天津
11月初，國家醫保局辦公室發布的一則《關于進一步加強超量開藥智能監管工作的通知》（以下簡稱《通知》），在醫療界激起千層浪。
這份重磅文件分3個階段推進超量開藥智能監管工作，明確2025年12月底前，全國智能監管改革試點地區至少將50種重點監測易倒賣回流醫保藥品納入智能監管覆蓋范圍。
這意味著，醫生們的處方行為將迎來更為嚴格的監管。
01、三階段推進
智能監管全覆蓋時間表確定
《通知》清晰地勾勒出未來兩年醫保藥品智能監管的推進路徑。
第一階段：到2025年12月底，全國智能監管改革試點地區至少將50種重點監測易倒賣回流醫保藥品納入智能監管覆蓋范圍。
第二階段：到2026年6月底，全國各省份至少將100種此類藥品納入智能監管。
第三階段：到2026年12月底，全國各級醫保部門將實現對重點監測易倒賣回流醫保藥品的智能監管全覆蓋，形成全國統一規范的智能監管規則。
這一循序漸進的安排，顯示出國家醫保局在加強監管的同時，也充分考慮了政策落地的實際條件與難度。
02、監管重點
3類藥品、3種行為、3種對象
《通知》明確了監管的重點方向，聚焦于“3個3”——3類藥品、3種行為和3種對象。
3類重點醫保藥品包括：在查處違法違規使用醫保基金案件中頻繁涉及的重點藥品；統籌基金支付金額較高、排名靠前，特別是基金支出異常增長的重點藥品；以及倒賣需求量高、獲利空間大的重點藥品。
3種重點異常行為主要指：一是一定時期內無正當理由明顯超臨床合理用藥范圍的超量購藥；二是短時間內在病情和用藥需求無明顯變化情況下跨機構重復購藥；三是短時間內頻繁購藥、冒名購藥等異常購藥行為。
3類重點監管對象則包括：涉嫌利用醫保待遇超量開藥、轉賣醫保藥品的參保人員；超量開藥行為集中的定點醫藥機構及其科室；以及涉嫌協助、誘導他人違規超量開藥、重復開藥、冒名開藥的醫務人員。
03、監管力度
數字賦能醫保監管
實際上，醫保智能監管并非突然推出。2025年5月23日，國家醫保局就發布了第一批智能監管“兩庫”規則和知識點，涵蓋11 290條詳細內容。
近年來，各地已陸續探索利用大數據技術監管醫保基金使用。
重慶市建立了“醫療服務行為在線監測系統”，并建立處方前置審核信息系統。醫生在開具處方時，系統可以自動對處方的劑量合理性、藥物相互作用、過敏禁忌等風險點進行自動審核、實時預警、智能糾錯。
這種監管已初見成效。2024年，重慶市公立醫院門診住院次均費用分別下降了6.73元、296.24元。
04、醫療溫度
尊重臨床實際，保障合理用藥
值得注意的是，《通知》特別強調要“尊重醫學規律和臨床實際，保障合理用藥需求”。
政策明確要求，將群眾合理用藥需求與利用醫保待遇違規超量開藥、轉賣醫保藥品騙保等行為嚴格區分開來。
同時，保持一定的規則彈性和容忍度，對出現影響參保人員合理用藥需求的規則、知識點及時調整優化。
對確因診療需要產生的超量開藥，出差、旅行、出國（境）、節假日等情況下的合理備藥需求等根據客觀需要放寬限制，對開具長期處方時單張處方的數量、金額等不作限制。
這種政策表述顯示出監管部門并非采取“一刀切”的剛性監管，而是注重結合臨床實際。
05、現實困境
慢病患者的用藥難題
對此，醫生們有著一定的擔憂，而這也并非空穴來風。以臨床常用的降壓藥苯磺酸氨氯地平片為例，根據藥品說明書，其治療高血壓的初始劑量為5 mg/次，1次/d，最大劑量為10 mg/次，1次/d。老年或肝功能不全患者初始劑量為2.5 mg/次，1次/d。
《中國醫療保險雜志》曾介紹，若醫生開具的用法用量超過1次/d，或者每次大于10 mg，或者一次性開具超過7 d用量，則有可能被認為是“超量開藥”。
這就帶來了一個現實問題：對于需要長期服藥的高血壓患者，如果每次只能開具7 d用量，意味著他們必須每周前往醫院復診開藥。
這不僅增加了患者的時間和經濟負擔，也在加劇醫療機構的接診壓力。對老年患者和行動不便的人群來說，這種頻繁的往返尤其不便。
06、醫生應對
積極適應智能監管時代
面對即將到來的嚴格監管和現實困境，醫生們可以利用長期處方政策，或許可解決慢病患者的困境，即對于符合條件的慢性病患者，可按規定開具長期處方，政策明確對開具長期處方時單張處方的數量、金額等不作限制。
此外，醫生們更要準確把握臨床指南和藥品說明書，嚴格遵循藥品說明書和診療規范，避免不必要的超量處方。對于任何超常規的處方行為，都應在病歷中詳細記錄醫學理由，如患者個體情況、調整劑量的臨床依據等，以備核查。不僅如此，醫生們也要主動參與智能系統學習。將“兩庫”嵌入機構智能提醒系統，或對接醫保部門智能監管系統的事前提醒功能模塊，對醫保基金使用行為實施自動提醒和自查自糾。
醫保智能監管大時代已經到來，如何在保障醫保基金安全的同時，尊重臨床實際和患者需求，是這項新政落地后的關鍵挑戰。對醫務人員而言，這既是緊箍咒，也是護航符——唯有合理用藥，才能既守護患者健康，又保障自身執業安全。
來源丨國家醫保局官
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