搶病人：病源競爭與跨邊界診療的形成機制

張晶

東南大學

人文學院社會學系副教授、醫療健康社會學研究所研究人員

賈焦鈺

南京大學

社會學院

博士研究生

搶病人：病源競爭與跨邊界診療的形成機制

來源 | 《社會學研究》2025年第5期

作者 | 張晶、賈焦鈺

責任編輯 |趙夢瑤

基于對A省W醫院的田野調查，本文發現地市級醫院中存在知識與組織邊界錯配導致的跨邊界診療現象。橫向跨知識邊界源于診斷斗爭，邊界工作與院內病源協作強化了知識邊界的模糊性；縱向跨組織邊界則基于同質性組織結構的生產，由亞專業病區間的管轄權競爭和院內外病源交換網絡共同塑造。跨邊界診療雖提升醫院創收能力，但也加劇醫療風險與患者就醫成本。本文從職業社會學的視角揭示了診療邊界動態變化的生成機制，對醫療資源配置和診療秩序的優化具有借鑒意義。

一、問題的提出

公立醫院是我國醫療服務體系的主體，也是聯結醫保、醫療、醫藥三者的樞紐平臺。自2000年以來，圍繞公立醫院在醫改中的作用、功能及問題，在宏觀層次上，學者從不同視角展開了大量討論。“市場化過度論”認為，公立醫院的優勢地位和醫患之間的信息不對稱造成了醫療服務市場供求關系扭曲。面對醫療資源分布不均、醫療費用攀升等市場失靈現象，政府干預和監管有限，醫療服務市場亂象叢生（葛延風、貢森，2007；李玲等，2010）。“市場化不當論”則認為“醫改亂象”是市場化程度不夠、路徑和方式不當的結果，即沒有充分、有效地利用市場機制來提供醫療衛生服務，醫療資源分配體系落后、醫療服務價格扭曲（梁中堂,2006;陳釗等，2008）。盡管學者之間的觀點存在較大分歧，但是現行醫療衛生體制中作為供給方的公立醫院存在進一步改革的空間這一結論已成為共識。

在微觀層次上，公立醫院作為“自負盈虧”的法人主體，其醫療服務價格被壓制。部分醫生為了彌補收入不足，濫用臨床自主性實現對患者和藥商的雙重支配，導致過度醫療（姚澤麟，2015，2017a,2017b）。近年來我國的醫療改革已取得一定成效，但患者無序就醫的情況時有發生，看病貴和看病難的問題依然存在。

不同層次和視角的理論解釋對理解醫療體制改革及其后果富有極強的啟發意義。然而，現有研究忽略了公立醫院的復雜性、異質性，對醫療組織的運作實踐剖析不足。科室是公立醫院開展專業診療服務、實施目標責任管理和進行資源分配的基礎單位。科室之間的競爭與合作關系構成了醫生職業生態的基礎情境，也深刻形塑著醫生的執業行為和工作邏輯（莊弘泰，2022）。在醫療衛生體制改革中，患者資源是醫院資源爭奪的核心內容。病源的數量和類型直接影響醫院各科室的經濟效益、發展規模與科研層次（莊弘泰，2022）。相較于國家級、省級醫療中心和縣級及以下基層醫療機構，地市級公立醫院面臨更為激烈的病源競爭與運營績效壓力（賴衛國，2019；紀建松，2022），處于“夾心層”的位置使其既無法擁有“頭部”醫院的資源壟斷地位與科研優勢，又無法享受國家對于基層醫療機構的政策扶持與資源傾斜，往往容易陷入患者外流和協作乏力的困境（賴衛國，2019）。因此，病源競爭在地市級醫院極為激烈。剖析地市級公立醫院科室間的病源競爭與邊界工作實踐，對理解醫改背景下專業醫療機構的分工邏輯、醫生的執業行為策略及其組織動因具有重要價值。

基于筆者在A省Y市公立醫院為期六個月的田野調查以及來自其他省份公立醫院醫生的補充訪談資料，本文嘗試回答如下問題。第一，在病源競爭背景下，跨邊界診療現象的表現有哪些？第二，跨邊界診療的形成機制是怎樣的？第三，跨邊界診療對臨床實踐產生了何種影響？本文在整合職業社會學中的“職業行動過程”理論和邊界理論的基礎上，構建闡釋醫生跨邊界診療形成機制的分析框架，并討論跨邊界診療的組織與專業后果。

二、文獻回顧與分析框架

（一）職業社會學視角下的邊界工作：從管轄權沖突到職業行動過程

“邊界”是指事物的內在特征與行為方式發生變化的臨界點。許多動態過程源自邊界控制權的沖突（Gieryn，1983）。阿伯特（Andrew Abbott）將職業視為“邊界的事物”，認為職業是在構建社會邊界過程中出現的社會實體（Abbott，1995）。

相較于靜態與實體的邊界，“邊界工作”指向職業群體動態的職業化發展過程。休斯（Everett Cherrington Hughes）基于“協商框架”來分析職業化發展的動態過程（Hughes，1928）。弗萊德森（Eliot Freidson）認為，職業代表通過互動獲取國家認可及精英階層的贊助，從而將競爭性行業從相同或相似工作領域排除，以建構職業的政治經濟自主性（Freidson，1970）。因此，職業自主性的發展、組織與維系是在協商互動的基礎上建構職業邊界的過程。

阿伯特在其著作《職業系統：論專業技能的勞動分工》中提出的“管轄權”（jurisdiction）概念構成了職業生態系統的理論內核，也將邊界工作帶入職業社會學的主流視野中。職業邊界的模糊地帶是管轄權薄弱的主要表現，也是各職業開展管轄權競爭的“主戰場”。其中，管轄權要求主要體現在法律體系、公共輿論場域和工作場所中。相較于法律規定的明確的、靜態的管轄權要求，工作場所中的管轄權歸屬則呈現模糊和動態的特征（阿伯特，2016）。阿伯特對管轄權的理論建構成為職業社會學關于邊界工作的分析起點。

在阿伯特“管轄權”理論的基礎上，劉思達借鑒芝加哥學派的城市生態學研究脈絡，提出職業生態系統運作的雙重機制：“生態系統內部的邊界構成過程”與“生態系統之間的循環遞歸過程”（劉思達，2006：216）。“邊界構成”理論認為，“不同主體參與的空間競爭形成了邊界，且各個主體本身也應被視為空間性行動過程的產物”（劉思達，2006:217），因此，學術討論應從“職業的邊界”轉向“邊界的職業”（Liu,2018）。“循環遞歸”理論則聚焦于職業與其他生態系統之間的互動演化關系。基于診斷斗爭、主體錯位、矛盾沖突等機制，“國家與職業系統中的社會行為產生模糊、矛盾和錯位的政策后果”（劉思達，2006：217），并產生歷時性的影響。為了更好地從中觀層面揭示邊界和職業的動態交互關系，劉思達構建了一種頗具啟發性的邊界過程理論。在他看來，邊界過程涵蓋了專業人士及其他行動者在邊界內部和邊界之間的行動，管轄權、專業知識和網絡是職業邊界過程的三重行動維度（Liu,2018）。第一，圍繞職業的管轄權，不同職業的行動者以及職業以外的第三方行動者通過邊界制定、邊界模糊、邊界維持，在事實上影響了不同職業之間的“劃界”過程及結果，盡管其行動的方向各異甚至是相反。第二，專業知識區別于純粹的學術知識，亦非工作經驗（Freidson, 1986；阿伯特，2016）。只有當學術知識經由專業人員實踐后，才能實現“正式知識的制度化”，從而生成專業知識（Freidson,1986）。而在邊界過程中，不同主體在生產和建構專業知識時既可能存在競爭關系（如診斷斗爭）也可能存在協作關系（如診斷合作生產）。第三，邊界過程還包括職業邊界之內或跨邊界的資源交換及由此生發的合作網絡，交換可發生于同一職業的從業者之間、不同職業之間、職業人士與客戶之間以及職業與國家之間等多種情境。這一分析框架可清晰展現職業群體在管轄權競爭中進行邊界工作的過程，并且將國家、客戶等環境要素納入分析框架，從而揭示職業行動者的主體性和能動性。

