早讀 | 冠心病介入臨床干貨，趕緊收藏起來(lái)！

國(guó)內(nèi)諸多介入書籍，講大方法、方向的多，講實(shí)際操作細(xì)節(jié)的極少。而我們介入工作是一實(shí)際操作性的工作，理論再豐富，再簡(jiǎn)單的冠脈病變，可能也做不下來(lái)。所以，在這里，來(lái)聽(tīng)聽(tīng)看一位臨床醫(yī)生的豐富經(jīng)驗(yàn)，與大家一起交流介入中的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，以期共同促進(jìn)共同提高！不足之處，歡迎批評(píng)指正。

經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈造影，多數(shù)習(xí)慣股動(dòng)脈操作的術(shù)者用泰爾茂的多功能導(dǎo)管進(jìn)右冠時(shí)多不習(xí)慣，不易進(jìn)入。

我的經(jīng)驗(yàn)是：做完左冠造影后，透視下，略后退出左冠口，退出后，略逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)前送管子至竇底（順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，往往再次進(jìn)入左冠）。出左冠后，前送管子，管尖上翹，多已到竇底。（左前斜位——管尖朝向脊柱，竇底多在膈肌上 2-4 cm 處）順時(shí)針旋轉(zhuǎn)（在竇底），至管尖朝向我們時(shí)，始輕提管子，多能順利彈入右冠。

該多功能導(dǎo)管最遠(yuǎn)的那個(gè)彎曲比普通 JR 上翹，按股動(dòng)脈常規(guī)操作方法，邊提邊轉(zhuǎn)，很容易管口已在右冠口上面，則很難到位。

橈動(dòng)脈造影

常規(guī)選用泥鰍導(dǎo)絲，但全程需 X 線透視，否則易進(jìn)入小分支，盲送導(dǎo)絲，可能造成血管損傷。

優(yōu)點(diǎn)：橈動(dòng)脈痙攣率低。

有醫(yī)療單位采用普通綠導(dǎo)絲行橈動(dòng)脈造影，造影完畢，退導(dǎo)管前，送入綠導(dǎo)絲，用一 20 ml 或 50 ml 注射器在導(dǎo)管末端，邊推注鹽水，邊退導(dǎo)管（保留導(dǎo)絲在升主動(dòng)脈）。送其他導(dǎo)管時(shí)，沿保留著的導(dǎo)絲送入即可。

優(yōu)點(diǎn)：送導(dǎo)絲時(shí)不必全程透視，不易進(jìn)分支血管。導(dǎo)絲支撐力好。缺點(diǎn)：橈動(dòng)脈痙攣幾率偏高。

冠脈穿孔的處理

冠脈穿孔是 PCI 一大危急并發(fā)癥，有時(shí)必須帶膜支架處理，而國(guó)內(nèi)許多導(dǎo)管室不備帶膜支架，患者病情不穩(wěn)定，術(shù)者亦焦急萬(wàn)分。怎么辦？

自制個(gè)帶膜支架，可能就解決問(wèn)題。（本人與專家交流加上自己設(shè)想的方法，可能還有更好的方法，歡迎批評(píng)指正）

方法

需要兩個(gè)支架

1. 選好一個(gè)能覆蓋住穿孔部位的合適支架（stent 1）

2. 再拿一個(gè)同樣尺寸的支架（stent 2）

3. 把 stent 2 用高壓泵小壓力打起來(lái)，把支架撤出

4. 把支架 2 球囊用剪刀剪下，把囊芯抽出

5. 把支架 2 球囊套在 stent 1 上，注意兩端對(duì)齊

6. 把 stent 2 套在支架 1 上，小心地把 stent 2 捏在 stent 1 上（先小力氣捏，旋轉(zhuǎn) 90 度，再捏剩余部分，然后加大氣力捏平，注意支架表面不要有突起）。

這樣組合的帶膜支架就制好了，順導(dǎo)絲，送至病變處釋放即可。

支架大小的選擇

1. 支架直徑

目測(cè)選取支架，LAD 所選支架與所估計(jì)血管直徑比例，可為 1.1:1 ；而 LCX 所選支架與所估計(jì)血管直徑比例，可為（0.9-1.0）:1。

2. 支架長(zhǎng)度

目測(cè)法：需選好盡可能暴露病變部位且不短縮的造影體位，（如：LADd 病變：正頭位；LADp 病變：右肩位或肝位）反復(fù)觀看以前放過(guò)支架的造影，根據(jù)已知支架的長(zhǎng)度去鍛煉你的眼睛。久而久之，你的眼力就很準(zhǔn)了。

