山西一煤礦礦長瞞報事故！副經理兼隊長違章指揮支護工無證駕駛不合格膠輪車！將工人撞死！173.5 萬元私了

山西朔州平魯區蘆家窯煤礦有限公司“3·25”一般運輸事故調查報告（摘要）

2025 年 3 月 25 日 15 時 11 分，山西朔州平魯區蘆家窯煤礦有限公司（以下簡稱蘆家窯煤礦）二水平延深建設項目一水平輔運巷穿層段發生一起一般運輸事故，造成 1 人遇難，直接經濟損失 176.5 萬元。

事故發生后，蘆家窯煤礦未按規定向當地人民政府相關部門及礦山安全監察機構報告，隱瞞了事故。平魯區人民政府接到朔州市安全生產委員會辦公室移交的蘆家窯煤礦安全生產舉報線索后，2025 年 4 月 25 日至 5 月 13 日組織平魯區應急管理局、朔州市公安局平魯分局、平魯區衛生健康和體育局、平魯區人力資源和社會保障局、平魯區民政局、平魯區總工會、平魯區自然資源局等部門對舉報線索反映的蘆家窯煤礦瞞報生產安全事故開展核查，查實了該起事故。蘆家窯煤礦于 2025 年 5 月 13 日、5 月 15 日分別向平魯區應急管理局、國家礦山安全監察局山西局報告了事故。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全生產條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規和有關規定，2025 年 5 月 19 日，國家礦山安全監察局山西局組織朔州市平魯區人民政府及區應急管理局、朔州市公安局平魯分局、區能源局、區總工會等部門成立了蘆家窯煤礦“3·25”一般運輸事故調查組（以下簡稱事故調查組），聘請 3 名專家，同時邀請平魯區監察委員會派員參加，對該起事故展開調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過場景還原、調查取證、專家論證、技術認定及綜合分析，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，查明了事故瞞報經過，認定了事故性質、責任和瞞報責任，提出了對事故及瞞報責任人和責任單位的處理建議以及防范措施和整改建議。現報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）蘆家窯煤礦

1.礦井概況

蘆家窯煤礦位于朔州市平魯區陶村鄉，2009 年經山西省煤礦企業兼并重組整合工作領導組辦公室批準為單獨保留礦井，重組后于 2010 年 10 月開工建設，2011 年 10 月竣工驗收，生產能力為 150 萬噸/年，為民營企業，法定代表人為趙世偉，實際控制人為李成富。持股情況為李成富持股 76%，胡玉生、喬金山、蘇列各持股 8%。礦井井田面積為 8.5831km2，采礦許可證許可開采 1 號至 11 號煤層，安全生產許可證許可開采 4 號煤層，瓦斯等級為低瓦斯礦井，水文地質類型為中等，煤層自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸性。蘆家窯煤礦為正常生產礦井，二水平延深項目于 2022 年 5 月 10 日開工建設。

蘆家窯煤礦為整體托管煤礦。2018 年 12 月 25 日，山西朔州紫晨能源實業有限公司（以下簡稱紫晨公司）作為委托方將蘆家窯煤礦整體托管給徐州礦務集團有限公司（以下簡稱徐礦集團），托管期限為 2019 年 1 月 1 日至 2028 年 12 月 31 日。2020年 8 月 31 日簽訂合同主體變更協議，承托方為江蘇徐礦能源股份有限公司（以下簡稱徐礦能源），徐礦能源下設江蘇徐礦能源股份有限公司龐莊分公司（以下簡稱龐莊分公司），龐莊分公司蘆家窯項目部（以下簡稱蘆家窯煤礦項目部）為承托具體實施單位。

紫晨公司成立于 2003 年 2 月 17 日，持股情況為李成富持股68%，胡玉生、喬金山、蘇列、張和平各持股 8%，實際控制人為李成富。紫晨公司與蘆家窯煤礦不存在隸屬關系。李成富認為紫晨公司和蘆家窯煤礦都是自己的公司，托管合同簽訂時便以紫晨公司作為委托方主體，與徐礦能源簽訂了托管合同。

