VAD學(xué)術(shù)19 | 人工心臟右心評(píng)估：臨床表現(xiàn)、影像學(xué)與血流動(dòng)力學(xué)三要素！

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在LVAD手術(shù)中，我們常常將重點(diǎn)放在左心功能的改善上，但其實(shí)這道題遠(yuǎn)比看起來復(fù)雜。很多患者術(shù)前評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)都不錯(cuò)，左心功能明顯衰竭，符合LVAD指征，術(shù)后卻因?yàn)橛倚墓δ芩ソ咴贗CU里反復(fù)折騰。

右心功能的評(píng)估與優(yōu)化，絕不是可以忽視的配角。根據(jù)ISHLT最新指南和國內(nèi)2023年專家共識(shí)，右心功能衰竭是LVAD術(shù)后不良事件和死亡的重要原因之一，其發(fā)生率高達(dá)20-50%。今天我們就來簡單討論下怎么在LVAD植入前做好右心功能的評(píng)估，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的生理學(xué)變化。

術(shù)前右心功能評(píng)估的三維立體框架

臨床表現(xiàn)：從看不見的信號(hào)到看得見的癥狀

右心功能衰竭的臨床表現(xiàn)其實(shí)很"隱蔽"。有些患者的主訴可能只是食欲不振、惡心，這些癥狀常被醫(yī)生歸咎于心力衰竭本身或消化系統(tǒng)問題，而沒有引起足夠重視。實(shí)際上，這些都可能是右心功能下降的信號(hào)。更典型的體征包括頸靜脈怒張、外周水腫、腹水甚至肝臟腫大。在臨床工作中，我的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于那些"濕冷"型心力衰竭患者——既有充血表現(xiàn)（腹水、水腫）又有低灌注跡象（低血壓、乏力）——尤其需要警惕右心功能的問題。

筆者提示： 不要忽視"不典型"的癥狀。頸靜脈怒張和肝頸靜脈反流雖然不是特異性指標(biāo)，但在終末期心力衰竭患者中仍有參考價(jià)值。與其等到出現(xiàn)明顯體征，不如在術(shù)前充分評(píng)估時(shí)就提高警惕。

說到影像學(xué)評(píng)估，首先想到的是超聲心動(dòng)圖。但傳統(tǒng)的二維超聲因?yàn)橛倚牡慕馄侍攸c(diǎn)——復(fù)雜的幾何形態(tài)、收縮室后位——在評(píng)估時(shí)存在一定的局限性。TAPSE（三尖瓣環(huán)收縮期位移）、RVFAC（右心室面積變化率）這些經(jīng)典參數(shù)雖然常用，但都存在后負(fù)荷依賴性的問題，不能完全反映右心的內(nèi)在收縮力。近年來，右心應(yīng)變（RV strain）作為一個(gè)新興指標(biāo)出現(xiàn)了，它的優(yōu)點(diǎn)是相對(duì)獨(dú)立于后負(fù)荷，可能更準(zhǔn)確地識(shí)別術(shù)后右心功能衰竭的高危患者。在我的實(shí)踐中，我們逐漸開始重視這個(gè)指標(biāo)。

除了超聲，心臟磁共振（CMR）仍然是評(píng)估右心功能的"金標(biāo)準(zhǔn)"。它可以提供準(zhǔn)確的體積測(cè)量、功能評(píng)估甚至心肌特征信息。但現(xiàn)實(shí)是，許多LVAD候選患者因?yàn)樵O(shè)備相關(guān)問題或急迫的手術(shù)時(shí)機(jī)，無法進(jìn)行CMR檢查。這種情況下，三維超聲心動(dòng)圖作為"折中方案"正在嶄露頭角，它在評(píng)估右心功能、三尖瓣結(jié)構(gòu)和功能時(shí)的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到多項(xiàng)研究驗(yàn)證。

血液動(dòng)力學(xué)評(píng)估：數(shù)字背后的臨床意義

如果說臨床表現(xiàn)和影像學(xué)是"看"，那么右心導(dǎo)管檢查就是"量"。這是評(píng)估右心功能最直接、最客觀的方法。指南推薦，所有LVAD候選者都應(yīng)該在術(shù)前進(jìn)行有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)評(píng)估。這不僅是為了獲得一堆數(shù)字，更重要的是理解這些數(shù)字背后的生理學(xué)含義。

在眾多血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中，肺動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PAPi，= [PA收縮壓 - PA舒張壓] / 右心房壓力）是近年來最受關(guān)注的。PAPi < 1.85通常提示右心功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)升高。我記得一位患者，各項(xiàng)參數(shù)看起來還可以，但PAPi只有1.5，術(shù)后確實(shí)發(fā)生了早期右心功能衰竭。這個(gè)指標(biāo)現(xiàn)在已經(jīng)納入了多個(gè)預(yù)測(cè)模型中。另一個(gè)經(jīng)典指標(biāo)是CVP/PCWP比值 > 0.63，它反映的是右心房壓力相對(duì)于肺毛細(xì)血管楔壓的升高，提示可能的右心功能問題。但需要注意的是，這些指標(biāo)不是絕對(duì)值，需要結(jié)合臨床情況綜合判斷。

