傷寒論解讀第45條（深入淺出講傷寒）

45．太陽病，先發(fā)汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。

白話解讀：

這一條論述的是經(jīng)過反復錯誤治療后，病情卻沒有發(fā)生傳變的特殊情況，并再次強調(diào)了“病在表，當解表”的根本原則。

病情演變與誤治分析：

1. 初始狀態(tài)：患者是太陽病（感冒），病邪在表。
2. 第一次誤治（汗不得法）：醫(yī)生用了發(fā)汗法，但病情沒有解除。這可能是發(fā)汗不夠徹底，或者病人體質(zhì)等原因，導致汗出而邪未去。
3. 第二次誤治（錯誤攻下）：醫(yī)生見發(fā)汗無效，轉(zhuǎn)而錯誤地使用了瀉下法（應該存在里證，比如腹?jié)M、大便不通等）。這是更嚴重的誤治，因為下法是用來治療體內(nèi)實邪的，會損傷腸胃正氣。
4. 關鍵指征（脈浮）：盡管經(jīng)歷了汗、下兩種誤治，但病人脈象仍然浮。這是最關鍵的診斷依據(jù)！脈浮直接、有力地證明了，盡管被錯誤地治療，但病邪的根本位置仍然在體表（浮為在外），并沒有因為誤下而內(nèi)陷。

病機與治法：

• 病機：疾病的本質(zhì)（邪在表）并未改變。之所以“不愈”，完全是因為治療方向錯了（“而反下之，故令不愈”）。
• 治法：既然病邪仍在表，就仍然必須用汗法來解表。但由于已經(jīng)經(jīng)歷過發(fā)汗和攻下，病人的正氣必然受到一定損傷，此時不能再選用猛烈的麻黃湯，而應選用藥性溫和，既能解肌發(fā)表又能調(diào)和營衛(wèi)、顧護正氣的桂枝湯

臨床思維延伸與鑒別

• 與第36條的對舉關系
  第36條是“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”。兩條都強調(diào)了“表證存在時不可下”的原則，但情境不同：
• 第36條：是表里同病，但里證（胸滿）是由表邪郁閉所致，病根在表，所以用麻黃湯解表，表解里自和。
• 本條：是純表證，經(jīng)歷了誤治，但病位未變，因正氣已傷，故宜桂枝湯。
• “當須解外則愈”的深層含義
  這句話點明了中醫(yī)“治病求本”的核心思想。無論病程中使用了多少復雜的治療方法，只要通過四診（尤其是脈診）確認了病邪的根本位置，就應當毫不猶豫地采取對應該病位的正確治法。

總結：
本條告訴我們，不要被復雜的治療史所迷惑。判斷病情的關鍵在于當下的脈證。只要“脈浮”這個表證的特征還在，就說明病邪仍在肌表，治療的大方向就依然是“解表”。在經(jīng)過誤治正氣受損的情況下，桂枝湯便成為解表的最佳選擇。這充分體現(xiàn)了張仲景“隨證治之”的活的靈魂。