蘆家窯煤礦于 2025 年 1 月 1 日與江蘇省礦業工程集團有限公司（以下簡稱江蘇礦業集團）簽訂了蘆家窯煤礦二水平延深項目二期工程施工合同。江蘇礦業集團為徐礦集團的子公司。該項目施工單位為江蘇礦業集團下屬的江蘇省礦業工程集團有限公司礦建分公司（以下簡稱礦建分公司），項目部名稱為蘆家窯工程項目部。監理單位為太原理工大學建筑設計研究院有限公司。

2.證照情況

《營業執照》統一社會信用代碼：91140000701067312R，成立日期：1991 年 12 月 11 日。

《采礦許可證》證號：C1400002009101220038770，有效期限：2012 年 10 月 14 日至 2031 年 10 月 14 日。

《安全生產許可證》證號：（晉）MK 安許證字〔2024〕FPLJ013DY2，有效期：2024 年 11 月 29 日至 2027 年 11 月 28 日。

主要負責人趙世偉《安全生產知識和管理能力考核合格證》證號：320305198105221512，有效期限：2024 年 8 月 30 日至 2027年 8 月 29 日。

3.安全管理機構及人員設置情況

蘆家窯煤礦項目部配備有礦長、總工程師、生產副礦長、安全副礦長、機電副礦長及采煤副總工程師、機電副總工程師、防治水副總工程師等主要管理人員。設有安全監察科、調度指揮中心、生產技術科、地質測量科、綜采工區、掘進工區、機電科、運輸科、通風科、探放水隊、輔助救護隊、安全生產標準化辦公室、安全教育培訓辦公室等 19 個職能部門及生產區隊。在冊職工 567 人，其中安管人員 59 人，特殊工種 161 人。

蘆家窯煤礦委托方設置了安全監督管理部，設部長、副部長、部長助理各 1 名，辦公室科員 3 名。

4.各生產系統概況

5.工業視頻系統

礦井安裝有一套千兆環網、一套萬兆環網，井下安裝KBA12(B)礦用本安型網絡攝像儀 146 臺，配置海康硬盤錄像機 6 臺，覆蓋了地面工業廣場、調度室、主井口、副斜井井口、回風立井井口、空氣壓縮機房、主通風機房、機電硐室、避難硐室、中央變電所、水泵房、井底煤倉、采煤工作面、掘進工作面、轉載點處、超前支護段、探放水施工地點等作業場所。事故地點風門兩側各安裝一套礦用本安型網絡攝像儀，記錄了事故發生及救援經過。

6.二水平延深建設項目及施工情況

2021 年 4 月 26 日蘆家窯煤礦以朔蘆煤字〔2021〕37 號文件批準了《山西朔州平魯區蘆家窯煤礦有限公司礦井二水平延深項目建議書》。2021年8月6日山西省能源局以晉能源審批發〔2021〕27 號文件批準了該項目初步設計。2022 年 4 月 27 日山西省應急管理廳以晉應急發〔2022〕149 號文件批復了《山西朔州平魯區蘆家窯煤礦有限公司礦井二水平延深項目安全設施設計的批復》。

2022 年 5 月 10 日蘆家窯煤礦以朔蘆煤字〔2022〕53 號文件批準了《山西朔州平魯區蘆家窯煤礦有限公司礦井二水平延深項目開工建設的批復》。

二水平延深項目二期工程于 2024 年 12 月 10 日進行公開招標，于 2025 年 1 月 1 日簽訂施工合同，合同內包括礦建工程 31個、安裝工程 22 個，其中上倉膠帶巷于 2025 年 3 月 1 日開始掘進施工，截至 2025 年 3 月 25 日已掘進 73m，其余工程均未開工。

