李峻嶺：肺癌之路，不知不覺我們已走了挺遠(yuǎn)

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▲日照金山

“這個(gè)瘤子怎么這么頑固又長(zhǎng)出來了，要不把它切了？再做個(gè)穿刺、基因檢測(cè)？”

“顱內(nèi)是不是又出現(xiàn)轉(zhuǎn)移了，先放一放還是找誰把它消融掉？”

這些看似兩位醫(yī)生對(duì)于病例的探討，卻是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的診室里，李峻嶺教授與跟隨他治療多年的病患的交流。患者沒有恐慌，與醫(yī)生討論自己病情的發(fā)展時(shí)，卻似如談?wù)撘粋€(gè)第三方的病歷一般。這在惡性腫瘤這樣帶給很多患者極大恐慌的重癥面前，實(shí)屬少見。

這份看似普通的淡然背后，透出的是患者對(duì)于醫(yī)生的極大信任，這種信任讓他相信，無論遇到什么情況，他的主治醫(yī)生都能給他找到一個(gè)最合理的處理方式。這份性命相托的信任，也是從醫(yī)四十余載的李峻嶺最大的欣慰所在。

當(dāng)腫瘤的陰云縈繞在患者與家人的心頭，這種感覺無疑是萬分壓抑的。而在李峻嶺與患者的長(zhǎng)期治療溝通中，因?yàn)槌Ｗ屗麄兛匆姶┩笧踉频墓饬粒谑菍⒈榕c恐慌的色彩沖淡了許多。

尋找價(jià)值

李峻嶺說像他這樣的內(nèi)向型性格，與人交往多是被動(dòng)型的，有時(shí)參加個(gè)聚會(huì)經(jīng)常會(huì)讓別人感覺很乏味。而這樣的不善言辭，卻在他進(jìn)入診室的那一刻完全改變了。

“當(dāng)我坐在患者對(duì)面，就一下子感覺特別自信，我喜歡去傾聽患者的需求，愿意跟他們溝通與交流。”

醫(yī)生這個(gè)職業(yè)讓李峻嶺找到了自信，也只有在醫(yī)院才是他最為放松自在的時(shí)刻。在幫助患者走出黑暗的同時(shí)，他也找到了自己的價(jià)值所在，這是一種雙向奔赴。

學(xué)醫(yī)對(duì)于李峻嶺而言，是一次不期而遇的自我實(shí)現(xiàn)。1978年，恢復(fù)高考的第二年，這位來自內(nèi)蒙古阿拉善左旗的孩子，成為他們年級(jí)120多名考生中，唯二的兩名考上大學(xué)的幸運(yùn)兒，另一位是著名的荒漠文學(xué)作家漠月。

▲中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤科教授 李峻嶺

對(duì)于醫(yī)學(xué)，在此之前李峻嶺并沒有太多的概念，那時(shí)能考上大學(xué)已是最大的幸運(yùn)，專業(yè)上便由不得自己太多的考慮，李峻嶺最后被離家相對(duì)較近的寧夏醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)寧夏醫(yī)科大學(xué)）錄取，自此開啟了自己與醫(yī)學(xué)近半個(gè)世紀(jì)的結(jié)緣。大學(xué)畢業(yè)后，李峻嶺留在了銀川，成為了一名內(nèi)科醫(yī)生，在那里一待就是十年。

1993年，李峻嶺來到中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院進(jìn)修，那一刻命運(yùn)的齒輪再次開始轉(zhuǎn)動(dòng)。進(jìn)修期間表現(xiàn)優(yōu)異的李峻嶺，被當(dāng)時(shí)的科室主任看上并留了下來。這位從蒙西沙漠走出的孩子，大學(xué)第一次到了省城，之后又跨越數(shù)千里來到祖國的心臟，每一步都在向著更高的目標(biāo)邁進(jìn)，一如他這些年來一直持續(xù)推動(dòng)著肺癌診治事業(yè)不斷向前發(fā)展，拯救無數(shù)患者于危難。