球囊測(cè)量法：比較準(zhǔn)確。選好球囊，到病變部位，擴(kuò)張前或后，測(cè)一下病變長(zhǎng)度。對(duì)選支架很有幫助。

導(dǎo)絲測(cè)量法：部分導(dǎo)絲前端有長(zhǎng)度標(biāo)示，可做參考。

造影角度的調(diào)整

展露病變是造影的基本要求，體位角度不佳，可能會(huì)遺漏病變。現(xiàn)對(duì)蜘蛛位造影角度，做一探討。常規(guī)角度多選 LAO 45 度、加足位 30 度。但病人心臟若垂位或橫位，此角度可能就不適合，需要做一調(diào)整。

巧用「吸屏氣動(dòng)作」

深吸氣后屏氣動(dòng)作，可使雙肺充氣，縱隔變窄，從而使彎曲的血管相對(duì)拉直。橈動(dòng)脈造影時(shí)若鎖骨下動(dòng)脈扭曲，慣用此法，以使導(dǎo)絲進(jìn)入升主動(dòng)脈。已被大家所熟識(shí)。

另外，升主動(dòng)脈扭曲，右冠脈開(kāi)口較高，導(dǎo)管不易到位時(shí)，用此動(dòng)作可使血管暫時(shí)拉直，利于導(dǎo)管到位。若右冠脈彎曲，支架不能通過(guò)彎曲血管段時(shí)，采用此動(dòng)作，亦可使血管暫時(shí)拉直，利于支架通過(guò)。

急性心肌梗死急癥 PCI 時(shí)的球囊

急性閉塞病變急癥處理時(shí)，導(dǎo)絲已過(guò)閉塞段至血管遠(yuǎn)端，可球囊順導(dǎo)絲自閉塞處至遠(yuǎn)端走一下，先不要擴(kuò)張，造影看一下。若血流好，閉塞處狹窄不重，可撤出球囊，直接植入支架。因?yàn)?AMI 時(shí)，球囊擴(kuò)張相對(duì)增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)，能不擴(kuò)張則不擴(kuò)張。

還有一個(gè)好處，可以鑒別一下導(dǎo)絲是否在真腔，若球囊前行順利，則在真腔幾不可疑。萬(wàn)一在假腔，球囊不擴(kuò)張的話，影響也較小。

血栓負(fù)荷重時(shí)，撤球囊尤要注意，先前送一點(diǎn)球囊，再緩慢回撤，目的是不要把血栓帶回血管近端。曾有不少教訓(xùn)：LADp 閉塞，球囊擴(kuò)張后，把血栓帶到了前三叉，LCX 也閉塞了，弄得手忙腳亂、狼狽不堪。

重視球囊后擴(kuò)張

藥物支架時(shí)代，尤應(yīng)注意球囊后擴(kuò)張問(wèn)題。后擴(kuò)張后，支架貼壁更好，血栓形成幾率明顯降低。老外的 PCI 后血管內(nèi)超聲做的相當(dāng)普遍，即使肉眼觀察支架貼壁已經(jīng)很好了，而 IVUS 證實(shí)支架部分貼壁不良，何況肉眼支架貼壁欠佳的病例呢？

球囊推薦用非順應(yīng)性球囊，長(zhǎng)度短一些，在支架內(nèi)高壓打起。由于國(guó)內(nèi)病人的經(jīng)濟(jì)情況，許多術(shù)者在支架時(shí)高壓釋放，若仍貼壁不良，加高壓球囊后擴(kuò)，也不失為一種策略。曾見(jiàn)過(guò)多次日本術(shù)者在支架釋放時(shí)，支架釋放壓常達(dá) 20 atm 以上，超過(guò)爆破壓。在國(guó)內(nèi)目前醫(yī)療環(huán)境下，建議不超爆破壓為妙。

冠脈造影的操練

初學(xué)者，早期冠脈造影可能管子老是不到位，左轉(zhuǎn)右轉(zhuǎn)不得法，始終進(jìn)不了冠脈。

操作中應(yīng)注意幾個(gè)問(wèn)題：

1. 冒煙可否發(fā)現(xiàn)冠脈？

2. 冠脈開(kāi)口正常嗎 ？向前？向后？向上？向下？

3. 升主動(dòng)脈直徑正常嗎？

綜合判斷一下，造影管是否大致合適，若可以的話，先冒煙找到冠脈口位置，在此附近，轉(zhuǎn)動(dòng)管子，提拉旋轉(zhuǎn)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)管子頭的走向，心中一定要清楚。

必要時(shí)冒煙來(lái)判斷管子是接近還是遠(yuǎn)離冠脈口，從而決定旋轉(zhuǎn)的方向。不要盲目亂轉(zhuǎn)，即使偶爾轉(zhuǎn)進(jìn)去，實(shí)際操作問(wèn)題仍在，下一次可能障礙相同。