（二）徐礦集團

徐礦集團是 1998 年 5 月經江蘇省人民政府批準，由原徐州礦務局改制而成的國有獨資企業，是省政府授權的國有資產投資主體，總部位于江蘇徐州，現為江蘇省人民政府國有資產監督管理委員會管理的大型企業集團，下設 43 個分支機構，現有分公司 16 家、全資及控股各級子公司 94 家，參股企業 27 家，在崗職工 2.4 萬余人。

《營業執照》統一社會信用代碼：91320000134750616Q，營業期限：1990 年 9 月 22 日至長期。

《安全生產許可證》編號：（蘇）MK 安許證字〔2022〕11號（延期），有效期：2022 年 08 月 02 日至 2025 年 08 月 01 日。

（三）徐礦能源

徐礦能源隸屬于徐礦集團，2014 年 12 月 03 日成立，經營范圍包括原煤開采、煤炭洗選、加工、煤炭批發經營、電力生產，煤化工生產與銷售等。下設龐莊分公司等 23 個分支機構，在崗職工 1.3 萬余人。

《營業執照》統一社會信用代碼：913200003238430028，成立日期：2014 年 12 月 03 日。

《安全生產許可證》編號：（蘇）MK 安許證字〔2025〕0008，有效期：2025 年 05 月 15 日至 2028 年 05 月 14 日。

（四）龐莊分公司

龐莊分公司位于江蘇省徐州市，為非法人企業，隸屬于徐礦能源。2016 年 12 月，徐礦集團所屬夾河煤礦、龐莊煤礦兩礦合并重組為龐莊分公司，設總經理 1 名，副總經理 4 名。公司設立了綜合管理部、經濟運行部、黨委工作部、安全生產部等部室，員工 574 名。

《營業執照》統一社會信用代碼：91320300MA22W76W61，成立日期：2020 年 10 月 30 日。

（五）江蘇礦業集團

江蘇礦業集團位于江蘇省南京市，為徐礦集團全資子公司。具備礦山工程施工總承包一級、機電工程施工總承包一級資質。主要職能部門有黨政辦公室、黨委工作部、經濟運行部、工會、風險管控部、人力資源部、財務部、審計部、市場發展部、安全監察部、生產調度指揮中心、安培中心。下設礦建分公司等 35家分支機構，在冊職工 6000 余人。

《營業執照》統一社會信用代碼：91320000134778061M，成立日期：1994 年 06 月 16 日。

《安全生產許可證》證號：(蘇)JZ 安許證字〔2005〕030183, 有效期：2022 年 10 月 6 日至 2025 年 10 月 5 日。

（六）礦建分公司

礦建分公司位于江蘇省徐州市經濟開發區徐海路，隸屬于江蘇礦業集團，職能部門設綜合工作部、市場開發部、安全監察部、機電運行維護管理中心、生產技術部、經營管理部、人力資源部、后勤保障管理中心。現有職工 842 人。礦建分公司下屬共有蘆家窯、劉莊、孟巴、紅山、雙利 5 個項目部，蘆家窯工程項目部為山西境內唯一項目部。

《營業執照》統一社會信用代碼：91320300748712665Q，營業期限：2003 年 3 月 28 日至長期。

（七）蘆家窯工程項目部

蘆家窯工程項目部為礦建分公司下屬的項目部，承擔蘆家窯煤礦二水平延深工程建設項目。項目部在崗職工 111 人，其中設支部書記、項目經理、安全副經理、生產副經理、技術副經理及機電副經理管理人員 6 人。設掘進施工隊伍 2 個，其中掘進一隊42 人、掘進二隊 40 人。另有安全員 1 人，技術員 2 人，實習技術員 3 人，機電人員 12 人，后勤人員 5 人。該項目部有 10 人持有膠輪車司機操作證。

