醫(yī)保小知識 | 醫(yī)療救助個人清算機制問答

今天的醫(yī)保小知識

帶你了解

醫(yī)療救助個人清算機制

一、多層次醫(yī)療保障中各類減負機制的結(jié)算流程有哪些？

參加本市職工基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的救助對象，因享受的基本醫(yī)保、補充保障有所不同，其結(jié)算、報銷、救助的流程如下：

(一)職工基本醫(yī)保參保對象：按照職工基本醫(yī)保(含職工門診大病)、職工醫(yī)療互助保障計劃、綜合減負、醫(yī)療救助的流程進行。

(二)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保對象：按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保(含少兒住院互助基金)、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助的流程進行。

困難群眾應(yīng)盡量按照上述流程，有序完成個人自負醫(yī)療費用的結(jié)算、報銷及救助。

二、醫(yī)療救助個人清算機制的應(yīng)用場景有哪些？

各類減負機制銜接過程中，當出現(xiàn)包括但不限于以下重復(fù)支付的場景時，應(yīng)適時啟動醫(yī)療救助個人清算機制。

(一)街鎮(zhèn)經(jīng)辦部門在未對救助對象個人自負醫(yī)療費用結(jié)算或報銷數(shù)據(jù)扣減居保大病、綜合減負、職工互助保障等理賠報銷金額的情況下，先進行了醫(yī)療救助，后又由其他部門或機構(gòu)進行上述減負機制的補償。

(二)救助對象已事前進行相關(guān)減負機制補償、再申請醫(yī)療救助時，由于系統(tǒng)數(shù)據(jù)傳輸滯后或救助對象身份信息、費用扣減信息等數(shù)據(jù)獲取不及時的情況下，街鎮(zhèn)經(jīng)辦部門按照自負部分的數(shù)據(jù)進行救助；或經(jīng)辦人員根據(jù)救助對象申請時攜帶的相關(guān)憑證手動輸入需要扣減的數(shù)據(jù)，但輸入數(shù)據(jù)存在差錯。

(三)各街鎮(zhèn)在經(jīng)辦過程中發(fā)現(xiàn)的其他重復(fù)支付的情形。

三、醫(yī)療救助個人清算內(nèi)容包括哪些？

通過歸集清算時間點內(nèi)所掌握的所有結(jié)算或報銷數(shù)據(jù)，按各類減負機制待遇規(guī)定和上述結(jié)算流程，生成救助對象應(yīng)救助金額，對比當前已實際救助的金額，得出兩者差額(清算結(jié)果差額=應(yīng)救助金額-實際救助金額),由街鎮(zhèn)醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)分情況處置。當差額為負數(shù)時，需對救助對象進行救助資金追款，或標記為欠費待補扣狀態(tài)，待其下次申請救助時進行扣款追款；當差額為正數(shù)時，需對救助對象進行救助資金補差發(fā)放。

四、醫(yī)療救助個人清算方式有哪些？

1.實時清算。系統(tǒng)根據(jù)扣減數(shù)據(jù)每日定時自動運行，自動觸發(fā)清算功能或彈出提示窗口后由工作人員手動觸發(fā)清算功能。

2.定時清算。一般按年度對醫(yī)療救助信息系統(tǒng)中的所有困難對象當年度的救助數(shù)據(jù)進行清算。

五、醫(yī)療救助個人清算如有追款該如何處置？

困難對象應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將清算后多余救助資金退回至區(qū)醫(yī)保局賬戶。對經(jīng)濟困難、未退出救助，但無法一次性退款的對象，可向街鎮(zhèn)提出書面申請并承諾退款費用在之后發(fā)生的醫(yī)療救助中予以抵扣。對已退出救助或已死亡的對象，應(yīng)督促其本人或家屬及時退回清算資金。

凡涉及到欠費待補扣狀態(tài)的人員，暫停醫(yī)療救助“免申即享”和一站式實時結(jié)算服務(wù)，并及時通知其至救助窗口完成相應(yīng)的補扣處理。

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來源： 嘉定區(qū)醫(yī)保局

編輯：沈天姣

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