該如何把握生命最后一刻的「自由」？

死亡是必然的。但我們如何以及在何時離世，是關乎自由與尊嚴的難得選擇。

如今，特定情況下的協助死亡已在全球至少3億人口的司法管轄區內合法化，而僅在一代人之前，這在全球各地幾乎都被視為非法。目前，法國、意大利、德國、愛爾蘭和英國等多國，正就協助死亡展開熱烈的立法辯論。這些立法機構的核心議題通常是：是否應允許醫療專業人員協助個人結束生命？若允許，又需設定何種條件？正在討論中的法案旨在免除那些協助死亡的醫療人員可能面臨的法律或職業懲處。

在死亡倫理領域深耕了二十五年后[1]，我對這些爭論的走向早已司空見慣。

支持方認為，合法化“協助死亡”是患者醫療自主權的體現。他們主張，允許醫生幫助患者離世，能讓人擺脫無意義的痛苦折磨，實現有尊嚴的死亡。雖然協助死亡不同于主流醫療操作，但它契合醫學界珍視的核心價值，尤其是醫者仁心和造福患者的原則。

反對方的歷史立場多基于宗教信仰（盡管宗教團體中的支持者正在增多[2]）。但如今他們已很少引用宗教依據，取而代之的是道德禁忌論：他們認為協助死亡越過了倫理底線，無論是醫生開具致命藥物由患者自行服用（即協助自殺），還是醫生直接為患者用藥（通常稱為主動安樂死）。反對者堅稱，醫生絕不能主動促成患者死亡。此外，反對安樂死的人士日益擔憂，合法化會壓迫弱勢群體，例如殘障人士、貧困人群，或缺乏臨終關懷資源的人，導致他們被迫選擇死亡。

當前的核心問題在于，當辯論雙方立場僵持不下，且論點都淪為老調重彈時，我們該如何打破這一僵局？

答案是必須另辟蹊徑，聚焦這場爭論中最關鍵的價值觀。在我看來，“自由”恰恰是被雙方忽視的核心價值。

自由是個充滿爭議的哲學概念，解決它引發的諸多爭議并非我的目標。但我認為，臨終自主權（即掌控死亡時機與情境的自由）應當成為這場討論的焦點?？萍歼M步與社會觀念的演變，賦予了我們遠超從前的臨終自主權。盡管人類仍在適應這種新自由，但我們已認識到其深刻的道德意義。而將協助死亡合法化，只是實現臨終自主權的更進一步。

? 邁克爾·喬爾比（Michael Cholbi），英國蘇格蘭愛丁堡大學的哲學教授及個人講席教授。他發表了許多關于自殺倫理、協助死亡（assisted dying）及自殺預防的文章與書籍。他是國際死亡與臨終哲學協會（IAPDD）的創始人，同時也是蘇格蘭協助死亡哲學家聯盟（PCADS）的成員。

臨終自主權的興起

我時常聽到一種觀點：不應鼓勵協助死亡，認為這等同于“主動求死”。這并不準確。人類在延長壽命方面的成就斐然，但終有一死仍是宿命。某種意義上，死亡早已選擇了我們。有些樂觀者相信，人類即將征服死亡、獲得永生。我對此深表懷疑。顯而易見，人類無法逃離死亡。

然而近一百年來，死亡的方式本身發生了巨變，這反而讓我們獲得了更強的臨終自主權。如今大多數人的死因，不再是意外創傷或急性感染，而是心臟病、癌癥等慢性病[3]。這些疾病通常會導致死亡前的漫長衰退期。伴隨著人工呼吸機、抗生素、化療等新醫療手段的出現，現代死亡過程逐漸放緩，恰恰讓我們擁有更多機會去掌控臨終的時機與情境。

?Annemarie Gorissen

我們的臨終自主權永遠無法完美實現。但如今，死亡的時間和情境越來越成為患者、家屬及醫護人員的共同決策結果。這些選擇具體包括：

• 接受或拒絕何種治療（如癌癥患者選擇手術還是化療）；

• 繼續尋求根治/延壽，還是轉向姑息治療（以緩解痛苦為主）；

• 是否接受醫療干預（如心臟病患者簽署“拒絕心肺復蘇”指令）；

• 臨終地點與陪伴者（在醫院、臨終關懷機構或家中等）。

每一次選擇，都是對死亡的塑造——或延遲或加速，決定它在何時、何地、以何種方式、在誰的陪伴下發生。關鍵在于：這些選擇無關“是否死亡”（這非人力所能左右），而是行使臨終自主權——掌控死亡的時機與情境。

