李峻嶺：肺癌之路，不知不覺我們已走了挺遠

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▲日照金山

“這個瘤子怎么這么頑固又長出來了，要不把它切了？再做個穿刺、基因檢測？”

“顱內是不是又出現(xiàn)轉移了，先放一放還是找誰把它消融掉？”

這些看似兩位醫(yī)生對于病例的探討，卻是中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院的診室里，李峻嶺教授與跟隨他治療多年的病患的交流。患者沒有恐慌，與醫(yī)生討論自己病情的發(fā)展時，卻似如談論一個第三方的病歷一般。這在惡性腫瘤這樣帶給很多患者極大恐慌的重癥面前，實屬少見。

這份看似普通的淡然背后，透出的是患者對于醫(yī)生的極大信任，這種信任讓他相信，無論遇到什么情況，他的主治醫(yī)生都能給他找到一個最合理的處理方式。這份性命相托的信任，也是從醫(yī)四十余載的李峻嶺最大的欣慰所在。

當腫瘤的陰云縈繞在患者與家人的心頭，這種感覺無疑是萬分壓抑的。而在李峻嶺與患者的長期治療溝通中，因為常讓他們看見穿透烏云的光亮，于是將悲情與恐慌的色彩沖淡了許多。

尋找價值

李峻嶺說像他這樣的內向型性格，與人交往多是被動型的，有時參加個聚會經常會讓別人感覺很乏味。而這樣的不善言辭，卻在他進入診室的那一刻完全改變了。

“當我坐在患者對面，就一下子感覺特別自信，我喜歡去傾聽患者的需求，愿意跟他們溝通與交流。”

醫(yī)生這個職業(yè)讓李峻嶺找到了自信，也只有在醫(yī)院才是他最為放松自在的時刻。在幫助患者走出黑暗的同時，他也找到了自己的價值所在，這是一種雙向奔赴。

學醫(yī)對于李峻嶺而言，是一次不期而遇的自我實現(xiàn)。1978年，恢復高考的第二年，這位來自內蒙古阿拉善左旗的孩子，成為他們年級120多名考生中，唯二的兩名考上大學的幸運兒，另一位是著名的荒漠文學作家漠月。

▲中國醫(yī)學科學院腫瘤科教授 李峻嶺

對于醫(yī)學，在此之前李峻嶺并沒有太多的概念，那時能考上大學已是最大的幸運，專業(yè)上便由不得自己太多的考慮，李峻嶺最后被離家相對較近的寧夏醫(yī)學院（現(xiàn)寧夏醫(yī)科大學）錄取，自此開啟了自己與醫(yī)學近半個世紀的結緣。大學畢業(yè)后，李峻嶺留在了銀川，成為了一名內科醫(yī)生，在那里一待就是十年。

1993年，李峻嶺來到中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院進修，那一刻命運的齒輪再次開始轉動。進修期間表現(xiàn)優(yōu)異的李峻嶺，被當時的科室主任看上并留了下來。這位從蒙西沙漠走出的孩子，大學第一次到了省城，之后又跨越數(shù)千里來到祖國的心臟，每一步都在向著更高的目標邁進，一如他這些年來一直持續(xù)推動著肺癌診治事業(yè)不斷向前發(fā)展，拯救無數(shù)患者于危難。

在李峻嶺剛到中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院進修的時候，肺癌基本沒有什么好的治療手段，當時晚期肺癌患者平均也就能存活幾個月的時間，患者在拿到診斷書的那一刻，也就約等于“死亡判決”。尤其是對于肺腺癌，當時基本只有CAP方案——由環(huán)磷酰胺（CTX）、多柔比星（ADM，俗稱阿霉素）和順鉑（DDP）三種藥物組成，所有患者基本上都用這類方法去治，也多是在治療幾個周期后，基本就不會再來了……

這是個悲傷的故事，當你剛跟一位患者熟絡一些，卻再也見不到他了。每當李峻嶺看著病案室厚厚一摞的淋巴瘤、乳腺癌病歷，自己手上的肺癌病歷卻只有薄薄數(shù)頁時（很多患者還沒來及怎么治療就去世了），內心的無力與悲涼感，壓的他有點喘不過氣。

