國家衛生健康委辦公廳關于印發基層慢性病健康管理服務能力建設指引的通知（附解讀）

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：

根據國家衛生健康委、國家發展改革委、財政部、國家醫保局、國家中醫藥局、國家疾控局《關于加強基層慢性病健康管理服務的指導意見》（國衛基層發〔2025〕15號），鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心通過功能整合，可設立分區合理、動線流暢的“一站式”基層慢性病健康管理中心。為指導各地根據需要促進基層慢性病健康管理服務能力建設，優化服務流程，提高服務質量，適應城鄉居民慢性病健康管理服務需求，我委制定了《基層慢性病健康管理服務能力建設指引》，現印發給你們，請結合實際參照執行。

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《基層慢性病健康管理服務能力建設指引》

國家衛生健康委辦公廳

2025年11月14日

《關于印發基層慢性病健康管理服務能力建設指引的通知》政策解讀

近日，國家衛生健康委辦公廳制定印發《基層慢性病健康管理服務能力建設指引》（以下簡稱《建設指引》），有關情況解讀如下。

一、《建設指引》制定的背景

為貫徹黨的二十大和二十屆三中、四中全會精神，落實《醫療衛生強基工程實施方案》，近日，國家衛生健康委、國家發展改革委、財政部等六部門聯合印發了《關于加強基層慢性病健康管理服務的指導意見》，明確鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心以全科醫療科（全科診室）、慢性病一體化門診等為主體，整合預防、診療、隨訪等服務功能（含中醫），可設立分區合理、動線流暢的“一站式”基層慢性病健康管理中心。為指導各地根據需要促進基層慢性病健康管理服務能力建設，優化服務流程，提高服務質量，適應城鄉居民慢性病健康管理服務需求，在總結地方典型經驗的基礎上，結合鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心服務能力建設要求，研究制定了《建設指引》。

二、基層慢性病健康管理服務能力按照什么原則進行建設？

按照“整合功能、上下協調、連續服務、分級推進”的原則，統籌基本醫療與基本公共衛生服務資源，發揮緊密型醫聯體、家庭醫生簽約服務和基本公共衛生服務項目集成作用，加強信息聯通共享，提供“一站式”功能整合的基層慢性病健康管理服務。

三、基層慢性病健康管理服務能力建設主要從幾個方面開展？

明確了五個方面內容。一是明確了對轄區居民開展慢性病預防、診療、健康管理服務以及轉診、信息匯總流轉等核心功能。二是空間布局主要包括健康服務區和診療區，要求功能分區明確、導向標識清晰、人員動線流暢。三是人員由全科醫生、中醫醫師、公共衛生醫生、藥師、護士等衛生專業技術人員組成。四是根據慢性病健康管理服務的需要配備相關設施設備。五是加強數智化應用，推進實現診療、體檢、基本公共衛生服務等方面信息數據交匯共享。

四、基層慢性病健康管理服務主要提供哪些內容？

根據基層慢性病健康管理功能分區，主要承擔咨詢與篩查、診斷與治療、隨訪與健康指導等三個方面任務，包括提供健康咨詢和預約掛號、健康自檢、采集居民健康信息、簽約或續約家庭醫生、分類分級健康管理、轉診、隨訪、健康指導、數據分析等11項服務內容。同時，為方便優化服務流程，制定了“基層慢性病健康管理服務流程示意圖”，供各地參考使用。

五、如何加強基層慢性病健康管理服務質量管理？

《建設指引》中明確基層醫療衛生機構應當加強內部管理，嚴格執行有關慢性病健康管理服務指南，規范服務流程和內容。緊密型醫聯體牽頭醫院或上級醫院相關專病科室應強化責任，加強對基層醫療衛生機構的指導和質量控制，持續改進慢性病健康管理服務質量。

來源：國家衛生健康委網站

編輯：馬楊

校對：于洋

審核：李詩堯 徐秉楠