死亡的主導權正從神明或自然手中，轉移到人類自身。

死亡當然是“自然”的。從醫學和生物學看，當身體與大腦無法維持生命機能時，死亡便會降臨。就此而言，人人都死于“自然原因”。然而，在這個我們對死亡擁有極大自由的時代，死亡常發生于漫長的醫療干預過程中（其間充滿人為選擇的節點），再強調死亡完全不受人類干預已不合時宜。

舉個類比的例子，如今我們知道“天災”一詞并不準確。雖然地震洪水等自然力無法避免，但災難的嚴重程度（何時何地發生、造成多大破壞）實則取決于人類的社會組織方式。正如不防災減災是愚蠢的，對死亡危害毫無準備同樣不明智。值得慶幸的是，人類如今擁有前所未有的能力，能通過臨終自主權減輕死亡帶來的傷害。

作為整體，人類仍在適應這種新獲得的自由。對這種自由的不安表現為：有人認為協助死亡是對人類理性的僭越，是妄想掌控死亡的錯誤嘗試。他們主張，對于承受極端痛苦的病人，醫生不該協助死亡，而應讓自然（或神/疾病）“順其自然”，只需確?；颊邿o痛、有尊嚴地離世。正如萊昂·卡斯（Leon Kass）所言：“我們應關懷臨終者，而非制造死亡?！痹谶@一視角下，協助死亡是將死亡本身置于人類掌控的愚蠢行為。

這種擔憂的矛盾在于，人類早已擁有驚人的臨終自主權，且幾乎無人以“僭越”為由反對它。死亡的主導權日益歸屬人類而非神明自然，這甚至被基督教科學派等非宗教反對者所樂見。社會從未主張剝奪患者對延長生存治療、姑息護理等方案的選擇權。若協助自殺是因“僭越自然”而被批判，何以通過醫療手段延壽不被視為僭越？選擇臨終關懷（而非繼續延長生存治療）加速死亡又為何不算僭越？反對者其實在武斷劃定哪些臨終自主權可被允許。

因此，不該以“違背自然”為由拒絕協助死亡。實際上，協助死亡只是我們正當行使臨終自主權的最新實踐形式。值得慶幸的是，人類無需再消極等待，任由自然“主宰生死”。

定義自我：死亡與生命完整性

盡管如此，質疑者或承認協助死亡拓展了臨終自主權，但仍擔憂此舉是否過猶不及。我們當真需要法律授予“協助死亡權”，才算享有充分的臨終自主權嗎？

民意給出明確答案：全球多國民眾支持協助死亡合法化已持續數十年，約三分之二受訪者持贊同態度[4]。所有通過法案的地區均未廢除該制度，且合法化后公眾支持度往往持續攀升。此外，當協助死亡不可得時，人們不惜耗費巨資或承受麻煩也要爭取。瑞士尊嚴組織（Dignitas）已協助數千人死亡，參與者需支付高額服務費與旅費（當前約2萬美元），甚至甘冒本國法律追訴的風險。這印證了，行使臨終自主權存在剛性需求。

鑒于人們不惜代價爭取協助死亡，任何法律或醫療制度都難以徹底禁止這一行為?，F實問題是，協助死亡必然會發生。需求本身存在，而我們很可能低估了其隱秘進行或通過“灰色渠道”發生的頻率。

因此，越來越多人通過表達觀點或用實際行動擁護臨終自主權，爭取通過醫療協助加速死亡的合法權利。但是，選擇協助死亡何以成為臨終自主權的價值體現？我認為，答案藏在死亡對人類生命的獨特意義中。

蘇格拉底之死充分體現了他的身份與價值觀，而美國內戰的士兵死亡大多與之無關。

臨終自主權應包含協助死亡的合法權利，不僅因為提前離世能避免痛苦，更因死亡本身在生命敘事中的特殊意義。有一個事實常被忽視，死亡是人生終章，而終局至關重要。試對比兩種死亡情境（臨終體驗）：

1. 雅典哲學家蘇格拉底因被控腐蝕青年和褻瀆神明而判處死刑。盡管獲得逃亡免死的機會，他仍選擇飲下毒堇汁赴死。臨終前，他與門徒展開哲學對話，申明“靈魂不滅”的信念，并斷言“德性之人不受死亡傷害”。

1. 德魯·吉爾平·福斯特（Drew Gilpin Faust）在《這受難的國度：死亡與美國內戰》（This Republic of Suffering，2008）一書中揭示：南北戰爭（美國內戰）使美國人面臨空前規模的死亡。不僅陣亡人數驚人，這些士兵幾乎無一符合當時文化認可的“善終”標準。他們通常孤身殞命于戰場或臨時戰地醫院，遠離至親，甚至來不及完成基督教贖罪儀式。有些人臨終時知道，自己無法得到一場體面的基督教葬禮。更多人被迫卷入一場既不支持也不理解的戰爭，最終倉惶離世。