“那時候不是沒想過離開，但我這樣的性格也許只適合留在醫(yī)院，很多事也只有堅持下來才能看到價值所在。”

李峻嶺想起自己當年補習英語的樣子，從大西北到北京，先天的英語底子薄，唯有奮起直追。為了能讓自己的英語水平有一個根本性的改變，他報了中國人民大學附近的英語培訓班，從基礎班到強化班再到沖刺班，他完整學習了兩輪。而每次他都是騎車過去，從中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院到中國人民大學，中間隔著近五十里的遙遠距離，李峻嶺硬是堅持了足足兩年時間。

這樣的奮斗，在李峻嶺數(shù)十年的從醫(yī)生涯中一直在堅持，堅持自己認定的價值方向，哪怕再苦再累。

持續(xù)耕耘

在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院，李峻嶺慢慢接觸到對于肺癌治療效果相對較好的藥物，但整體治療效率也并不算高。之后還有一些其他的治療方案，在一點點推動著肺癌治療的改善。但此刻的肺癌研究似乎已進入了瓶頸期，各種治療手段的嘗試在緩慢推動著患者生存期的延長，但增益卻并不明顯，晚期肺癌患者的平均生存時長還是很難超過一年。

直至2005年左右，當時的一項著名研究“ECOG4599”，在化療的基礎上加上了貝伐珠單抗的循環(huán)靶向治療，使得晚期非小細胞肺癌（NSCLC）的中位生存期終于超過了一年，達到12.3個月1。在這個過程中，李峻嶺團隊對于“貝伐珠單抗+培美曲塞+卡鉑”聯(lián)合治療的研究被納入SFDA的適應癥更改中，改寫了中國的臨床診療指南。

而真正的改變是在靶向治療與免疫治療時代到來后，當首款針對EGFR靶點的抑制劑吉非替尼上市后，其給相關基因突變的患者帶來的顯著改善，使得晚期肺癌的生存時間終于可以按年來計算，但時間也不會太長，直到后面二代藥物、三代藥物不斷被研發(fā)出來，患者的生存期得以不斷延伸。與此同時，更多的新靶點不斷被發(fā)現(xiàn)，肺癌在靶向治療下的希望愈來愈大。

如今，已發(fā)現(xiàn)包括EGFR、ALK、ROS1、MET、RET、BRAF、NTRK、HER2等近十個驅動基因的改變與肺癌的發(fā)生相關，對應靶點的治療藥物也相繼被研發(fā)出來。李峻嶺團隊完成了幾乎所有肺癌突變靶點的真實世界研究（RWS），尤其在靶向藥與化療的聯(lián)合治療方面走在行業(yè)前沿，團隊關于藥物相關不良反應的研究亦是被ASCO多次引用。

繼EGFR之后，ALK抑制劑如今也已研發(fā)至第三代，因靶向治療效果顯著而被稱為“鉆石突變”的ALK靶點，在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院術后的肺腺癌患者中占比約為7%左右，比例雖不算高，但對比我國肺癌每年龐大的新增病例， ALK陽性肺癌患者的整體數(shù)量仍是不容小視。

作為國內ALK陽性NSCLC治療領域最為資深的專家之一，李峻嶺如今尤記得他用ALK-TKI治療的第一位ALK陽性患者，那是位當時入組臨床試驗的患者，一位三十多歲的男孩。之前嘗試了化療等一系列治療手段均是收效寥寥，后來當基因檢測結果顯示其為ALK突變，黑夜之中似乎又有了一絲亮光照了進來。當服用了靶向藥物后，他的病情很快得到了改善。此時，男孩做了一個讓很多人都不敢想象的決定，他要駕車從北京到青藏高原，很多事他之前沒有嘗試，而這一次他想義無反顧一把。之后，他拍了許多旅途的照片，并寫了一封很長的信給李峻嶺，信中描述了他之前的絕望，而今踏上高原，仰望雪山之巔耀眼的光亮，將他的世界又一次照亮。

