風險降至最低程度，如出現以上問題患者負全部責任，本單位及相關醫護人員不承擔任何責任。

4、在輸液時需要您有成年家屬陪伴，以便在發生不良反應時及時通知醫護人員進行處理。在輸液過程中，您不要自行調整輸液速度（滴數），以防止因輸液速度過快而出現急性心力衰竭或其他問題。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發生，請在輸液完畢觀察15分鐘并經醫護人員允許后方可離開。

5.輸液期間及停藥一周內禁止飲用酒精類制劑，若患者在治療前后未能遵守而出現的各種后果，患者及家屬自行承擔，本單位及相關醫護人員不承擔任何責任。

在此請確認：我已仔細閱讀上文(或由家屬/醫護人員向我宣讀)并理解其含義,能夠達到其各項要求。對于本人及家屬提出的問題,醫護人員已經進行了詳細的解答。

本人申請并同意該單位醫護人員為本人進行自帶藥品注射、輸液治療,出了問題一律由本人及本人家屬解決并愿承擔可能發生的各種風險后果， 與治療單位及相關醫護人員無關。

患者/患者家屬請復寫：同意，愿承擔可能發生的一切風險后果。

患者/家屬簽字：

醫生/護士簽字：

年 月 日：

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