筆者提示： PAPi指數(shù)是術(shù)前評(píng)估中的"明星指標(biāo)"，但不要把它當(dāng)作唯一的決策依據(jù)。我見過PAPi較低但術(shù)后恢復(fù)良好的患者，也見過PAPi正常卻發(fā)生右心功能衰竭的情況。關(guān)鍵是要結(jié)合其他臨床參數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)估。此外，在進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查時(shí)，要注意體位、用藥等因素對(duì)測(cè)值的影響。

當(dāng)LVAD啟動(dòng)的那一刻，右心室面臨的生理學(xué)環(huán)境發(fā)生了劇烈變化。LVAD通過吸取左心室的血液，大大降低了左心室的充盈壓，但同時(shí)也導(dǎo)致更多的血液返回右心房。這種動(dòng)態(tài)變化會(huì)引發(fā)一系列連鎖反應(yīng)，這就是所謂的"右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián)解離"現(xiàn)象。

術(shù)后早期，右心室面臨的是一個(gè)相對(duì)較低的肺血管阻力環(huán)境——因?yàn)長VAD已經(jīng)減輕了左心的負(fù)荷，肺淤血的情況改善了。但問題是，如果右心在術(shù)前就已經(jīng)存在功能障礙，在這個(gè)新的"低阻力、高血流"的環(huán)境中，它可能無法有效泵出增加的血流量。結(jié)果就是右心室逐漸擴(kuò)張，室間隔向左移位，三尖瓣相對(duì)位置改變導(dǎo)致功能性關(guān)閉不全。這個(gè)過程會(huì)進(jìn)一步惡化右心的功能。

除了這些結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)變化，還有一些瞬間的缺血事件。LVAD的吸取可能導(dǎo)致左心室外膜尖端過度吸入（所謂的"apical coring"），這會(huì)直接導(dǎo)致心肌損傷。此外，LVAD啟動(dòng)帶來的血液動(dòng)力學(xué)劇烈變化可能引發(fā)冠狀動(dòng)脈灌注壓下降，誘發(fā)心肌缺血。這些因素共同作用，可能在術(shù)后早期導(dǎo)致右心功能的快速惡化。

晚期右心功能衰竭的隱性威脅

如果說早期RHF是"閃電戰(zhàn)"式的急速惡化，那么晚期RHF就是"消耗戰(zhàn)"式的緩慢衰退。根據(jù)ISHLT指南，晚期RHF的表現(xiàn)和機(jī)制與早期明顯不同。其中，心房顫動(dòng)（房顫）扮演了越來越重要的角色。研究表明，LVAD植入后房顫的發(fā)生率高達(dá)40-50%。房顫打破了正常的房室同步，導(dǎo)致"心房踢"的喪失，這對(duì)依賴容量的右心室來說是致命的打擊。

還有LVAD血流相關(guān)的因素。連續(xù)血流的LVAD與傳統(tǒng)的搏動(dòng)流LVAD相比，改變了主動(dòng)脈血流的物理特性。這種改變不僅影響內(nèi)皮功能，還可能對(duì)肺血管的順應(yīng)性產(chǎn)生長期影響，逐漸導(dǎo)致肺血管硬化。晚期RHF的患者往往伴有肺血管阻力的升高，這與最初的改善形成了鮮明對(duì)比。有意思的是，這個(gè)現(xiàn)象在我們的長期LVAD患者中也觀察到了，一些術(shù)后初期恢復(fù)良好的患者，在一兩年后開始出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓的反復(fù)上升。

總結(jié)

右心功能在LVAD治療中的重要性已經(jīng)從"配角"逐漸上升到"共同主演"。術(shù)前進(jìn)行充分的臨床、影像學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)評(píng)估，通過PAPi、CVP/PCWP等指標(biāo)的綜合評(píng)估，結(jié)合現(xiàn)代影像學(xué)手段，我們可以更準(zhǔn)確地識(shí)別高危患者。

對(duì)于已經(jīng)接受LVAD治療的患者，持續(xù)的右心功能監(jiān)測(cè)和早期干預(yù)至關(guān)重要。無論是早期的RV-PA耦聯(lián)解離還是晚期的房顫誘導(dǎo)的功能障礙，我們現(xiàn)在都有了更好的理解和應(yīng)對(duì)策略。后面幾期我們會(huì)對(duì)詳細(xì)的右心評(píng)估和管理再進(jìn)行細(xì)化討論。

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