二、事故地點及相關情況

（一）事故發生區域情況

事故發生區域為一水平輔運巷穿層段，一水平輔運巷穿層段為南北走向，北側為上倉膠帶巷，南側為一水平輔運巷，西側為實體煤，東側為一盤區輔運巷。事故發生地點位于一水平輔運巷穿層段第一道風門內側距上倉膠帶巷 29.7m 處。一水平輔運巷穿層段長度 87m，巷道斷面為矩形，凈寬 4.8m、凈高 3.5m，采用錨網索噴聯合支護,從上倉膠帶巷中部轉向開口以7°上山掘進到達一水平輔運巷三岔口位置終止。

（二）事故發生隊伍情況

遇難人員為蘆家窯工程項目部掘進一隊人員，該隊主要負責掘進工作面的掘進、檢修及安全生產標準化建設等工作，其中設隊長 1 人（由生產副經理兼任），跟班隊長（副隊長）3 人，班長 3 人，其他作業人員 36 人。井下勞動組織形式為“三八”制：夜班（0 時至 8 時）、早班（8 時至 16 時）和中班（16 時至 24時）。

（三）相關規定情況

三、事故經過、應急處置、瞞報經過及報告、善后情況

（一）事故發生經過

2025 年 3 月 25 日 6 時 7 分，蘆家窯工程項目部帶班領導生產副經理兼掘進一隊隊長趙君海入井，6 時 20 分，趙君海在井下電話安排掘進一隊早班跟班隊長崔如雙組織召開班前會，崔如雙根據趙君海指示進行了當班工作安排，當班出勤 8 人，安排支護工石強開車，輔助工吳某跟車裝卸料，崔如雙、班長朱開強、支護工王有臣和馬開功、瓦檢員孟昭歡、輔助工候二青 6 人負責標準化、噴漿作業。

7 時左右班組人員陸續乘坐架空乘人裝置到達上倉膠帶巷后開始作業。

9 時 6 分左右，石強到膠輪車存車硐室處準備開已裝滿料的 3 號膠輪車（檢驗不合格）送料，發現只能掛倒擋，無法正常行駛，于是向趙君海匯報。

10 時左右，趙君海安排正在一水平輔運巷穿層段檢修皮帶的檢修工胡俊紅前去維修，隨后趙君海也過去查看維修情況。

（二）事故應急處置情況

15 時 11 分，石強意識到車輛撞門后，立即下車查看。此時探水隊探水后準備出井的鉆探工徐磊剛好進入風門，看到撞人了，立即告知石強，倆人馬上晃燈呼救正在噴漿點作業的工友。

王有臣、孟昭歡看到晃燈呼救，趕緊跑過去。石強從車里取下三角阻車器，讓王有臣幫忙打阻車器。石強將事故車輛往前開了大約 2米后停車。孟昭歡返回叫上崔如雙、馬開功、候二青將傷者吳某抬到事故車輛上，由石強駕駛，孟昭歡、候二青護送升井。