一定要多動(dòng)腦，更重要的要有自信，我能行！高手轉(zhuǎn)動(dòng)也基本是這種辦法，多操練，多動(dòng)腦，一定能行。當(dāng)然，一個(gè)很重要的問(wèn)題，你一定得會(huì)判斷管子是否合適？若不合適，即使經(jīng)驗(yàn)再多，可能也事倍功半。

送導(dǎo)絲導(dǎo)管的竅門

無(wú)論送冠脈造影導(dǎo)管還是指引導(dǎo)管，導(dǎo)絲先行是必須執(zhí)行的原則。導(dǎo)絲的塑形，多參考病變血管直徑來(lái)塑形，無(wú)定法。

個(gè)人體會(huì)是：硬導(dǎo)絲（綠導(dǎo)絲）或泥鰍導(dǎo)絲不要露出導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)，一般 10 厘米左右比較合適。露出導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)，股動(dòng)脈途徑易進(jìn)頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈，橈動(dòng)脈途徑易進(jìn)降主動(dòng)脈。

主動(dòng)脈增寬時(shí)，和助手協(xié)調(diào)不佳，未及時(shí)透視，易形成導(dǎo)管盤曲、折扣，給自己帶來(lái)不必要的麻煩。股動(dòng)脈途徑，送導(dǎo)管，導(dǎo)絲先行，若無(wú)阻力，送導(dǎo)管可暫不透視，至導(dǎo)管尾端在病人膝蓋附近時(shí)，透視胸部，導(dǎo)絲多已在升主動(dòng)脈，繼續(xù)操作即可。此法可減少吃射線量。

應(yīng)注意前送過(guò)程中，有阻力，隨時(shí)停止，并透視觀察頭端情況，及時(shí)調(diào)整。若髂動(dòng)脈扭曲，綠導(dǎo)絲不易通過(guò)，可改為泥鰍導(dǎo)絲小心通過(guò)。若扭曲明顯，并需 PCI，最好換長(zhǎng)鞘，以通過(guò)扭曲段。

PCI 時(shí)保留指引導(dǎo)絲

PCI 時(shí)導(dǎo)絲應(yīng)盡量放至血管遠(yuǎn)端，這是應(yīng)遵循的原則，許多站友已經(jīng)講了很多了。球囊擴(kuò)張后或需植入第二枚支架，導(dǎo)絲成功保留住是一很重要的一環(huán)。

方法：適當(dāng)旋松 Y 型閥門（血液自閥門流出），左手拇指食指捏緊導(dǎo)絲，右手直接拉回球囊軟塑料段，將導(dǎo)絲及球囊推送段平行放在臺(tái)面上，左手食中無(wú)名三指按壓固定導(dǎo)絲，右手輕撤球囊推送桿段。

然后依序左手下撤并固定導(dǎo)絲，右手回拉球囊。球囊出閥門后，旋緊閥門，左手姆食指在閥門處捏緊導(dǎo)絲，右手把球囊從導(dǎo)絲中拉出。從而成功保留了導(dǎo)絲。熟練后，可不必共同固定在臺(tái)面上（懸空），左手固定導(dǎo)絲，右手輕拉球囊，雙手協(xié)調(diào)把球囊拉出。

導(dǎo)絲的塑形

一般病變：導(dǎo)絲塑形，前端彎曲直徑與血管直徑大體相同，略有角度。

高度狹窄病變：導(dǎo)絲前端彎曲直徑略小一些，更容易通過(guò)病變。

需進(jìn)入邊支的導(dǎo)絲：彎曲的角度與邊支和主支血管近端的夾角相似，更容易操作。

支架釋放壓力問(wèn)題

實(shí)踐中，很多人會(huì)問(wèn)，支架打了多少壓力，12 個(gè)，為什么打 12 個(gè)？

是經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)我們打多少壓力嗎？不正確。目標(biāo)支架直徑是我們打壓力的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。大家對(duì)所處理病變血管直徑，要有較正確的評(píng)估，選擇大小合適的支架。

釋放支架時(shí)，打開(kāi)的支架直徑與心中血管的直徑去對(duì)比，若小一些，就加大壓力釋放，而不是所謂的「壓力越大越好」，壓力太大，超過(guò)血管直徑，易出現(xiàn)遠(yuǎn)端夾層，甚至血管破裂。

呂樹(shù)錚教授推薦的方法：釋放支架時(shí)，達(dá)到命名壓后，打造影劑，透視觀察，支架與血管近段的直徑差，若支架直徑仍小，就加上 4 個(gè)壓力左右，達(dá)目標(biāo)直徑時(shí)即可。