（二）臨床醫學中的管轄權沖突與邊界工作

早期關于臨床醫學職業管轄權與邊界工作的研究，主要聚焦于臨床醫學與其他專業（職業）之間的沖突和競爭。隨著醫學的職業化和壟斷主義的發展，外部職業對醫療市場沖擊減小，醫學專業內部競爭則日益激烈（Starr，1982；Zetka，2011）。

這方面的典型研究聚焦于醫生群體與相關輔助職業群體在管轄權邊界處的協商互動，例如醫護關系、醫技關系(Mesler，1991；Liberati, 2017；Xyrichis et al.，2017)。醫學輔助職業群體通過實踐習得部分原本只有醫生才掌握的臨床技能，并策略性地建構和維持其與醫生群體的可變動的邊界。例如，藥劑師和護士通過協商管理、風險預警、明確責任歸屬等方式，對醫生的診療行為和診療質量進行監測和評估。相較而言，更為重要卻較少受到關注的是醫生群體內部的邊界工作問題，包括不同專業的專科醫生之間的橫向邊界建構，以及同一專業內部不同級別醫生之間的縱向邊界建構。醫生群體內部的管轄權競爭集中于病患、資源以及影響力三個領域（Currie et al.，2009；Powell & Davies，2012）。例如，在胃腸醫學專業邊界的擴展過程中，胃腸內鏡技術的出現使得消化內科醫生可通過介入微創操作治療疾病，“侵入”了傳統上由普外科醫生主導的手術診療市場。外科醫生也迅速模仿并掌握此項技術，使得胃腸醫學領域的職業分工體系與腳本角色處于均衡狀態（Zetka，2001）。在會診程序中，內科醫生采取各種減少邊界沖突的策略，以實現對工作場所矛盾的有效管理（Oh,2014）。

既有研究指出，西方醫療職業的邊界受多重因素影響。第一，醫療技術變革、系統結構變化和醫療政策的調整，共同帶來醫療職業邊界的變化（Fennell & Adams，2011）。第二，受西方消費者運動浪潮的影響，患者開始注重自身作為醫療服務使用者的需求，對服務供給和組織模式的靈活性提出更高要求，從而推動職業邊界工作向多元化形態演進（Nancarrow & Borthwick,2005）。第三，醫生雇主深度參與了醫學知識從學院教育到臨床實踐的編碼解碼過程，由醫生雇主主導的強制培訓與實踐方法滲透到臨床實踐中。在醫療領域，當知識發展受到管理主義議程的干預時，醫生群體自主決策權受到極大影響（Malin，2000；Gerada & Limber,2003）。疾病管轄權競爭、學科間以及學科內邊界工作的普遍存在，在一定程度上消解、侵蝕了醫療職業的自主性。甚至有學者認為，西方醫療職業的地位將不斷下降，走向“去職業化”與“后職業化”（Haug,1973;McKinlay & Stoeckle，1988;Nancarrow & Borthwick,2005）。

上述研究揭示了臨床醫學領域的不同專業情境中存在的管轄權沖突和競爭，分析了職業內部和外部沖擊職業邊界的諸多影響因素，對本研究有較大的啟發性，但總的來說尚存在如下不足。一是現有研究主要探討了醫生等專業群體在實踐中的邊界工作現象（包括其特征與過程），但是邊界工作產生的制度背景、醫生群體的行為動機及其后果尚未被深入研究。二是現有研究多基于西方當代的臨床醫學實踐。國內的相關研究聚焦新冠疫情期間的醫療團隊管理（余成普，2021）和醫生與輔助職業群體之間的管轄權競爭（姚澤麟、王彥珂，2023），對發生在醫生群體內部常態化工作中的管轄權競爭過程剖析不足。三是多數研究對職業群體的外部環境，特別是國家規制要素的關注相對較少。在亞洲和歐洲大陸，國家對醫療職業生態的干預程度顯著高于英美國家（姚澤麟，2015）。因此，國家并非消極的外部影響因素，而是醫療組織場域中的行動主體。

針對上述研究局限，本文在分析我國醫生群體的管轄權競爭及職業邊界問題時，將醫生執業行為置于具體制度環境中加以考察。我國公立醫院的行政管理受到國家嚴格監管，保留了單位制的某些特征(Henderson & Cohen,1984)；但是公立醫院的實際運營實行自負盈虧機制，因此，其日常運作面臨著專業邏輯、市場化運作邏輯以及單位制邏輯的碰撞和糾纏，組織內部始終存在效率與合法性的沖突（姚澤麟，2017a；張龍，2023）。現有研究多從醫療機構的運行實踐和組織變遷、國家對公立醫院的治理模式與管理策略，以及醫生的行為邏輯及其異變（姚澤麟，2017a；張晶，2019）等方面進行對比分析。然而，這些研究大多聚焦于城鄉基層醫療組織，傾向于將醫療組織作為整體性分析單位，忽略了醫療組織的內部差異及復雜性。對于分工嚴格、分化明顯的大型醫療機構（如三甲醫院），既有研究缺少關于醫院內部科室關系實踐的深描。因此，本研究試圖構建新的研究框架，通過解析地市級三甲醫院科室間的邊界工作，揭示其內部運作的實踐邏輯。

（三）本文的研究框架

1.研究對象界定：跨邊界診療及其類型劃分

在社會學關于“邊界”概念的界定中，拉蒙特（Michèle Lamont）和莫納爾（Virág Molnár）的分類和定義極具啟發性（Lamont & Molnár,2002）。在他們看來，邊界可分為兩類。象征性邊界是社會行動者為區別物體、人、實踐、時間和空間等所做的概念化區分，指向人們的知識、意識形態、規則等各種主觀認知。社會性邊界指向各種客觀性的社會結構或者安排，是分配社會資源和機會、體現社會差異的各種客觀化形式。在專業程度較高的職業領域，象征性邊界反映了職業群體在知識水平、觀念、慣習等方面的區別，而社會性邊界則表明專業組織、制度及結構等方面的界限。