15時 22 分，中班入井的蘆家窯工程項目部技術員李志超用噴漿機處電話向蘆家窯工程項目部調度室匯報發生事故，并請求派人井口接應。

15 時 23 分，崔如雙用膠輪車存車硐室處電話向項目部調度室匯報發生事故。

15 時 25 分，蘆家窯工程項目部經理孫榮強安排車輛井口等候，同時安排后勤人員汪勇前聯系救護車，隨即汪勇前電話聯系朔州市大醫院救護車。

15 時 47 分，事故車輛升井后，孫榮強、汪勇前、蘆家窯工程項目部安全副經理張芹富、技術員李善寶等人將吳某轉運到在井口等候的私家車上。

15 時48 分，由李善寶開車，汪勇前、張芹富乘車陪同，去往朔州市大醫院。

16 時左右，運送傷者的車輛在擔水溝煤礦附近與救護車相遇，將吳某轉至救護車后，汪勇前隨車陪同，李善寶、張芹富開車跟隨至醫院。

16 時 17 分，救護車到達朔州市大醫院并立即進行搶救。

20 時 7 分，朔州市大醫院宣布吳某經搶救無效死亡。

（三）事故瞞報經過及報告情況

1.蘆家窯工程項目部匯報情況

2025 年 3 月 25 日 15 時 11 分，事故發生。

15 時 22 分，李志超使用井下電話向蘆家窯工程項目部值班室調度員劉傳奇匯報事故情況。

15 時 23 分，崔如雙使用井下電話向蘆家窯工程項目部值班室調度員劉傳奇匯報。劉傳奇隨即向在值班室的項目部總經理孫榮強當面匯報事故情況。

16 時 14 分，孫榮強向蘆家窯煤礦調度室調度員曹偉匯報事故情況。隨后向礦建分公司調度室匯報事故情況。

16 時 59 分，孫榮強向蘆家窯煤礦礦長趙世偉匯報事故情況。

2.蘆家窯煤礦匯報及事故瞞報情況

（四）善后情況

2025 年 3 月 25 日 20 時 7 分，朔州市大醫院宣布吳某經搶救無效死亡。同日，礦建分公司成立了善后工作組，20 時 30 分許通知吳某家屬。

23 時 45 分許吳某遺體被運至大同市殯葬服務中心。

3 月 26 日，吳某家屬到達大同市，善后工作組與家屬達成死亡賠償協議，礦建分公司賠償家屬 173.5 萬元。

4 月 2 日，朔州市大醫院開具了《居民死亡醫學證明（推斷）書》。

4 月 4日，吳某于大同市殯葬服務中心火化。

（五）應急救援評估

事故發生后，事故現場人員及時搶救和接送傷員，傷員升井后，立即送往醫院進行搶救。但仍然存在礦井未啟動應急救援預案、急救站未參與事故搶救，事故瞞報等問題。

四、企業安全管理情況及存在的主要問題

五、地方煤礦安全監管部門監管情況及存在的主要問題

六、事故類別、事故造成的人員傷亡情況和直接經濟損失

事故類別：經調查認定，本起事故為一起運輸事故，事故發生后瞞報。

人員傷亡情況：經調查，本起事故共造成 1 人遇難。

直接經濟損失：依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等有關規定統計，本起事故共造成直接經濟損失 176.5 萬元。

七、事故原因和性質

（一）事故原因

1.直接原因

工程項目部當班帶班領導違章指揮支護工無證駕駛不合格膠輪車在井下運送物料，支護工駕車通過傾斜巷道中的風門時，在濕滑路面上操作不當造成溜車，將開關風門的作業人員擠傷致死。

2.間接原因

（1）勞動組織混亂，現場管理不到位。蘆家窯工程項目部工作安排不合理，工種證崗不符，領導帶班下井工作制度執行不嚴格，專職安全檢查員數量配備不足，安全管理人員未能及時制止現場存在的違章行為。

（2）運輸管理存在漏洞，車輛管理問題突出。蘆家窯工程項目部對膠輪車日常檢修維護流于形式，車輛未依照規定開展年度檢測檢驗，帶病運行。未對車輛通過風門及輔助運輸線路存在的安全風險進行辨識評估，未制定傾斜巷道內車輛運行可能碰撞人員或風門的專項安全措施。蘆家窯煤礦承托方未對車輛使用情況實施有效監督。

（3）技術管理存在短板，規程措施執行不到位。蘆家窯煤礦通風設施設計不規范，風門設計在傾斜巷道中，且未設計自動風門裝置。蘆家窯工程項目部對通風設施管理不到位，在未采用自動風門裝置前提下，未配備專人管理風門。

（4）吸取事故教訓不深刻，安全警示教育流于形式。未認真吸取 2024 年“6·25”事故教訓，未落實專職安全檢查員配備不足的事故防范措施和整改建議，9 個月內發生 2 起事故。