術(shù)者心中一定要對(duì)所放支架的命名壓及增加幾個(gè)壓力支架直徑的變化，了若指掌，才能做到心中有數(shù)，而不是打多少壓力，一片茫然。

導(dǎo)管深插

拋磚引玉下。深插多在球囊或支架在冠脈內(nèi)時(shí)完成，此時(shí)支撐力較大，不至于深插時(shí) GC、GW 飛掉。準(zhǔn)備深插時(shí)，旋開(kāi) Y 型閥，右手固定導(dǎo)絲球囊，左手前送 GC，多能深插到位。

必要時(shí)，可輕度旋轉(zhuǎn) GC，透視狀態(tài)下操作，注意 GC 頭端與冠脈口的關(guān)系。若 GC 頭端已遠(yuǎn)離冠脈口，可先調(diào)整 GC 接近或到位于冠脈口再深插。

距離不太遠(yuǎn)時(shí)，輕退球囊，反作用力 GC 多可進(jìn)入冠脈，再繼續(xù)操作。冠脈近端有斑塊者，盡可能避免深插導(dǎo)管，以免出現(xiàn)夾層等等并發(fā)癥。

肱動(dòng)脈穿刺壓迫法

隨著橈動(dòng)脈介入途徑的不斷推廣應(yīng)用，愈來(lái)愈被患者和介入醫(yī)生所接受，隨之即來(lái)的，有時(shí)肱動(dòng)脈的穿刺也成了不時(shí)之需。穿刺的問(wèn)題，不細(xì)談了。

介入術(shù)后的壓迫問(wèn)題，可能部分醫(yī)生尚不熟悉。現(xiàn)把我們采用的方法介紹給大家，不當(dāng)之處，歡迎指正。用橈動(dòng)脈壓迫夾即可，方法同橈動(dòng)脈，綠點(diǎn)在穿刺內(nèi)口處，兩邊的帶纏緊上臂（連不上之處，用膠布粘住接上），然后打壓后，撤鞘管，同橈動(dòng)脈。手肘處附一自制直托（硬塑料或硬紙板制成長(zhǎng)筒狀），避免肘部屈曲，即可。效果很好。

支架直徑的目測(cè)選擇

支架的直徑選擇是很重要的，選大了，易出現(xiàn)冠脈夾層、破裂；選小了，支架貼壁不良，增加血栓形成幾率。高手看 PCI 時(shí)造影，即可選出合適直徑的支架。是長(zhǎng)期目看、經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，需要多看、多練、多總結(jié)。

有對(duì)照物的選擇更為直觀，對(duì)照物：

1. 球囊

球囊打起來(lái)的直徑，和血管直徑去做對(duì)照。2.5 的囊，和血管直徑差一點(diǎn)，可選 2.75 支架；差得多一些，選 3.0、3.5 支架。差得更大，可選 4.0。

球囊擴(kuò)張前，選一個(gè)合適直徑的球囊，既有利于隨后支架的置入，又有利于支架直徑的選擇。

2. GC

GC 直徑可作為選支架的參考，但準(zhǔn)確性不如球囊。

另外，冠脈和影像增強(qiáng)器距離的問(wèn)題，LAD、RCA 支架直徑一般選的稍大一點(diǎn)。譬如，目測(cè) LAD 需 2.75 支架，那么選 3.0 多比較合適。LCX 多被放大，支架直徑選的稍小一點(diǎn)，譬如目測(cè)需 3.0，那么選 2.75 多較合適。

支架打開(kāi)時(shí)，心里一定要裝有支架近遠(yuǎn)端血管的直徑，打多少壓力，要去和血管直徑去做比較。支架打起來(lái)過(guò)程中，直徑比血管直徑還小，那就加大壓力，直到直徑基本等同。

不熟悉的話，可調(diào)過(guò)來(lái)一張支架前的減影圖像，來(lái)做對(duì)照，決定打多少壓力。當(dāng)然要綜合兼顧支架近遠(yuǎn)端的血管直徑，如果支架和遠(yuǎn)端血管直徑已經(jīng)等同或偏大了，而支架近端直徑仍小于血管直徑。

為防支架遠(yuǎn)端血管夾層、破裂，壓力不要再加大了，可撤支架囊。改大一號(hào)的高壓囊在支架近段擴(kuò)張。

支架打起來(lái)后，直徑大小仍然心中無(wú)底時(shí)， 還有個(gè)小竅門：支架囊撤壓，不撤球囊。原位造影，觀察一下，支架直徑與血管直徑的關(guān)系，若小于血管直徑的話，必要時(shí)，原位再高壓力擴(kuò)張支架。

練目力的方法：把以前做過(guò)的病例重放，目測(cè)所需支架直徑及長(zhǎng)度，和實(shí)際所選支架去做比較。反復(fù)練，反復(fù)總結(jié)，你的眼力水平大漲。

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