李峻嶺此刻更是感受到作為一名腫瘤科醫(yī)生，責任背后的非凡意義。當患者被診斷為惡性腫瘤，對其打擊無疑是巨大的，你作為他的主治醫(yī)生，對患者的影響是無法用語言來描述的，唯有竭盡全力為他提供最好的治療。

這一次照亮的不僅是患者，也讓李峻嶺這么些年來在肺癌領域的堅守，因為有了光亮而豁然開朗。

愈見光亮

靶向治療在臨床的應用，既是讓患者的生存期得到顯著延長，更是讓很多人的生活質量得以大幅提升，至少讓他們能有一段時間去完成之前想都不敢想的一些事情。

而當ALK抑制劑發(fā)展至第三代，再一次以跨越式的進步贏得了眾人的矚目。這讓李峻嶺想起在第一代肺癌靶向藥面世的時候，他去美國參加ASCO年會，看到M.D.Anderson腫瘤中心的一位醫(yī)生寫的關于腫瘤長生存患者案例的總結。那個年代對于腫瘤長生存的定義是三年，而今這一概念早被已改寫，長生存意味著五年以上甚至更長的時間，技術的進步正推動著腫瘤的“臨床治愈”從夢想變?yōu)楝F(xiàn)實。

在李峻嶺看來，這樣的進步帶給患者最大的改變是恐懼感的消失。過去患者得了肺癌，可能很快就會聯(lián)想到自己的生命已進入倒計時，其內心的恐懼與壓抑是難以名狀的。而今當ALK陽性NSCLC患者，在最新的ALK靶向藥物的治療下，很多人可能可以存活8-10年，而且是在疾病基本無進展的狀態(tài)下，這讓患者對于疾病的恐懼自然就小了很多。也許10年后，又有更多新的治療技術出現(xiàn)，這種總是迎著希望的感覺，是讓患者重新樹立生活信心的關鍵所在。

ALK靶向治療的突破性進步，讓過去很多不可能的事成為可能，同時也對肺癌的其他突變靶點、亞型，提出了新的挑戰(zhàn)和要求。其對于整個醫(yī)藥研發(fā)領域的振奮作用，讓大家相信其他靶點今后也將會有更多的優(yōu)質藥物不斷被研發(fā)出來。如ROS1也是近些年進展較快的通路，過去針對此靶點只有一種藥物，而今又有了恩曲替尼、瑞普替尼等藥物。就連過去一度被認為不可成藥的靶點KRAS，如今也有了成藥。

而對于那些沒有發(fā)現(xiàn)驅動基因改變的患者，免疫治療的發(fā)展又給他們“打開了另一扇窗”，如對于EGFR和ALK陰性的NSCLC患者，帕博利珠單抗、納武利尤單抗均有著不錯的療效。同時，有相當數(shù)量接受免疫檢查點抑制劑治療的患者，即使在治療一兩年后停藥了，疾病仍可處于一種緩解的狀態(tài)，其在真正意義上讓某些肺癌成為了慢性疾病。

// 李峻嶺：技術進步帶給患者最大的改變之一是恐懼的消失

越來越多的靶向治療、免疫治療以及抗體偶聯(lián)藥物（ADC）等新型藥物所呈現(xiàn)的積極療效，正在給無數(shù)肺癌患者帶去越來越耀眼的希望。患者不再陷入時日無多的悲觀中，可以像普通人一樣回歸工作與生活，繼續(xù)去完成自己的夢想。這背后不光是治療的獲益，更是蘊藏著社會學層面巨大的價值。

普遍獲益

技術的飛躍使得腫瘤的治療效果今非昔比，其帶來的一個深層次變化使民眾從原先普遍的“談癌色變”到現(xiàn)在逐步接受以慢病化的心態(tài)來看待惡性腫瘤，在慢病化的理念下，可以有更多的時間在各種治療手段的結合下，將病情持續(xù)穩(wěn)定地控制好。這樣無論是患者本身還是其整個家庭，都會是一個完全不一樣的心態(tài)，這樣的轉變對晚期肺癌患者而言是一個非常大的突破。