（5）安全生產主體責任懸空。蘆家窯煤礦承托方未將建設工程項目部真正納入煤礦統一管理，對工程項目部日常監督檢查考核工作存在漏洞。蘆家窯煤礦委托方未配備滿足監督檢查需要的人員，未督促承托方對蘆家窯工程項目部嚴格開展安全檢查，對建設項目安全監督管控不力。礦建分公司、龐莊分公司落實領導包保責任有差距，對下屬項目部監督管理不到位，日常檢查未能發現蘆家窯工程項目部膠輪車長期帶病運行、通風設施設置不合理、勞動組織混亂以及專職安全檢查員配備不足等突出問題。江蘇礦業集團、徐礦能源對安全生產工作重視不夠，未督促落實2024 年“6·25”事故調查組提出的防范措施和整改建議，江蘇礦業集團對下屬公司及項目部安全管理情況監督檢查不到位，徐礦能源對下屬公司及項目部漏管失控。

（6）地方煤礦安全監管部門監管專員履職不到位。平魯區應急管理局煤礦安全監管專員履行監管職責不到位，對蘆家窯煤礦及工程項目部監督檢查不到位，對膠輪車長期帶病運行、通風設施設置不合理、勞動組織混亂、專職安全檢查員配備不足等問題失察。

（二）事故性質

經調查認定，本次事故是一起生產安全責任事故。

八、事故責任及處理建議

對蘆家窯工程項目部掘進一隊支護工石某、生產副經理兼掘進一隊隊長趙某移送司法機關依法處理。對其他 18 名責任人給予黨紀政務處分、行政處罰或其他處理，其中，蘆家窯工程項目部 6 人，礦建分公司 2 人，蘆家窯煤礦承托方 4 人，蘆家窯煤礦委托方 2 人，龐莊分公司 1 人，江蘇礦業集團 1 人，徐礦能源 1人，平魯區應急管理局 1 人。

蘆家窯煤礦發生一起一般責任事故，造成 1 人遇難，安全管理有漏洞，存在重大安全生產隱患，未認真吸取事故教訓，未落實蘆家窯煤礦 2024 年“6·25”事故防范措施和整改建議，9 個月內連續發生 2 起事故，情節特別嚴重，影響特別惡劣，對蘆家窯煤礦罰款人民幣伍佰萬元整（￥5,000,000.00）；事故發生后蘆家窯煤礦隱瞞不報，對蘆家窯煤礦罰款人民幣伍佰萬元整（￥5,000,000.00），合計對蘆家窯煤礦罰款人民幣壹仟萬元整（￥10,000,000.00）；將蘆家窯煤礦列入嚴重失信主體名單。

江蘇礦業集團對蘆家窯煤礦“3·25”一般運輸事故負有責任，未認真吸取事故教訓，未落實蘆家窯煤礦 2024 年“6·25”事故防范措施和整改建議，9 個月內連續發生 2 起事故，情節特別嚴重，影響特別惡劣，對江蘇礦業集團罰款人民幣叁佰伍拾萬元整（￥3,500,000.00）。

徐礦能源對蘆家窯煤礦“3·25”一般運輸事故負有責任，未認真吸取事故教訓，對蘆家窯煤礦管理不到位，未發現蘆家窯煤礦存在的重大安全生產隱患，對蘆家窯煤礦瞞報事故失察，- 27 -未落實蘆家窯煤礦 2024 年“6·25”事故防范措施和整改建議，9 個月內連續發生 2 起事故，情節特別嚴重，影響特別惡劣，對徐礦能源罰款人民幣伍佰萬元整（￥5,000,000.00）。

九、防范措施及整改建議

（一）進一步強化法治意識。

（二）進一步規范煤礦托管管理。

（三）全面落實上級企業主體責任。

（四）進一步強化現場安全管理。

（五）進一步強化技術管理。

（六）進一步強化安全教育培訓。

（七）進一步強化輔助運輸管理。

（八）進一步強化落實政府及部門監管責任。