醫生群體通過專業教育、規范化培訓等制度體系，習得大量正式、抽象且標準化的知識（阿伯特，2016；余成普，2021）；與此同時，臨床醫學兼具理論科學與經驗科學的雙重屬性，醫生需在臨床實踐中積累經驗，進而形成獨特的執業風格與職業慣習（Freidson,1974）。結合醫學診療實踐的本質及中國公立醫院的組織特征，本文將討論兩類最為常見、對醫生群體診療實踐影響最為突出的邊界問題，并據此對臨床醫學中的跨邊界診療現象展開類型學分析。第一類為知識邊界，是象征性邊界的主要類型，即在臨床診療中，因教育背景、培訓經歷及實踐積累不同，醫生群體內部所形成的專業知識、技能、慣習的差異或者區隔。跨知識邊界指多個學科對特定疾病及其診療的競爭性認知、技能或者慣習。第二類為組織邊界，是社會性邊界的主要類型，指在醫療機構內資源配置和機會分配的正式組織邊界、制度框架及結構性界限。跨組織邊界指醫生診療過程突破了原本的醫療組織邊界（既包括學科間的橫向組織邊界，也包括學科內的縱向組織邊界），并生成新的組織、制度或者結構的現象。

根據以上定義，我們對公立醫院中常見的跨邊界診療現象進行分類（見表1）。A類為同時跨越知識邊界和組織邊界的診療模式。例如，某一學科的醫生邀請其他學科的醫生進行多學科會診。多學科會診涉及不同專科醫生對差異性專業知識的討論與整合，其本質是突破學科邊界的正式制度設計。B類為橫向跨知識邊界診療，如外科介入其他專科（如內科）原本的管轄領地，與其他專科競爭特定病種的患者資源與治療權限（如腫瘤患者的化療用藥權）。外科與其他專科在特定疾病診療方面存在知識、技能或者慣習的差異。但此類診療仍然在既定的專科組織界限內展開，故并未突破組織邊界。C類為縱向跨組織邊界診療，如外科內部跨三級學科界限開展的臨床診療（主要是常見手術的診療）。此類診療推動了科室分化，并突破外科內部的組織界限，但通常不涉及知識（技能、慣習）層面的差異與競爭。D類為常規診療，知識與組織邊界均未被突破。

在臨床診療中，多學科會診（即A類）作為一種正式的、被醫療組織普遍認可且推廣的跨邊界診療制度，已引起學術界的關注（Kuiper et al.，2023,2025; Lee et al.，2025）。然而，本文聚焦的跨邊界診療現象呈現與多學科會診迥然不同的特點。第一，多學科會診是被醫療機構正式認可的制度實踐，而本文所探討的跨邊界診療現象雖然在醫療實踐中普遍存在，但屬于醫療機構默許而不宣揚的制度實踐，醫生職業群體及醫療機構領導者對其功能及作用的認知存在爭議。第二，多學科會診是組織邊界和知識邊界動態適配的制度。換言之，在臨床醫學專科化和精細化的趨勢下，多學科會診建構的新制度促進了學科之間的交流和協作，解決了因醫療知識持續擴展并突破傳統學科邊界所產生的問題。本文所探究的跨邊界診療實際上是因臨床診療中知識邊界和組織邊界錯配、不相適應所造成的。無論是“跨知識邊界而未跨組織邊界”，還是“跨組織邊界而未跨知識邊界”，都體現了中國公立醫院科室邊界工作中的矛盾與張力，成為觀察地市級醫院分科診療實踐的重要窗口。第三，構建多學科會診制度的根本目標在于提升診療質量與專業技術水平，而非經濟激勵。本文關注的跨邊界診療現象受專業邏輯、市場化運作邏輯和單位制邏輯的共同影響，與醫院面臨的績效壓力有很大關系。因此，本研究關注“跨知識邊界但未跨組織邊界”和“跨組織邊界但未跨知識邊界”這兩類跨邊界診療現象的形成機制，從而在會診制度之外為其他類型的跨邊界診療實踐提供研究樣本。

2.研究思路

在職業行動過程理論中，“邊界模糊”被解釋為職業“混融”的過程：某一職業因模仿另一職業的實踐模式，導致兩者間的專業邊界趨于模糊，這一過程具有滲透性（Liu，2018）。職業行動過程理論認為，診斷、邊界工作和交換構成了職業邊界過程的三種行動方式，分別對應職業發展中的知識競爭（技能、慣習）、管轄權博弈和網絡資源交換（Liu,2018）。雖然本文所關注的現象屬于職業內部的邊界過程，但是職業行動過程理論仍具有借鑒意義。具體來說，本文將跨邊界診療現象作為研究對象，分析其表現及形成機制。綜合醫療職業和醫院組織的特征，本文對橫向和縱向跨邊界診療的現象分別進行分析。下文將聚焦外科跨邊界診療實踐，以外科介入腫瘤病人化療和跨亞專業手術為例展開分析。

三、研究方法與案例情況

（一）研究方法

本研究采用深度訪談與參與式觀察相結合的質性研究方法。2022年1—4月、2023年1—2月、2023年8—9月及2025年7月筆者在A省Y市三甲醫院（W醫院）開展田野調查，本文的研究資料主要包括以下幾個方面。

第一，訪談資料。筆者訪談了來自W醫院臨床科室（內科、外科）、醫技科室與行政管理部門的共計25位醫生，還訪談了市域內其他醫療單位的6位醫護人員。為驗證W醫院個案現象的典型性，筆者訪談了來自其他一些省份各層級醫院的13位醫生作為資料補充。此外，筆者還訪談了15位患者及其家屬，從醫療服務需求方視角了解患者就診分診的過程。

第二，參與式觀察記錄。本文第二作者參與W醫院的周例會及部分專題推進會十余次，從中了解醫院各項工作的規劃部署、推進落實與執行成效。此外，筆者以見習人員的身份，在急診科、呼吸科、神經內科、消化科等科室門診及病房進行了為期兩周的觀察，著重關注醫生的病例討論、查房、會診等場景。

第三，制度文本與文書資料。筆者搜集并分析了國家、省、市有關部門以及W醫院內部與疾病診療相關的政策文件、診療指南、學科共識、制度規范和相關統計數據等文本資料。

（二）案例情況

本研究的田野地點位于A省Y市W醫院。A省是全國跨省異地就醫人口最多的省份之一。W醫院是地市級三甲醫院，在全國公立三甲醫院績效考核中排名中上游。A省政府先后出臺了多個政策文件以支持省級醫院區域性醫療中心的建設，降低省內患者的“省域外轉率”，推動醫院實現跨越式發展。從區域性醫療中心到地市級醫院，“先做大，再做強”的發展模式獲得普遍認可并被實踐應用。W醫院近年來的工作任務量指標（門診患者人次、出院患者人次、住院手術例數）逐年攀升，反映出該醫院已走上了“做大”與“擴張”之路。

四、橫向跨邊界診療及其形成機制

（一）惡性腫瘤化療中的跨邊界診療

在傳統臨床醫學知識分科中，內外科工作內容的職責邊界清晰明確。例如，在腫瘤診療中，內科以化療、靶向治療、免疫治療等綜合治療為主，外科則以手術治療為主。然而，在臨床實踐中，惡性腫瘤的內外科診療邊界存在模糊性。外科醫生常常介入內科醫生的傳統業務領域，并將原本屬于內科醫生核心業務的“化療”納入自身的常態化工作。