在李峻嶺剛到中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院進(jìn)修的時(shí)候，肺癌基本沒有什么好的治療手段，當(dāng)時(shí)晚期肺癌患者平均也就能存活幾個(gè)月的時(shí)間，患者在拿到診斷書的那一刻，也就約等于“死亡判決”。尤其是對(duì)于肺腺癌，當(dāng)時(shí)基本只有CAP方案——由環(huán)磷酰胺（CTX）、多柔比星（ADM，俗稱阿霉素）和順鉑（DDP）三種藥物組成，所有患者基本上都用這類方法去治，也多是在治療幾個(gè)周期后，基本就不會(huì)再來了……

這是個(gè)悲傷的故事，當(dāng)你剛跟一位患者熟絡(luò)一些，卻再也見不到他了。每當(dāng)李峻嶺看著病案室厚厚一摞的淋巴瘤、乳腺癌病歷，自己手上的肺癌病歷卻只有薄薄數(shù)頁時(shí)（很多患者還沒來及怎么治療就去世了），內(nèi)心的無力與悲涼感，壓的他有點(diǎn)喘不過氣。

“那時(shí)候不是沒想過離開，但我這樣的性格也許只適合留在醫(yī)院，很多事也只有堅(jiān)持下來才能看到價(jià)值所在。”

李峻嶺想起自己當(dāng)年補(bǔ)習(xí)英語的樣子，從大西北到北京，先天的英語底子薄，唯有奮起直追。為了能讓自己的英語水平有一個(gè)根本性的改變，他報(bào)了中國人民大學(xué)附近的英語培訓(xùn)班，從基礎(chǔ)班到強(qiáng)化班再到?jīng)_刺班，他完整學(xué)習(xí)了兩輪。而每次他都是騎車過去，從中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院到中國人民大學(xué)，中間隔著近五十里的遙遠(yuǎn)距離，李峻嶺硬是堅(jiān)持了足足兩年時(shí)間。

這樣的奮斗，在李峻嶺數(shù)十年的從醫(yī)生涯中一直在堅(jiān)持，堅(jiān)持自己認(rèn)定的價(jià)值方向，哪怕再苦再累。

持續(xù)耕耘

在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，李峻嶺慢慢接觸到對(duì)于肺癌治療效果相對(duì)較好的藥物，但整體治療效率也并不算高。之后還有一些其他的治療方案，在一點(diǎn)點(diǎn)推動(dòng)著肺癌治療的改善。但此刻的肺癌研究似乎已進(jìn)入了瓶頸期，各種治療手段的嘗試在緩慢推動(dòng)著患者生存期的延長(zhǎng)，但增益卻并不明顯，晚期肺癌患者的平均生存時(shí)長(zhǎng)還是很難超過一年。

直至2005年左右，當(dāng)時(shí)的一項(xiàng)著名研究“ECOG4599”，在化療的基礎(chǔ)上加上了貝伐珠單抗的循環(huán)靶向治療，使得晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的中位生存期終于超過了一年，達(dá)到12.3個(gè)月1。在這個(gè)過程中，李峻嶺團(tuán)隊(duì)對(duì)于“貝伐珠單抗+培美曲塞+卡鉑”聯(lián)合治療的研究被納入SFDA的適應(yīng)癥更改中，改寫了中國的臨床診療指南。

而真正的改變是在靶向治療與免疫治療時(shí)代到來后，當(dāng)首款針對(duì)EGFR靶點(diǎn)的抑制劑吉非替尼上市后，其給相關(guān)基因突變的患者帶來的顯著改善，使得晚期肺癌的生存時(shí)間終于可以按年來計(jì)算，但時(shí)間也不會(huì)太長(zhǎng)，直到后面二代藥物、三代藥物不斷被研發(fā)出來，患者的生存期得以不斷延伸。與此同時(shí)，更多的新靶點(diǎn)不斷被發(fā)現(xiàn)，肺癌在靶向治療下的希望愈來愈大。

