傷寒論解讀第30條（深入淺出講傷寒）

30．問曰∶證象陽旦，按法治之而增，厥逆、咽中干、兩脛拘急而譫語。師曰∶言夜半手足當溫，兩腳當伸。后如師言，何以知此？答曰∶寸口脈浮而大；浮為風，大為虛，風則生微熱，虛則兩脛攣。病形象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽故也。厥逆、咽中干、煩躁、陽明內(nèi)結(jié)、譫語煩亂，更飲甘草干姜湯，夜半陽氣還，兩足當熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸。以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。

白話解讀：

本條以問答形式，進一步闡釋第29條陰陽兩虛誤治后的病機與分步救治策略，并解釋了其預后判斷的依據(jù)。

核心內(nèi)容解析：

1. “證象陽旦”與誤治原因

• “陽旦”在此處指代桂枝湯證（據(jù)《輔行訣》等古籍，小陽旦湯即桂枝湯，大陽旦湯是黃芪建中加人參湯）。患者初始癥狀（脈浮、自汗出、微惡寒）很像桂枝湯證，但實則內(nèi)在是陰陽兩虛之體（脈“浮大”且“大則為虛”）。
• 醫(yī)生未能辨清虛的本質(zhì)，誤按桂枝湯法發(fā)汗，甚至可能用了更強的發(fā)汗方法（“增桂令汗出”）或加了附子，導致大汗淋漓。這不僅耗傷了陰液（陰虛），更損傷了陽氣（亡陽），從而病情加劇，出現(xiàn)四肢厥冷、咽喉干燥、兩小腿痙攣拘急，甚至譫語（說胡話）等危重癥狀。

1. 分步救治方案與病機轉(zhuǎn)歸
   此部分與第29條救治思路完全一致，并解釋了為何能預測“夜半手足當溫”：

• 第一步：甘草干姜湯復其陽
• 首要矛盾是陽虛欲脫（亡陽），故先用甘草干姜湯緊急溫補中焦陽氣。陽氣在夜半（子時）開始生發(fā)，故預測此時藥力與天時相助，陽氣可回，手足轉(zhuǎn)溫。
• 第二步：芍藥甘草湯復其陰
• 陽氣恢復后，陰虛筋脈失養(yǎng)的矛盾凸顯（兩脛拘急），故改用芍藥甘草湯酸甘化陰，柔筋緩急，使小腿得以伸展。
• 第三步：調(diào)胃承氣湯泄熱和胃
• 若在陽復過程中，因之前陰傷太甚或溫藥稍過，導致胃腸產(chǎn)生燥熱，見譫語、煩亂等“陽明內(nèi)結(jié)”的輕證，則稍用調(diào)胃承氣湯輕微通便瀉熱，止其譫語即可。

1. 辨證關(guān)鍵與脈象意義

• 條文通過“寸口脈浮而大”揭示了初期的誤診關(guān)鍵：“浮為風”指有表邪（像桂枝證），“大為虛”才揭示了內(nèi)在陰陽俱虛的本質(zhì)。虛人外感，不可貿(mào)然發(fā)汗。

總結(jié)：
本條是第29條的補充和延伸，強調(diào)了：

1. 鑒別診斷的重要性：表面類似桂枝湯證（陽旦），但脈象露出虛象（大則為虛），實為陰陽兩虛，禁用汗法。
2. 救治的先后次序：先救陽（甘草干姜湯），后救陰（芍藥甘草湯），兼治變證（調(diào)胃承氣湯），層次分明。
3. 預后判斷的智慧：基于“陽氣在夜半生發(fā)”的天人相應(yīng)理論，能準確預測病情好轉(zhuǎn)的時間。

它完美體現(xiàn)了張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的核心思想，是中醫(yī)辨證論治和危急重癥處理的典范。