這里以W醫院惡性腫瘤化療的治療狀況為例。2022年1月，W醫院共收治惡性腫瘤化療患者700余例，占醫院收治患者總量的25%。其中，理應承擔主體治療任務的4個腫瘤科室只收治了358例患者，而理論上與此關系不大的17個外科科室收治了296例患者，約占總體化療患者的40%。

W醫院某外科2022年2月25日住院患者的截面數據亦顯示，該科室當日有手術病人14人，惡性腫瘤化療病人19人，罹患其他疾病的患者5人，未明確診斷及轉科治療的患者6人。由此可見，理應“專攻手術”的外科醫生收治的惡性腫瘤化療患者數量多于手術患者數量。部分醫生對外科化療行為作如此解釋：“前期手術就是在外科做的，后續還找外科醫生化療方便溝通，耐受程度也更好”（20220301外科D13）。然而，筆者統計該病區19位化療患者的具體情況后發現，多數患者是該病區收治的外院術后或未達手術標準的腫瘤患者。由此可見，外科在收治腫瘤化療患者的過程中表現出充分的主動性。

筆者在外科調研時，也能明顯感受到腫瘤病人已成為外科住院患者的主要群體。正如來自呼吸科的一位醫生所言：“X外一（病區），本來是以胸外手術為主，但是他們現在的病人三分之二以上都是內科的化療（患者）了……不是專病專治”（20220218呼吸D10）。

來自其他地市級醫院的訪談資料也佐證了外科介入腫瘤病人化療用藥這一現象的普遍性。那么，為何會頻繁出現外科橫向跨越知識邊界壁壘、侵入其他專科領域的情況？接下來，本節將結合職業行動過程理論，從診斷斗爭、管轄權競爭以及病源網絡三方面來分析橫向跨知識邊界診療的形成機制。

（二）診斷斗爭：知識、技能和慣習的“內”“外”之別

診斷斗爭涉及參與者之間關于問題診斷的競爭（Liu，2018），源于相互競爭的職業群體所持的不同認識論（Halliday，2009）。在阿伯特看來，某職業可能只在認知層面保持控制，但在實踐層面對其他競爭者的準入限制并不嚴格，他將此類現象定義為“知識管轄權”的競爭（阿伯特，2016）。以此來看W醫院惡性腫瘤患者的治療情況，可以認為，內科和外科醫生對此展開了激烈的認知爭奪。

一是有關外科介入腫瘤化療的合理性。內科醫生和外科醫生對這一問題的立場截然不同，內科醫生認為外科醫生的核心業務是手術治療，研究方向應聚焦于手術術式的精進，而非惡性腫瘤化療用藥。有內科醫生認為外科化療“（從）專業角度（看）肯定是不合理的，外科醫生應該專注于如何做手術，或者開發新手術方式”（20230804腫內D35）。而多數外科醫生則認為知識的遷移和溢出是臨床醫學發展的必然結果：“現代醫學是發展的，并沒有說一個專業的人只能干什么，不能干什么。現在內科醫生做介入手術做到‘飛起’，為什么外科醫生不能搞化療呢？”（20250718普外D37）

二是有關化療知識和技能的規范性。從書本到實踐的診療過程不但是知識編碼和解碼的過程，而且包含了醫生基于臨床經驗所掌握的轉化能力和隱性技能（Martin et al.， 2009）。在內科醫生看來，外科醫生在腫瘤化療方面投入的學習時間不足以使其扎實掌握該領域的專業知識，他們難以應對化療中存在的不確定性和風險。通過強調所接受的系統性藥物藥理培訓和所積累的臨床實踐經驗的重要性，內科醫生建構了自身在疑難化療方案制定、精準用藥把控上的優勢地位，并將外科醫生塑造為機械掌握簡單方案、難以應對棘手問題和復雜場景的“后進者”。專業性和規范性是內科醫生捍衛管轄權的核心武器：“化療是上手容易、深耕很難的工作，需要根據患者的身體狀況、耐受程度制定個性化方案。一般的外科醫生沒有（受過）專業訓練，習慣機械化用藥，無法精準把控用藥尺度”（20230803腫瘤D38）。

但是，從外科醫生的角度來看，情況并非如此。外科醫生試圖將惡性腫瘤藥物治療延伸為所有醫生均具備的基本技能。內科醫生較高的用藥技能也被外科醫生用個體差異話語和臨床經驗的可習得性“消解”。通過普遍化與特殊性相結合的敘事策略，外科醫生淡化了化療的知識邊界，并合法化了自身的化療行為：“從專業程度來說，化療方案都是按規范化指南來實施的。內科在用藥上可能比外科強一點，但也是因人而異，說到底是經驗問題，內外科沒有本質區別”（20250718普外D36）。

三是有關診療慣習差異。這也是雙方醫生進行知識角力的重要維度。外科醫生的核心業務是手術操作，其診療慣習傾向于“能切則切”；內科醫生則傾向于優先使用非侵入式的治療方式。因此，雙方均“自發”地將自身慣習代入疾病診療，使得一些腫瘤中期患者在治療方案選擇上經常出現“先手術、后化療”還是“先化療、再手術”的爭論。

綜上，案例中的醫生職業群體圍繞腫瘤化療存在激烈的診斷斗爭：在化療權限認知方面，內科醫生希望保持對化療患者的專屬管理權，外科醫生則期待共享治療權；在用藥專業性評價方面，內科醫生通過規范性話語來建構化療用藥的層級性差異，而外科醫生則通過將化療“基本技能化”和“個體化歸因”來消解上述差異；在診療理念方面，內科醫生秉承學科慣習中的保守和非侵入性特征，而外科醫生的治療方案則相對激進。

（三）管轄權競爭：邊界構建、邊界模糊與第三方邊界維持

1.績效指揮棒下的邊界工作：邊界構建與邊界模糊的反向實踐

在公立醫院中，醫生收入與其醫療服務所產生的經濟收益掛鉤，這使得組織層面自負盈虧的壓力轉化為個體層面的醫生執業壓力（姚澤麟，2017b）。公立醫院的績效分配往往以科室為核算單位，因此醫院的創收壓力首先會傳遞至科室，再由科室內部的“二次分配”傳遞至科室人員。對外科而言，外科有創操作的特點提高了患者入院治療的心理成本和實際的住院門檻，而外科疾病的發病率本身也相對較低，這些都導致外科收治患者的難度與壓力增大。在目標管理責任制下，外科系統病源收治的壓力轉化為績效競爭中的行政壓力。在W醫院的某次院周例會上，院領導對外科的工作量明確地表達了不滿:“重點要提高外科的工作量。我們外科系統的病人數比內科系統差得遠，外科好多科室剛‘吃飽’，含金量偏低”（20220324院周會記錄）。W醫院將收治病人數、手術量、出院人數與科室的總績效掛鉤，要求各科室每月報告主要績效指標完成度，如果完成度低于預期，醫院對科室就會有相應的處罰措施。

因此，科室層面的績效壓力進一步形塑了診療邊界的模糊性。外科想要增加患者量以保障科室醫護人員的績效工資，就只能在專業邊界處想辦法。腫瘤化療療程長、患者黏性強的特征使得腫瘤患者每年需按照治療方案多次住院來進行化療。對醫生而言，收治一名腫瘤患者的工作量相當于管理多名普通患者，這對科室和醫生的績效評估具有重要價值。另外，腫瘤治療藥物種類繁多，新藥層出不窮，許多新藥受醫保限制較少，這為醫生診療提供了更大的自主決策空間。對于難以完成手術量績效指標的外科科室而言，化療患者的收治人數甚至成為兜底科室績效的“生命線”。