如今，已發(fā)現(xiàn)包括EGFR、ALK、ROS1、MET、RET、BRAF、NTRK、HER2等近十個(gè)驅(qū)動(dòng)基因的改變與肺癌的發(fā)生相關(guān)，對(duì)應(yīng)靶點(diǎn)的治療藥物也相繼被研發(fā)出來。李峻嶺團(tuán)隊(duì)完成了幾乎所有肺癌突變靶點(diǎn)的真實(shí)世界研究（RWS），尤其在靶向藥與化療的聯(lián)合治療方面走在行業(yè)前沿，團(tuán)隊(duì)關(guān)于藥物相關(guān)不良反應(yīng)的研究亦是被ASCO多次引用。

繼EGFR之后，ALK抑制劑如今也已研發(fā)至第三代，因靶向治療效果顯著而被稱為“鉆石突變”的ALK靶點(diǎn)，在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院術(shù)后的肺腺癌患者中占比約為7%左右，比例雖不算高，但對(duì)比我國肺癌每年龐大的新增病例， ALK陽性肺癌患者的整體數(shù)量仍是不容小視。

作為國內(nèi)ALK陽性NSCLC治療領(lǐng)域最為資深的專家之一，李峻嶺如今尤記得他用ALK-TKI治療的第一位ALK陽性患者，那是位當(dāng)時(shí)入組臨床試驗(yàn)的患者，一位三十多歲的男孩。之前嘗試了化療等一系列治療手段均是收效寥寥，后來當(dāng)基因檢測(cè)結(jié)果顯示其為ALK突變，黑夜之中似乎又有了一絲亮光照了進(jìn)來。當(dāng)服用了靶向藥物后，他的病情很快得到了改善。此時(shí)，男孩做了一個(gè)讓很多人都不敢想象的決定，他要駕車從北京到青藏高原，很多事他之前沒有嘗試，而這一次他想義無反顧一把。之后，他拍了許多旅途的照片，并寫了一封很長(zhǎng)的信給李峻嶺，信中描述了他之前的絕望，而今踏上高原，仰望雪山之巔耀眼的光亮，將他的世界又一次照亮。

李峻嶺此刻更是感受到作為一名腫瘤科醫(yī)生，責(zé)任背后的非凡意義。當(dāng)患者被診斷為惡性腫瘤，對(duì)其打擊無疑是巨大的，你作為他的主治醫(yī)生，對(duì)患者的影響是無法用語言來描述的，唯有竭盡全力為他提供最好的治療。

這一次照亮的不僅是患者，也讓李峻嶺這么些年來在肺癌領(lǐng)域的堅(jiān)守，因?yàn)橛辛斯饬炼砣婚_朗。

愈見光亮

靶向治療在臨床的應(yīng)用，既是讓患者的生存期得到顯著延長(zhǎng)，更是讓很多人的生活質(zhì)量得以大幅提升，至少讓他們能有一段時(shí)間去完成之前想都不敢想的一些事情。

而當(dāng)ALK抑制劑發(fā)展至第三代，再一次以跨越式的進(jìn)步贏得了眾人的矚目。這讓李峻嶺想起在第一代肺癌靶向藥面世的時(shí)候，他去美國參加ASCO年會(huì)，看到M.D.Anderson腫瘤中心的一位醫(yī)生寫的關(guān)于腫瘤長(zhǎng)生存患者案例的總結(jié)。那個(gè)年代對(duì)于腫瘤長(zhǎng)生存的定義是三年，而今這一概念早被已改寫，長(zhǎng)生存意味著五年以上甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，技術(shù)的進(jìn)步正推動(dòng)著腫瘤的“臨床治愈”從夢(mèng)想變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。