我認為蘇格拉底實現了善終，而許多南北戰爭士兵則未能。關鍵區別在于，蘇格拉底之死深刻映照其身份與價值觀，士兵之死卻常與之割裂。外科醫生阿圖·葛文德（Atul Gawande）在《最好的告別》（Being Mortal: Medicine and What Matters in the End，2014）中，精準描述了死亡對生命完整性的挑戰：

縱然意愿可能改變，但我們始終渴望自由——按自己的信念塑造人生。面對死亡的抗爭，本質是守護生命完整性的抗爭：避免陷入衰弱、渙散或被奴役的狀態，導致當下的你與本真的自我或理想人格徹底割裂。

死亡是生命中的一個事件，但作為最終事件，它對生命完整性有著超乎尋常的意義。死亡常對生命完整性構成巨大挑戰：如何讓死亡成為自主選擇（體現價值觀），而非無力掌控的被動遭遇？我們期待死亡映照本真自我（或最好的自己），折射定義一生的核心價值。若無法實現，死亡便淪為強行植入的異物，成為刺耳終章，而非圓滿句點。

據觀察，選擇協助死亡者多是為追求生命完整性。調查研究發現[5]，緩解疼痛或軀體痛苦在他們的決策中往往只是次要因素。更突出的擔憂在于，無法參與有意義活動，或喪失自主權與尊嚴。這些擔憂的本質皆指向生命完整性，即渴望讓臨終時光成為自己生命故事中可辨識的章節。

臨終自主權讓死亡得以更完整地映照自我。有時，短暫卻忠守信念的人生，比漫長卻背離初心的人生更完整。而協助死亡，正是實現這種生命完整性的關鍵助力。

這并非是在暗示，提前結束生命（無論為守護完整性或其他原因）的決定，是一個簡單的選擇。很難想象有比這更痛苦的抉擇。但協助死亡合法化，本就不要求決策必須簡單。在許多情況下，我們可以預料到人們對于選擇尋求輔助死亡會存在矛盾心理，更不該要求如蘇格拉底那般從容赴死。唯一的要求在于，個人能以知情審慎的態度做選擇，如同決定婚育[6-7]或其他關乎生命完整性的重大醫療決策[8]。

?Abigail Goh

歸根結底，生命完整性屬于臨終者自身，且唯有自己最能判斷何種死亡方式符合其價值觀。事實上，許多人珍視“完整性死亡”的選擇權，即便最終并未行使這項權利。研究表明[9]，在允許患者自行服用致命藥物的地區，許多取得處方者最終并未用藥。僅憑“可選擇死亡”這一選項本身，已足以讓追求完整性的人獲得內心安寧。

醫學倫理的再思考

對此，質疑者或會承認死亡選擇權有價值，但仍反對尋求他人協助，尤其當涉及“主動措施”（如提供致命藥物或注射）。更關鍵的爭議在于，協助死亡是否違背醫學價值體系？畢竟患者無權要求醫生滿足其任何醫療需求（例如，不能索要未經驗證的療法，或占用資源導致他人治療不公）。

協助死亡的反對者會主張，醫生的職責是“治療疾病或創傷”，而協助死亡既不治療也不治愈疾病。更何況，醫學目標不包含保障生命完整性。難道我們有權選擇死亡方式，卻無權要求醫生協助實現該選擇嗎？

?Matt Chinworth

這種觀點將醫療本質過于理想化。醫療實踐本質是價值導向的，醫生?；诨颊吒ｌ矸艞壍惋L險疾病的治療（如部分前列腺癌），或提供不治病的干預措施（如自愿絕育）。因此，治病并非醫療實踐的邊界，協助死亡“非治療”的特性不能構成反對理由。讓生命以完整性終結，恰恰屬于醫學的核心使命：解決身體困境，使人能按自我意愿生活。

醫生已被允許以某些等同于殺人方式致使患者死亡。

更重要的是，追求完整性死亡的人，幾乎只能通過醫療系統實現理想中的臨終體驗。無論好壞，醫療系統壟斷了我們行使臨終自主權的渠道[10]，包括大多數人期望的安詳、無創傷、非暴力的死亡方式。雖然醫療系統的“壟斷”，可理解為管控致命醫療手段的必要手段，但當患者能從中獲益時（例如協助死亡能提升生命完整性），這種壟斷不能成為全面禁止該醫療手段的理由。

“醫生不得故意導致患者死亡”或許是反對協助死亡的最古老論據。但“不殺害”原則面臨兩難：醫生已在法律和道德層面被允許實施某些實質的致死行為。例如，若非醫生操作而撤除生命維持呼吸設備[11]，該行為通常被定性為主動致死而非“允許死亡”。同理，當醫生經患者同意撤除維生設備時，同樣構成正當性致死。既然反對者承認：(1) 醫生可應患者要求撤設備加速死亡；(2) 該行為屬于致死，那么指控協助死亡是醫生“非法致死”的論點便不攻自破。若撤除維生設備的致死行為被允許，則當患者具備決策能力并滿足條件時，醫生通過提供或注射致命藥物致死的做法也應被允許。