基于上述原因，內外科在腫瘤化療中的邊界工作日趨常見。一名胃癌患者被收治于W醫院消化科，在后續治療中，腫瘤科和普外科對其歸屬展開競爭：腫瘤科醫生堅持認為在本科室化療更為合適，因為內科擁有更為成熟的化療技術、更強的患者綜合管理能力和更為豐富的并發癥及不良反應處理經驗。外科醫生則對此提出強烈質疑：“如果在你們腫瘤科治，你考慮過風險沒有？這個瘤子隨時可能出血的，一旦出血，病人會有生命危險。（通過）化療縮小腫瘤是可能會減少出血，但不能保證中間不出（問題）。如果出現這種問題，你們怎么解決？”（20220320普外D8）

在這個例子里，雙方醫生將知識層面的診斷斗爭轉化為實踐場域的邊界工作。腫瘤內科醫生從專業知識和能力兩方面與外科“劃分界限”，試圖在醫療職業內部為自身構建對于化療患者的管轄權（Gieryn,1983），通過強調內科醫生的經驗、化療管理的復雜性和疾病管理的精細化，為“分界”提供合理科學的依據。外科醫生采取反向的邊界工作話語策略，從手術的角度論述外科的專業優勢。一方面，外科醫生通過邊界模糊策略否認內外科在化療方面的知識差異，例如強調“外科醫生按照指南進行規范化操作”；另一方面，外科醫生強調患者腫瘤存在隨時破裂的風險，以此證明外科介入的合理性。類似故事屢見不鮮，表明管轄權競爭具有高度的復雜性和不確定性。

2.第三方邊界維持：邊界制定中的縫隙與“知情祛魅”的患者

邊界維持并非直接參與邊界爭議的專業人士所采取的行動，而是外部“第三方獲利者”，即有能力且有意愿調解管轄權沖突的第三方行動者（Simmel,1950；Johnson，1972；Liu，2018）的調解行動。在診療實踐中，國家、醫療機構與患者均是重要的第三方，這些行動者對于內外科腫瘤化療的認知和態度在一定程度上決定了管轄權競爭的過程和結果。

第一，衛生行政部門出臺了一系列與惡性腫瘤化療相關的文件，明確了規范化診療的基本原則和方法。例如，國家衛生健康委員會發布的《原發性肺癌診療指南》涵蓋了原發性肺癌的篩查診斷、分型分期以及治療方法等內容，事實上對肺癌診療的行為和邊界進行了規范。此外，國家還從藥物應用指導原則、說明書、專家共識以及分級授予處方等多方面入手對腫瘤診療進行“邊界制定”。然而，國家診療規范、指南及相關資質授權制度的出臺并不意味著邊界是絕對和僵化的。相反，從診療方案選擇和化療執行主體兩方面來看，國家保留了腫瘤化療邊界的彈性和模糊性，為外科收治化療患者賦予了合理性。就方案選擇而言，醫學界對部分病例的診療方案本就沒有達成共識，不同治療方案對這些病例均有理論支持依據。阿伯特所描述的“管轄權的薄弱環節”在此時凸顯，第三方邊界制定中的“縫隙”成為診療邊界模糊的重要因素：“內科治療規范和外科治療規范在腫瘤治療這塊有重疊。國家也沒有明確規定說外科不能干化療”（20250721普外D8）。就化療執行主體而言，在20多種常見的腫瘤診療指南中，只有兩項指南指出“化療需要在腫瘤內科醫師的指導下進行”，明確標識了化療的內科與外科界限，但是其他指南均未如此標識。

第二，醫院管理體系對內外科競爭腫瘤化療患者資源的態度不明。在筆者調研的多家地市級醫院中，除非因此產生醫患糾紛或者醫療事故，否則醫院管理體系不會對該類行為進行明確約束、規范及問責。然而，在筆者調研的省級醫院里，類似行為將受到嚴厲處罰。由此可見，各層級醫院在理解、執行診療規范上存在較大差異。醫院層級越高，存在病源短缺困境的可能性越小，越能夠實現分科精細化和專業化。而在層級較低的基層醫院，腫瘤病源本身相對較少。因此，地市級醫院成為腫瘤化療病源競爭最為激烈的場域之一。

第三，由于腫瘤診療病程長，對生命危害性較大，因此腫瘤患者及家屬對疾病的認知、診療方案的選擇、醫生專業水平的了解要遠勝普通患者。許多患者在經過漫長的治療過程后，會彼此交流內外科化療的體驗差異，并產生典型的“知情祛魅”效應：對疾病了解得越多，越明白跨邊界診療的局限性（張晶，2019）。例如，一位曾于某地市級三甲醫院呼吸科初診的肺癌患者，輾轉于多家醫院進行診療后，目前在某腫瘤醫院進行長期治療。他對跨邊界診療有明確的見解：“腫瘤科醫生對最新的治療方案、藥物都很懂，但有些外科醫生對這些（新知識）不熟悉”（20230820P1）。這樣的患者并非個例，一位骨肉瘤患者的父母坦言：“我會去看他（主治醫師）的背景。如果他之前是做脊柱的，現在搞腫瘤了，這種我肯定不放心。我們病友群都會評價醫生”（20230822P5）。而在腫瘤病友群中，當新入群患者咨詢診療方案時，許多“老”患者都會熱心給予指導。不過，即使是這些看似內行的“專家型患者”，在面對跨邊界診療現象可能存在的風險及其產生的不良后果時，也傾向于將其歸咎于醫生個人的能力不濟和經驗不足，而非科室分工和制度結構問題。

（四）病源網絡：差異性分工下的院內協作與互補

職業邊界內部及跨邊界的資源交換是維系社會網絡的核心過程，其目的在于促進權力、資本及其他資源在邊界內部或跨邊界的兩個及以上行動者之間流動（Blau，1964）。在爭奪腫瘤患者的過程中，內外科的互動關系并非“永恒的戰爭”。事實上，正如齊美爾指出的那樣，交換應當被視為“所有涉及重大利益的人類互動中最純粹、最集中的形式”（Simmel，1971：43），這在專業人士中也不例外。腫瘤診療跨越內外科知識邊界的雙重屬性促進了院內不同學科間在診療網絡中的協同與互補。

在腫瘤診療中，參與新藥臨床試驗往往成為晚期患者延續治療希望的重要手段。通常情況下，新藥臨床試驗項目由具備試驗資質的腫瘤內科醫生承接。內科醫生經常遇到的棘手問題是與項目匹配的腫瘤病例較少、項目入組較為困難。此時，外科儲備的腫瘤病例會成為內科可拓展的潛在資源。由于許多外科醫生并不具備項目資質、無法單獨開展試驗項目，與內科合作成為現有資源實現轉化的必要條件。因此，藥物臨床試驗的實施過程也是內外科進行協商與交換的過程。外科醫生將本科室符合試驗要求的腫瘤病人轉給腫瘤內科，內科醫生按約定將項目酬金分配給外科醫生，雙方實現優勢互補與互利共贏。