在李峻嶺看來，這樣的進(jìn)步帶給患者最大的改變是恐懼感的消失。過去患者得了肺癌，可能很快就會(huì)聯(lián)想到自己的生命已進(jìn)入倒計(jì)時(shí)，其內(nèi)心的恐懼與壓抑是難以名狀的。而今當(dāng)ALK陽性NSCLC患者，在最新的ALK靶向藥物的治療下，很多人可能可以存活8-10年，而且是在疾病基本無進(jìn)展的狀態(tài)下，這讓患者對(duì)于疾病的恐懼自然就小了很多。也許10年后，又有更多新的治療技術(shù)出現(xiàn)，這種總是迎著希望的感覺，是讓患者重新樹立生活信心的關(guān)鍵所在。

ALK靶向治療的突破性進(jìn)步，讓過去很多不可能的事成為可能，同時(shí)也對(duì)肺癌的其他突變靶點(diǎn)、亞型，提出了新的挑戰(zhàn)和要求。其對(duì)于整個(gè)醫(yī)藥研發(fā)領(lǐng)域的振奮作用，讓大家相信其他靶點(diǎn)今后也將會(huì)有更多的優(yōu)質(zhì)藥物不斷被研發(fā)出來。如ROS1也是近些年進(jìn)展較快的通路，過去針對(duì)此靶點(diǎn)只有一種藥物，而今又有了恩曲替尼、瑞普替尼等藥物。就連過去一度被認(rèn)為不可成藥的靶點(diǎn)KRAS，如今也有了成藥。

而對(duì)于那些沒有發(fā)現(xiàn)驅(qū)動(dòng)基因改變的患者，免疫治療的發(fā)展又給他們“打開了另一扇窗”，如對(duì)于EGFR和ALK陰性的NSCLC患者，帕博利珠單抗、納武利尤單抗均有著不錯(cuò)的療效。同時(shí)，有相當(dāng)數(shù)量接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的患者，即使在治療一兩年后停藥了，疾病仍可處于一種緩解的狀態(tài)，其在真正意義上讓某些肺癌成為了慢性疾病。

// 李峻嶺：技術(shù)進(jìn)步帶給患者最大的改變之一是恐懼的消失

越來越多的靶向治療、免疫治療以及抗體偶聯(lián)藥物（ADC）等新型藥物所呈現(xiàn)的積極療效，正在給無數(shù)肺癌患者帶去越來越耀眼的希望。患者不再陷入時(shí)日無多的悲觀中，可以像普通人一樣回歸工作與生活，繼續(xù)去完成自己的夢(mèng)想。這背后不光是治療的獲益，更是蘊(yùn)藏著社會(huì)學(xué)層面巨大的價(jià)值。

普遍獲益

技術(shù)的飛躍使得腫瘤的治療效果今非昔比，其帶來的一個(gè)深層次變化使民眾從原先普遍的“談癌色變”到現(xiàn)在逐步接受以慢病化的心態(tài)來看待惡性腫瘤，在慢病化的理念下，可以有更多的時(shí)間在各種治療手段的結(jié)合下，將病情持續(xù)穩(wěn)定地控制好。這樣無論是患者本身還是其整個(gè)家庭，都會(huì)是一個(gè)完全不一樣的心態(tài)，這樣的轉(zhuǎn)變對(duì)晚期肺癌患者而言是一個(gè)非常大的突破。

而李峻嶺希望，這樣的改變不僅是局限于他們這樣的大醫(yī)院，而是在全國最廣域的地區(qū)，帶給盡可能多的患者以普遍獲益。為此，李峻嶺教授團(tuán)隊(duì)這些年來，致力于通過一系列合作，努力推動(dòng)縣域基層地區(qū)在肺癌診治上能不斷提升技術(shù)水平與治療規(guī)范性，使得其在診療上能夠與大型醫(yī)院趨于同質(zhì)化，使得國家對(duì)于“大病不出縣”的目標(biāo)能盡快實(shí)現(xiàn)，而這個(gè)過程，如今依舊任重道遠(yuǎn)。