而李峻嶺希望，這樣的改變不僅是局限于他們這樣的大醫(yī)院，而是在全國最廣域的地區(qū)，帶給盡可能多的患者以普遍獲益。為此，李峻嶺教授團隊這些年來，致力于通過一系列合作，努力推動縣域基層地區(qū)在肺癌診治上能不斷提升技術水平與治療規(guī)范性，使得其在診療上能夠與大型醫(yī)院趨于同質化，使得國家對于“大病不出縣”的目標能盡快實現(xiàn)，而這個過程，如今依舊任重道遠。

很多時候治療的精準性、規(guī)范性，往往體現(xiàn)在對于細節(jié)的專注上，這也是基層醫(yī)院想要實現(xiàn)與大醫(yī)院同質化診療的重要方面。如對肺癌患者是否是ALK陽性的鑒定，可以通過免疫組化、RT-PCR等技術來鑒定，這幾種技術發(fā)現(xiàn)的ALK陽性在臨床上是具有同等價值的。而在基層，可能有些醫(yī)生會忽視了ALK陽性免疫組化的結果，由此失去對其開展靶向治療的機會，這便是認真細致對于診治規(guī)范化的關鍵性作用。

李峻嶺尤記得當時他剛到中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院時，前輩專家跟他說的，“我們寫出的治療方案一定要經得住推敲以及時間的檢驗。”這種嚴謹治學的精神對于當時李峻嶺的內心震撼是非常之大的，以至于以后他都以最高的標準來嚴格要求自己。

“有時候我對于醫(yī)學文書的寫作有一種近乎瘋狂的嚴謹，一定要按照時間線將每一步的治療詳細寫下來。”

這樣的嚴謹治學早已成為刻在李峻嶺和他的團隊刻在骨子里的東西，也正是源自對病歷的認真整理與深入思考，他們發(fā)掘出了好幾例ALK陽性的患者。如果不是這種極端的細致，這些患者可能就從指尖溜走了。

“有時候并不是你水平有多厲害，只是你足夠仔細。”

李峻嶺想起哈佛醫(yī)學院教授撰寫的《清單革命》這本書對于醫(yī)療流程嚴謹性的闡述。在每天繁忙的日程中，按照某一程序，就像解答數(shù)學題一樣，一步步去尋找答案，這樣你犯錯的概率就會很低。

而這么多年來，自己與同行專家們對于肺癌治療持續(xù)不斷地探索，又何嘗不是在更大的維度去尋找問題的答案。從早期看著患者只能存活幾個月的無奈，到費力突破一年期的大關，再到如今有望五年以上甚至更長時間的長期生存。作為全球發(fā)病率與死亡率第一的惡性腫瘤，肺癌的診治之路我們不知覺已走了挺遠，而前路漫漫有著更多地問題去等待探索與解決，唯一可以堅信的是越來越大的希望下，生命的長度與寬度在不斷延伸……

*僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士閱讀/參考。

參考文獻：1，Paclitaxel–Carboplatin Alone or with Bevacizumab for Non–Small-Cell Lung Cancer，NEJMoa061884。

圖 | 阿拉善的胡楊林，生命在逆境中永遠迎著希望

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李峻嶺 | 教授，博士生導師

中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院內科主任醫(yī)師

北京協(xié)和醫(yī)學院研究生院博士生導師

美國臨床腫瘤學會（ASCO）會員

歐洲腫瘤內科學會（ESMO）會員

國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）會員

北京腫瘤防治研究會轉化醫(yī)學分委會 首任主任委員

2011年被遴選為首批北京健康科普專家

• 主要從事肺癌的內科診療，包括化療、靶向及免疫治療。擅長解決臨床具體問題，倡導對肺癌患者治療中的全方位照護。

• 關注肺癌真實世界的臨床研究及轉化醫(yī)學研究，在該領域以第一/通訊作者發(fā)表SCI論文80余篇。

責編 | 張 坪
校對 | 楊 晨