在某次項目協調會中，內外科主任圍繞臨床試驗的病人歸屬展開討論，并總結出三種合作模式：（1）術后常規化療和臨床試驗相關程序及用藥均在外科完成；（2）術后常規化療在外科，需要的試驗用藥在腫瘤科完成；（3）術后直接轉到腫瘤科，待術后化療及試驗用藥結束后再轉回外科。令人詫異的是，強調腫瘤化療規范的內科主任在新藥試驗場景中似乎擱置了診療邊界的爭議，在方案（1）和方案（2）中，主動將術后化療等工作“轉讓”給外科以換取外科醫生在受試者招募上的更多支持。這說明，在管理績效主義的總體原則下，內外科室之間的關系具有情境性。當科室之間存在利益沖突，不同科室展開邊界斗爭時，雙方便會圍繞邊界管轄權和邊界話語權展開博弈；當利益可能一致時，雙方又會通過協商再生產這種邊界的不確定性（Carmel，2006；Martin et al.，2009）。例如，當新藥臨床試驗中外科將潛在受試者轉給內科以獲得項目報酬時，雙方會通過跳出邊界之爭的協商互動來共享利益。

本節以惡性腫瘤化療為例，剖析了橫向跨知識邊界診療的形成機制（見圖1）。醫療知識、技能和慣習與疾病管轄權形成了雙向互構的關系：一方面，內外科關于化療的診斷斗爭構成了各自建構疾病管轄權的學理基礎，為本科室收治病源提供知識支持；另一方面，基于績效考慮的疾病管轄權競爭變相激勵各科室收治更多腫瘤患者，客觀上為醫生習得經驗、提升技術水平提供了必要的實踐基礎。同理，醫療知識、技能和慣習的獲得與病源網絡亦存在彼此強化和互構的關系。內外科的管轄權競爭和基于多重病源網絡的協商交換并存，二者對立統一，共同形塑了跨知識邊界診療的社會空間。

五、縱向跨組織邊界診療及其形成機制

（一）外科治療中的跨亞專業手術行為

醫學專業學生接受完院校教育以后，需接受規范化培訓，直到能基本獨立從事某一專科的醫療工作。隨著臨床醫學日益精細化和專門化，通過了醫師專科培訓的醫生通常會根據工作需要進入亞專科（臨床三級學科），按照亞專科要求接受培訓并開展工作。然而，外科醫生跨亞專業邊界診療的現象非常普遍，一名普外科醫生坦言：“年底我總結一下自己，雖然我是普外科下屬的膽道外科醫生，但是我跨了5個亞專業收患者”（20220206普外D8）。

基于此，我們對普通外科重點手術的相關指標進行了分析。普通外科在W醫院共有七個病區，病區分工在形式上相對明確，每個病區的主要診治范圍依次為基本外科、胃腸、膽道、肝臟胰腺、甲狀腺、乳腺、減重和微創外科的手術治療。2022年1月，普通外科七個病區共完成手術263例，占全院1月份手術量的24%。然而，在實際診療中，每個病區都大量地收治了其名義診療范圍以外的患者。例如，應當由普外三病區施行的膽囊手術例數僅占膽囊手術總例數的一半，相似狀況還存在于乳腺、甲狀腺等普外手術類型中。這表明，各病區在開展原定核心業務的同時，幾乎都在廣泛地進行其他亞專業的手術項目。這種跨亞專業手術的現象突破了科室與病區設置的組織邊界，帶來業務范疇交叉的管理挑戰。需要注意的是，跨亞專業組織邊界的診療行為多見于發病率高、操作相對容易、知識和技術門檻相對較低的常見手術中。相較于腫瘤治療中知識邊界厘清困難所導致的橫向跨知識邊界診療，在基本不存在知識技術爭議的外科常見手術領域，為何也存在跨邊界診療的行為？本節將重點從同質性組織結構的生產、管轄權競爭形態的塑造，以及由此產生的病源網絡交換三方面來分析縱向跨組織邊界現象的生成機制。

（二）同質性組織結構的生產

1.“因人設科”

在科室因績效考核壓力巨大而選擇在“管轄權薄弱環節”進行邊界滲透時，醫院管理層則通過調整醫院內部關系來調動科室的競爭積極性，從而引發同質性組織結構的生產。在外科科室，一個普遍現象是亞專業病區數量的迅速增長。新的科室設置政策使得分科更加靈活便利，只要醫生的職稱達到一定程度、病源達到一定數量，都可爭取病區單獨核算的機會。一般而言，因人設科有兩種方式。一是針對本院業務水平突出的主任醫師或高年資副主任醫師，在滿足基本評估要求（如技術水平、團隊設置）后，他們可向醫院申請獨立成科并實行財務單獨核算。二是針對院外引進的高層次人才，醫院將 “獨立成科” 作為核心的資源傾斜政策，納入人才引進的配套支持條件中。 該政策實施后，W醫院臨床科室由2017年的47個快速增長至2022年的67個。從效果來說，分科策略確實使醫院達到了以競爭促規模的目標：“普外科分科以前，三個科室總住院患者為150~170人。現在三個科室變成七個了，每個科室雖然收不滿，但住院患者總量增加到210人，醫院仍然獲益了”（20220206普外D8）。

分科帶來的另一重效應是強化了科室之間的比較和競爭。通過打破原有的科室壟斷，分化既有的科室結構，分科極大程度地調動了醫護人員的工作積極性，激勵科室人員通過技術和服務質量的提升來擴充病源。

2.“分科不分專業”

“因人設科”的科室建設策略使得院內科室數量迅速增加，但是根據醫生個人情況設置科室很容易造成科室之間診療業務的重疊與同質化。與發達地區的“頭部”三甲醫院對比，地市級醫院的科室建構邏輯大為不同：“大醫院分組不像我們，他們是基于專業分組分科。炎癥性疾病、感染性疾病、失眠，都有人在分組研究”（20220205神內D5）。

這些“頭部”三甲醫院病源充足、技術結構完整、經濟壓力較小是其科室得以如此建構的主要原因。在地市級醫院，“因人設科”所造成的科室組織邊界不明確可以促進科室增收患者，從而彌補病源結構上的缺陷。這種分科邏輯與省級醫院的專業化、精細化邏輯截然不同。組織邊界的彈性和模糊性導致科室的名義診療范圍和實際診療范圍存在錯位。

3.“內卷的分科”

大量同質化的分科并不意味著醫院投入資源的增多。相反，在“給政策不給資源”的情況下，既定資源只能被不斷稀釋、攤薄。因此，當績效考核標準不變時，科室間病源競爭的壓力驟增。如果單個科室長期未達到績效要求，就會面臨被裁撤的風險，諸多醫生都談到這一點：“以前一個科室六個（醫生）值班，現在變成三個（醫生）值班。但任務量不變，甚至更多。如果不使勁收病人，就完不成任務，那獎金、工資收入就會降低”（20250720普外D23）。