很多時(shí)候治療的精準(zhǔn)性、規(guī)范性，往往體現(xiàn)在對(duì)于細(xì)節(jié)的專注上，這也是基層醫(yī)院想要實(shí)現(xiàn)與大醫(yī)院同質(zhì)化診療的重要方面。如對(duì)肺癌患者是否是ALK陽性的鑒定，可以通過免疫組化、RT-PCR等技術(shù)來鑒定，這幾種技術(shù)發(fā)現(xiàn)的ALK陽性在臨床上是具有同等價(jià)值的。而在基層，可能有些醫(yī)生會(huì)忽視了ALK陽性免疫組化的結(jié)果，由此失去對(duì)其開展靶向治療的機(jī)會(huì)，這便是認(rèn)真細(xì)致對(duì)于診治規(guī)范化的關(guān)鍵性作用。

李峻嶺尤記得當(dāng)時(shí)他剛到中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院時(shí)，前輩專家跟他說的，“我們寫出的治療方案一定要經(jīng)得住推敲以及時(shí)間的檢驗(yàn)。”這種嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)的精神對(duì)于當(dāng)時(shí)李峻嶺的內(nèi)心震撼是非常之大的，以至于以后他都以最高的標(biāo)準(zhǔn)來嚴(yán)格要求自己。

“有時(shí)候我對(duì)于醫(yī)學(xué)文書的寫作有一種近乎瘋狂的嚴(yán)謹(jǐn)，一定要按照時(shí)間線將每一步的治療詳細(xì)寫下來。”

這樣的嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)早已成為刻在李峻嶺和他的團(tuán)隊(duì)刻在骨子里的東西，也正是源自對(duì)病歷的認(rèn)真整理與深入思考，他們發(fā)掘出了好幾例ALK陽性的患者。如果不是這種極端的細(xì)致，這些患者可能就從指尖溜走了。

“有時(shí)候并不是你水平有多厲害，只是你足夠仔細(xì)。”

李峻嶺想起哈佛醫(yī)學(xué)院教授撰寫的《清單革命》這本書對(duì)于醫(yī)療流程嚴(yán)謹(jǐn)性的闡述。在每天繁忙的日程中，按照某一程序，就像解答數(shù)學(xué)題一樣，一步步去尋找答案，這樣你犯錯(cuò)的概率就會(huì)很低。

而這么多年來，自己與同行專家們對(duì)于肺癌治療持續(xù)不斷地探索，又何嘗不是在更大的維度去尋找問題的答案。從早期看著患者只能存活幾個(gè)月的無奈，到費(fèi)力突破一年期的大關(guān)，再到如今有望五年以上甚至更長(zhǎng)時(shí)間的長(zhǎng)期生存。作為全球發(fā)病率與死亡率第一的惡性腫瘤，肺癌的診治之路我們不知覺已走了挺遠(yuǎn)，而前路漫漫有著更多地問題去等待探索與解決，唯一可以堅(jiān)信的是越來越大的希望下，生命的長(zhǎng)度與寬度在不斷延伸……

*僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士閱讀/參考。

參考文獻(xiàn)：1，Paclitaxel–Carboplatin Alone or with Bevacizumab for Non–Small-Cell Lung Cancer，NEJMoa061884。

圖 | 阿拉善的胡楊林，生命在逆境中永遠(yuǎn)迎著希望

E人物名片

李峻嶺 | 教授，博士生導(dǎo)師

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院博士生導(dǎo)師

美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）會(huì)員

歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）會(huì)員

國際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）會(huì)員

北京腫瘤防治研究會(huì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)分委會(huì) 首任主任委員

2011年被遴選為首批北京健康科普專家

• 主要從事肺癌的內(nèi)科診療，包括化療、靶向及免疫治療。擅長(zhǎng)解決臨床具體問題，倡導(dǎo)對(duì)肺癌患者治療中的全方位照護(hù)。

• 關(guān)注肺癌真實(shí)世界的臨床研究及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，在該領(lǐng)域以第一/通訊作者發(fā)表SCI論文80余篇。

責(zé)編 | 張 坪
校對(duì) | 楊 晨