當然，協助死亡合法化還面臨其他質疑。但這些質疑多基于缺乏實證的預測，現行合法化地區（最早可追溯至25年前）的證據并不支持這些預測。協助死亡并未阻礙優質姑息治療的獲取，也未拉低其質量[12]。它也未損害殘障人士的醫療權益，殘障群體普遍認為，以保護為名反對協助死亡，實則是歧視與不尊重[13]。而關于“濫用”或“脅迫”的擔憂：反對者定義模糊，但所有證據表明這類事件極其罕見。更重要的是，對多數患者而言，協助死亡合法化未削弱醫患信任[14]，反而促成患者、醫生及家屬更開放地討論臨終選擇[15]。

?Matt Chinworth

每當協助死亡合法化，反對者總試圖質疑法律效力。最新案例是加拿大，該國2016年通過了協助死亡法案。倡議團體宣稱該法將引發災難性“滑坡效應”，但此批評經不起事實檢驗[16]：沒有加拿大人因貧困或無家可歸獲得協助死亡，也無人因殘障支持服務或姑息治療不足而選擇該途徑。（出乎意料的是，協助死亡受益者多為非邊緣群體，甚至享有社會特權。）與反對者擔憂相反：協助死亡法律運行符合預期，且民主社會的優勢恰在于能持續精進制度與實踐，保障公平透明。

生而為人，我們無法選擇太多：父母是誰、成長環境、教育背景，甚至自身的存在與否。在諸多不由己的人生設定中，完整性死亡賦予我們一份珍貴的自主權。誠然，社會可合理約束這項權利的行使，例如要求審慎決策且動機合理。但當醫療人員協助我們行使此權利時，其不應承受任何不良后果。醫療人員不該受職業處分，更不該面臨監禁或其他法律懲處。我們理當將醫療協助死亡合法化，讓醫生免除這些風險。

以上僅代表原作者觀點，原文鏈接：
https://aeon.co/essays/why-medically-assisted-dying-should-be-legalised

編譯后記

在生命諸多不可選擇的設定之外，對死亡方式與時機的一定掌控，是人類捍衛生命完整性與尊嚴的“珍貴自由”。但需注意，此議題在不同社會文化語境中的接受度存在顯著差異。在中國社會，儒家“重生慎死”的傳統觀念、家庭本位的價值取向以及現階段醫療資源分配的現實國情，使得“協助死亡”的討論遠比發達國家更為復雜。當前，中國社會的主流共識仍集中于通過推廣安寧療護、提升臨終生命質量來維護尊嚴，而非采取主動終止生命的措施。

因此，本文的編譯旨在提供一種哲學視角與全球經驗的參照，而非倡導某種特定政策。它啟發我們思考：如何在中國自身的文化倫理與醫療實踐框架下，更好地回應患者對生命終局的質量訴求與自主意愿。任何關于生命權的討論都必須扎根于本土的社會共識與法律倫理之中，其適用性必須經過審慎的、本土化的檢驗。這或許正是文明多樣性賦予人類的智慧：在相互參照中尋求最適合自身道路的可能。

1.https://michael.cholbi.com/publications/

2.https://humanists.uk/2024/10/16/new-poll-shows-every-constituency-backs-assisted-dying/

3.https://www.cdc.gov/nchs/fastats/leading-causes-of-death.htm

4.https://aeon.co/essays/why-medically-assisted-dying-should-be-legalised

5.https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6135145/

6.https://aeon.co/essays/why-marriage-is-both-anachronistic-and-discriminatory

7.https://aeon.co/essays/having-children-is-not-life-affirming-its-immoral

8.https://psyche.co/ideas/i-chose-to-go-flat-after-breast-cancer-surgery-i-have-no-regrets

9.https://deathwithdignity.org/resources/faqs/

10.https://aeon.co/essays/why-medically-assisted-dying-should-be-legalised

11.https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1467-8519.2009.01738.x

12.https://www.pcads.org/wp-content/uploads/2024/10/PCADS-Policy-Paper-Palliative-Care-and-Assisted-Dying.pdf

13.https://www.pcads.org/wp-content/uploads/2023/10/PCADS-Policy-Paper-Disability-Oct-2023.pdf

14.https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1734062/

15.https://aeon.co/essays/why-medically-assisted-dying-should-be-legalised

16.https://www.dyingwithdignity.ca/wp-content/uploads/2025/04/April-4-2025_Downar-Downie.pdf

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