（三）管轄權競爭：同質性競爭及第三方邊界維持

1.同質性競爭

和內外科競爭腫瘤病人收治權相比，外科各亞專業之間進行手術病源的管轄權競爭可謂是“白熱化”，有醫生甚至用“火拼”來形容其激烈程度。肺結節是肺部目前最為常見的疾病之一，有可能演變為肺部惡性腫瘤。鑒于肺結節的普遍性和高風險，肺結節篩查成為胸外科的重要診療內容，也成為胸外科醫生獲取潛在手術患者的重要方式。在一個患者病友群中，兩位胸外科病區主任先后將本科室制作的肺結節宣傳海報發送至群中以宣傳科室，“宣傳海報已經被病區主任轉發至許多醫院工作群中。并且，其中一位病區主任之前從不用微信群宣傳推廣，但在最近病源不充足的情況下，也開始效仿另一個病區開展工作”（20250718影像D17）。

病源結構的反向分層亦加劇了醫院科室之間的管轄權競爭。分層診療制度的設計初衷是為了將急危重癥患者上轉至高等級醫院，使大部分普通患者在地市級及以下基層醫院就診。然而，在現實就醫秩序中，人們在就醫時更傾向于選擇大醫院，使得國家級和省級醫院等“頭部”醫院不缺病源，甚至在診療過程中出現了針對“病源質量”的選擇性收治行為。而在地市級醫院，因為病源數量遠不及上級醫院，病源篩選的范圍有限，外科各科室只好竭力爭取“優質”病源，即風險可控、技術難度高的常見病手術患者。“優質”病源能帶來更佳的經濟效益，促進科室技術水平提升，進而提高科室在管轄權競爭中的話語權，形成吸引“優質”病源的良性循環。外科科室之間的同質性競爭最終導致科室分層的出現。

2.第三方邊界維持

國家、醫療機構和患者作為第三方，對形塑外科跨組織邊界的診療現象具有重要影響。首先，國家衛生健康委員會出臺的《醫療機構診療科目名錄》規定了一級科目及二級科目代碼，但行政部門并未對三級學科亞專業科目進行詳細規定，省市相關的基本病種名錄里也僅對二級科目的手術范圍進行了限定。換言之，從國家到省市都給予了外科手術跨三級學科的操作自由度，這就使得地市級醫院的外科開展跨亞專業組織邊界診療具備了一定的合法性。在實踐中，據醫生所言，醫院領導對跨組織邊界的診療行為并非不知情：“有的科室很強勢，禁止別的科室做自己科的手術，做了要罰款。領導管得不嚴，有的主任覺得這個活兒不難，別的科的病人他也收”（20230808骨科D37）。

與腫瘤患者有所區別的是，手術患者診療時間較短，多數患者并不具備專業知識，缺少類似腫瘤患者通過各種途徑了解疾病診療及醫生信息的渠道，他們通常對自己的疾病應屬于哪些科室管轄也無明確認知。患者對疾病的科室管轄權問題缺少關注，而是更重視治療的效果和費用。這也使得在外科手術的診療中，跨亞專業問題被遮蔽和忽視。

（四）病源網絡：同質性競爭下的外部網絡延伸與資源交換

職業人士在工作的社會空間中學習專業知識并爭取管轄權，同時還需要建立社會網絡來鞏固并強化既有的管轄權，而社會網絡的連結需要社會交換來維系（Liu，2018）。在W醫院的經驗觀察表明，績效考核與分科設置帶來的收治病源壓力劇增，使得醫院科室與外界進行資源交換變得尤為重要。

1.復合型交換體系

醫院科室與外部社會空間的資源交換，可基于地緣、業緣、經濟交換三種方式實現，這三種方式彼此依存、相互作用，共同構成了復合性交換體系。已有學者深入了探討地緣關系對醫療診療行為的影響（房莉杰等，2013）。地市級醫院的部分醫生出身縣鄉，這成為他們擴大病源的優勢條件。W醫院神經內科E病區的患者量多于其他幾個病區，主要原因是科室主任來自Y1縣，其收治的患者“80%都來自Y1縣”（20220127神內D3）。基于地緣關系形成的人際關系網絡使部分醫生與患者具有更強的親和性。

相較于先天形成的地緣網絡，醫生因工作關系形成的業緣網絡范圍更為廣泛。地市級醫院醫生的業緣網絡主要由縣級及以下的醫療機構（縣醫院、鄉衛生院及部分村衛生室）和120急救站構成。業緣網絡經由以下兩種途徑得以建構：一是通過衛生健康委員會及醫院搭建的官方平臺構建關系網絡，包括上級醫院與下級醫院簽署技術合作備忘錄、組織下鄉義診活動以及承辦醫生業務培訓等形式。二是醫生個人借助“多點執業”，以“技術扶持”的形式在下級醫院開展診療活動。在與下級醫院及醫生建立穩定聯系后，當下級醫院遇到無法處理的急危重癥患者時，醫生可依托個人關系實現患者向上轉診。

除上述兩種交換方式外，經濟激勵是更為廣泛而隱蔽的利益交換方式。這一風氣主要從民營醫院開啟，“醫生與下級村醫約定，如果介紹患者到特定科室，可按照治療費給予介紹人一定比例的提成”（20220127心內D27）。這種經濟激勵影響范圍廣泛，甚至在某些科室以制度化的形式固定下來。醫院分配給科室的“超工作量績效”構成了科室進行病源交易的儲備基金。

事實上，與公立醫院的“器官爭奪戰”類似（李懷瑞，2020），基于病號的競價機制也常見于對手術患者的競爭中——越是手術技術等級高、風險可控、花費高的患者越受歡迎，其在競價體系中的位置也越高。通過市場化競價來競爭病源的現象在手術患者中尤為普遍。相較于腫瘤患者，手術患者的數量更為稀缺；縣、鄉鎮、農村的手術患者到地市級醫院進行手術的意愿比腫瘤患者轉至地市級醫院治療的意愿更強。這些因素共同導致了手術患者相較于腫瘤患者在競價體系中的更高位置。

在大多數情形下，這些交換符合互惠性交換（reciprocal exchange）的特征（Molm，2003），帶有一定的人情成分，上級醫院整合下級醫生及其患者網絡資源，并通過資金支持、技術培訓和進修機會等方式予以回饋。相較于完全以金錢為媒介的協商性交換，互惠性交換更為持久、隱蔽且安全（劉思達，2017）。對于多數病源來自本地縣鄉的地市級醫院而言，互惠性交換對擴充病源渠道具有重要意義。

2.資源交換對于診療邊界模糊的影響

基于院內外病源網絡的交換對診療邊界有重要影響。一方面，醫生為了獲得更多病源，在與下級醫生的溝通過程中刻意拓展自身的診療范圍；另一方面，下級醫生為得到更多經濟報酬，在患者向上轉診的過程中，傾向于弱化專業匹配度，將與醫生診療范圍部分匹配但并非完全對應的患者轉診至提供經濟報酬的上級醫生。在這種經濟交換的邏輯下，患者的病情與科室、醫生所管轄的專業領域并不一定完全相符。但是，迫于收治患者的績效壓力，在權衡收益與風險后，部分醫生會放棄為患者轉科而選擇由自己完成治療，跨邊界診療的問題由此產生。許多通過復合型交換方式入院的患者被籠統地收治至特定的科室。通過此舉，醫生把患者“困”在非完全對癥的科室進行治療，最大限度保證了病源遞送的穩定性，卻導致了跨組織邊界診療的持續存在。

