榆林醫保改革～從“全國率先”到“全民安心”

率先在全國將藥品追溯碼應用到基金監管領域；率先在全國開展醫保數據發布病種專題分析；率先在全省建立醫保服務專區的“同城通辦”，并首創“T+1”即時結算模式，實現醫保結算從“按月撥”到“次日付”的跨越……一張越織越密、越扎越牢的立體化醫療保障網在榆林大地徐徐鋪開。

群眾在醫保窗口有序辦理手續。通訊員 葉飛 攝

近年來，榆林市醫療保障系統始終堅持以人民健康為中心，以改革創新為動力，持續深化醫療保障制度改革，多項工作走在全國、全省前列，讓醫保改革的紅利深度浸潤民生。

從服務廣度到結算速度，從監管精度到兜底力度，榆林醫保改革并非單點突破，而是一場以“人民健康”為中心的體系化重塑。這條從“有保障”到“保障好”的縱深邁進之路，為全市人民健康福祉筑牢堅實屏障，更為全國醫保改革提供了寶貴的基層實踐樣本。

從“難貴繁”到“便惠捷”

看病拿藥更舒心

如何讓群眾“醫有所便”“藥有所惠”，是醫保改革向縱深推進的關鍵。近年來，榆林通過一系列制度優化與集成，持續提升保障質量，讓改革紅利精準滴灌。

就醫更便利。榆林將全市所有二級定點醫療機構全部納入門診統籌范圍，報銷比例達到50% 。這意味著，參保群眾在更多、更高級別的醫院看普通門診也能直接報銷，群眾看病就醫的選擇權與便捷性大大增強。

用藥更實惠。率先在全省推動集采藥品進藥店，以全市127家慢特病醫保定點、門診統籌醫保定點零售藥店為主開展集采藥品試行銷售，首批重點配備心腦血管疾病、消化系統疾病、呼吸系統疾病等常見病、慢性病藥品，打通了集采藥品銷售“最后一公里”。

辦理更便捷。率先在全省設立駐醫療機構醫保服務專區，下沉門診慢特病待遇申報、異地就醫備案等26項高頻業務，形成三位一體的醫保經辦服務大廳。目前，全市已設立16個醫保服務專區并正常運行，覆蓋了企業、社區及醫療機構。通過市縣兩級經辦機構互相授權，率先在全省實現9大類81項非基金支付業務，實現讓“數據多跑路、群眾少跑腿”。

此外，積極探索長期護理保險制度建設，提高職工生育產前檢查定額標準，全面落實特殊藥品“雙通道”供藥模式。如今，榆林市民無論身在何處，都能享受到同樣優質、便捷、高效的醫保服務。

從“怕看病”到“敢看病”

民生底線兜得牢

筑牢民生底線，是醫保的基石。截至今年11月底，全市基本醫療保險參保358.08萬人，其中參保居民295.11萬人、參保職工62.97萬人。這一組數字背后，是榆林持續織密醫療保障網的不懈努力。

“我們持續落實困難群眾參保繳費分類資助政策，對特困人員、孤兒等個人繳費部分給予全額資助，對低保對象、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，給予定額資助，資助標準目前是全省最高，真正做到了應保盡保、一個不落。”市醫保局待遇保障與醫藥服務科科長張萌說。

廣覆蓋是前提，防風險是關鍵。榆林織密織牢防止返貧致貧動態監測預警網，以精準化的監測機制當好防返貧“過濾網”。 2024年，全市精準識別出因病就醫個人負擔費用超1萬元的脫貧人口5545人、超2.6萬元的城鄉居民8675人，并第一時間落實針對性幫扶舉措，將這部分群體牢牢護在返貧安全線外。與此同時，持續夯實醫療保障支撐，脫貧人口、監測對象住院費用政策范圍內報銷比例分別達到79.6%、87.67%，穩穩守住了不發生規模性返貧的底線。

從“按月撥”到“次月付”

醫保基金活水來

支付方式改革是醫保改革的核心環節。近年來，榆林通過系列創新舉措，提升基金使用效率，實現了醫院、患者、醫保的三方共贏。

全市有349家符合條件的醫療機構已全面實施DRG（疾病診斷相關分組）付費，創新探索特例單議線上評審機制并在全省率先推廣應用，進一步提升醫保支付的靈活性和科學性。同時，針對精神類疾病、康復類疾病特點，制定專項床按日付費制度，引導醫療機構規范診療行為，有效控制醫療費用不合理增長，促進醫療資源優化配置。

DRG是引導醫療機構行為的“指揮棒”，“T+1”即時結算則是激活整個鏈條資金效率的“加速器”。作為國家級試點，榆林將醫保基金結算周期從30天壓縮至1個工作日，成為全省首批實現醫保資金“出院次日達”的地區之一。同時，建立集采藥款醫保基金直付機制，累計向44家藥企直接結算藥款6.03億元，將企業回款周期從3至6個月縮短至當月，有效穩定了藥品供應“源頭活水”。

從“靠人防”到“智能控”

救命錢袋看得緊

管好、用好群眾的“救命錢”，是醫保制度可持續的生命線。

榆林率先在全國將藥品追溯碼應用到基金監管領域，通過掃碼，每一盒藥從出廠到患者手中的全鏈條信息一目了然，讓“回流藥”、空刷套現等欺詐騙保行為無處遁形，相關經驗做法在央視報道，并受省醫保局委托建設省級監管系統。

此外，榆林還是多項國家試點城市，包括“國家醫保大數據反欺詐試點”“國家醫保藥品耗材追溯碼信息采集試點”“國家醫保藥品云平臺試點”和醫保基金“三結算”試點，并成為全國唯一的國家追溯碼應用聯絡點。榆林構建了數據驅動、共建共治的監管新格局，為守護醫保基金安全提供了扎實的地方實踐范本。

記者 白萬能 龐亞飛

編輯 秦學 校對 強小強 丁春暉 責編 李治學