總之，同質性組織結構的生產、學科內同質性競爭與第三方邊界維持、院內外的協商與交換構成了縱向跨組織邊界診療的形成過程（見圖2）。組織結構制度與疾病管轄權之間存在顯著的雙向互構關系：一方面，組織制度通過塑造同質性結構，加劇了專科內部各亞專業之間對疾病管轄權的競爭；另一方面，疾病管轄權競爭反作用于組織結構，成為推動其持續分化的核心動力，進而促進院內分科制度的改革。類似地，組織制度結構與病源網絡亦呈現雙向互構的動態關聯：其一，同質性組織結構的構建與運行，強化了通過院內外網絡開展病源協商與交換的必要性和重要性，醫院的科室設置制度及分科實踐構成了病源網絡拓展的組織基礎；其二，病源網絡的擴大與發展，拓寬了患者的獲取范圍，深化了病源遞送渠道，為組織結構進一步分化、組織制度進一步改革提供了病源和經濟基礎。此外，疾病管轄權的競爭實際上為病源網絡的擴張提供了一定的空間；病源網絡的擴張可能會進一步模糊疾病的診療邊界，加劇科室之間的管轄權競爭，兩者構成彼此強化的關系。

六、結論與討論

醫院組織分化與醫生職業分工是職業社會學的經典議題。在臨床醫學實踐模式越發精細化和專門化的今天，通過對A省W醫院的田野調查以及多地補充材料的分析，本研究表明地市級醫院普遍存在跨邊界診療現象。在借鑒邊界理論的基礎上，本文將跨邊界診療定義為知識—組織雙重邊界的錯配，并剖析了兩種跨邊界診療類型：以外科介入腫瘤內科業務范圍開展化療為代表的橫向跨知識邊界診療，和以外科內部跨亞專業進行手術為代表的縱向跨組織邊界診療。

結合職業行動過程理論，本文進一步分析了兩類跨邊界診療現象的形成機制。在橫向跨知識邊界的診療實踐中，知識、技能和慣習方面的診斷斗爭構成了邊界跨越的學理基礎，多方主體圍繞管轄權競爭所開展的邊界工作實踐進一步強化了知識邊界的模糊性，院內病源協作網絡拓展了邊界的彈性和情境性。在縱向跨組織邊界的診療實踐中，同質性組織結構的生產、分化和復制塑造了不同亞專業病區的管轄權競爭形態，由此形成的院內外病源交換網絡進一步模糊了診療邊界。總之，知識層面的診斷斗爭與組織層面的結構生產分別與疾病管轄權競爭和病源網絡互構，形塑了跨邊界診療的社會空間。

本文的理論貢獻主要有三個方面。首先，本文拓展了國內醫院研究的維度。從職業社會學的視角來看，不同層級和不同區域中公立醫院的生存境遇、組織結構大相徑庭，醫生的職業發展路徑亦有很大差異。既有研究或關注“頭部”省級三甲醫院（李晨行，2024），或關注基層醫療機構（莊弘泰，2022），而對地市級醫院這一處于中間位置的醫院缺乏關注。本文以病源競爭為切入點，展現地市級醫院內部科室以及其與下級醫院的互動過程，有助于豐富學界對公立醫療體系運作圖景的認知（余成普，2024）。

其次，本研究有助于深化對“醫改”背景下公立醫院內部組織運作邏輯和實踐過程的理解。與國外相關研究對技術進步、勞動分工、人際互動等因素的側重和強調不同（Martin et al.，2009；Zetka，2011；Oh, 2014），本文認為，地市級公立醫院的跨邊界診療現象，本質上是在地方財政投入不足、公立醫院自負盈虧的背景下，不同臨床科室為爭取病源開展的績效競爭。然而，正如余成普（2021）所指出的那樣，專業邏輯在維系邊界中仍然具有韌性。跨邊界診療也同樣面臨“邊界”的制約：醫院風險管理制度仍對跨邊界診療具有一定的約束力；跨邊界診療僅發生在入門容易、上手難度較小、知識和技術擴散相對迅速、醫療風險相對較低的臨床領域。此外，以往文獻多是對醫方或者患者單主體的靜態研究，本文剖析了多主體參與下跨邊界診療的生產過程。國家、醫療組織、醫生、患者都有意無意地加入了模糊診療邊界的生產過程，并強化了現有的分科格局和診療秩序。

最后，本研究亦有助于深化對醫療職業的理解。第一，本文的經驗事實呼應了職業社會學“去本質化”的新發展思路（簡逸倫、肖索未，2024）。醫療職業的工作內容和具體意涵時常變動且富有爭議，在與外界的關系中被持續建構，體現了職業和職業主義的情境性與關系性。第二，本文拓展了國內學界對醫療職業內部分層的認識。在勞動分工日益精細化的大背景下，國內外對職業管轄權競爭的相關研究多關注律師、學者等職業的內部分化問題（Heinz & Laumann,1982；劉思達，2017，2023），對醫療職業的內部細化與分層問題著墨不多（Martin et al.,2009）。自改革開放以來，我國公立醫院原本基于社會主義單位制度的平均主義分配機制已被徹底打破（Henderson & Cohen,1984；莊弘泰，2022）。本文發現，與律師職業分化類似，專業服務委托人（患者）的社會特征與經濟價值差異構成了醫療職業內部分化的社會基礎，而醫院管理主義的施行則加劇了醫療職業的內部分化趨勢。在普遍缺少高水平科室的地市級醫院中，醫療服務委托人（患者）的分化成為影響醫療職業內部分化的最重要因素。

跨邊界診療作為地方公立醫院的適應性生存策略，具有“雙刃劍”效應。跨邊界診療能夠提供更多病源，擴大醫院的營收規模，促進技術在不同科室、不同專業背景醫生之間的共享，并有可能助益新技術的產生和發展。然而，跨邊界診療有可能造成一系列非預期的不良后果。其一，此模式可能誘發更多醫療風險。無論是跨知識邊界用藥還是跨亞專業組織手術，都超出了醫生擅長的專業范疇，有可能導致醫療不良事件的發生。其二，患者就醫成本增加。在以利益交換為核心的資源交換體系中，大部分交易成本被間接轉嫁到了患者身上，但是許多患者對此并不知情，這進一步加劇了醫患信任危機。本研究凸顯了現有醫藥衛生體制供給側改革的迫切性。我國政府有必要加強公立醫院的供給側改革，完善醫院內部監管制度，促進醫保、醫療、醫藥的協同發展和治理，優化醫療資源分配和布局，以更好地實現黨的二十大報告所提出的醫療衛生體制改革目標。

本文雖致力于開展職業社會學視角下的醫院研究，但是因為獲取資料的難度較高，文章至少存在兩方面的不足。一方面，本文所述的跨邊界診療現象普遍存在于中部省份的地市級醫院，卻鮮見于東部地區的地市級醫院和省級三甲醫院。由此可見，跨邊界診療現象的產生與地區和醫院等級的特征有關。筆者推測，這主要與醫療機構的病源壓力、地方財政補貼、自身技術實力和經營水平有關。但以上推測尚需更多的經驗資料和數據加以驗證。另一方面，受限于現有資料，本文無法系統呈現W醫院在醫療衛生制度改革不同時期的組織演變與分化狀況。未來的研究如能獲得歷時性的數據資料，則能更好地展現醫療機構分科實踐的變化趨勢。