康健社區(qū)醫(yī)院織就“連續(xù)性健康網(wǎng)”，開(kāi)啟近10萬(wàn)居民全生命周期健康管理新模式！

這一來(lái)自上海的基層實(shí)踐，為全國(guó)“醫(yī)防融合”與慢病管理提供了可復(fù)制的生動(dòng)樣本。

撰文 | 魏欣然

當(dāng)許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還在探索如何走出傳統(tǒng)門(mén)診模式時(shí)，上海市徐匯區(qū)的一家社區(qū)醫(yī)院卻已悄然邁入了一個(gè)嶄新的階段：用連續(xù)性健康管理，將近10萬(wàn)居民的慢病管理串聯(lián)成一條閉環(huán)鏈條，從預(yù)防到診斷、從康復(fù)到安寧療護(hù)，“確保健康在每一個(gè)環(huán)節(jié)都完整無(wú)缺”。

這家社區(qū)醫(yī)院并非大型醫(yī)院，卻在老齡化背景下扛起了對(duì)老齡社區(qū)進(jìn)行區(qū)域慢病管理的重?fù)?dān)，憑借從多病共管、中西醫(yī)協(xié)同到5G醫(yī)療的一系列創(chuàng)新實(shí)踐，創(chuàng)建成為全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范性機(jī)構(gòu)之一。他們?nèi)绾卧诶淆g化浪潮中穩(wěn)穩(wěn)托住區(qū)域慢病管理的健康安全網(wǎng)？上海市徐匯區(qū)康健社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任竺瓊向“醫(yī)學(xué)界”分享了答案。

將慢病管理延伸至家庭：打造近10萬(wàn)居民的“連續(xù)性健康網(wǎng)”

康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心始建于1960年8月，前身為徐匯區(qū)新樂(lè)地段醫(yī)院，1993年10月由南昌路遷至現(xiàn)址，2005年更名為徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2022年掛牌“復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”，中心面積9982平方米，服務(wù)著轄區(qū)內(nèi)近10萬(wàn)居民，設(shè)有全科、中醫(yī)、口腔、康復(fù)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、影像、預(yù)防保健、安寧療護(hù)等多個(gè)科室，建立五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生服務(wù)站。目前，中心治療性床位已達(dá)139張，其中包含20張安寧療護(hù)床位和20張康復(fù)床位。

竺瓊主任介紹，在慢病管理領(lǐng)域，中心已經(jīng)形成“中心—站點(diǎn)—家庭”的三站式結(jié)構(gòu)，使健康服務(wù)不再局限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的圍墻之內(nèi)，而是延伸到居民生活的每個(gè)角落。

在中心內(nèi)部，19個(gè)中西醫(yī)結(jié)合的慢病專(zhuān)病門(mén)診構(gòu)成了慢病管理的主陣地。通過(guò)整合“防、篩、診、治、管、康”管理全過(guò)程，中心使慢病管理成功從碎片化走向了系統(tǒng)化。“我們依托區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體，引入上級(jí)醫(yī)院力量，通過(guò)遠(yuǎn)程超聲、遠(yuǎn)程查房等方式，讓居民在家門(mén)口就能享受到三級(jí)醫(yī)院的診療服務(wù)。”竺瓊主任解釋道。

在站點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)層面，5個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站承擔(dān)起了宣教、篩查和基本醫(yī)療診療任務(wù)，使認(rèn)知障礙篩查、大腸癌早篩、骨質(zhì)疏松前期評(píng)估等篩查、診療都能在社區(qū)層面完成，讓“早預(yù)防”滲透到了居民的日常生活中。

而在家庭層面，5支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)承擔(dān)起了連續(xù)性隨訪、家庭巡診、上門(mén)護(hù)理、家庭病床管理等任務(wù)，重點(diǎn)覆蓋失能失智、共病、高齡及行動(dòng)不便人群。“在家庭病床的管理過(guò)程中，我們中心實(shí)現(xiàn)了老年患者褥瘡發(fā)生率為0的成效，而上下級(jí)醫(yī)療資源的聯(lián)動(dòng)以及信息的互通在其中不可或缺。”竺瓊主任介紹道。

多病共管與中西醫(yī)協(xié)同：為老齡社區(qū)重塑慢病管理能力

在老齡化程度高、慢病共病情況普遍的社區(qū)，慢病患者往往不只是患有一種疾病，而是伴隨著多個(gè)并發(fā)癥。從高血壓到糖尿病，從血脂異常到骨質(zhì)疏松，這些疾病之間相互影響，交叉惡化，使老年人的就醫(yī)成本不斷攀升。在這樣的背景下，康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立起了社區(qū) MDT（多學(xué)科團(tuán)隊(duì)）聯(lián)合門(mén)診，將多病共管化為現(xiàn)實(shí)。

聯(lián)合門(mén)診由全科醫(yī)生、藥師、中醫(yī)師、護(hù)士共同參與，對(duì)于合并多種慢病的患者，會(huì)從用藥、安全性、依從性到生活方式一次性給出綜合調(diào)整方案。竺瓊主任舉例：“糖尿病患者來(lái)了，除了控糖，我們會(huì)同步考慮血壓、血脂以及營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)方案，甚至?xí)Y(jié)合中醫(yī)治未病的方式進(jìn)行調(diào)理。”而這種“一次就能解決多個(gè)問(wèn)題”的診療方式，既簡(jiǎn)化了就醫(yī)流程，也減少了重復(fù)檢查為患者帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)力量在聯(lián)合管理中發(fā)揮著獨(dú)特價(jià)值。竺瓊主任介紹，中醫(yī)會(huì)結(jié)合患者的體質(zhì)辨識(shí)開(kāi)展飲食建議，通過(guò)湯藥、針灸、八段錦等方式改善患者乏力、睡眠差、情緒波動(dòng)等問(wèn)題。“內(nèi)服外治”也成為許多老年患者最喜歡的服務(wù)之一。

與此同時(shí)，中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)在糖尿病護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理等方面也形成了自己的特色，承擔(dān)起大量護(hù)理與自我管理教育任務(wù)，為患者的長(zhǎng)期管理提供穩(wěn)定支持。目前，中心的護(hù)理中心已建成上海市示范性護(hù)理中心，在全市范圍內(nèi)樹(shù)立起了基層糖尿病護(hù)理典范。

家庭醫(yī)生“不止簽約”：實(shí)現(xiàn)從隨訪到家床“全鏈條陪伴”

家庭醫(yī)生在慢病管理體系中占據(jù)著核心地位。竺瓊主任介紹，在康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，居民和家庭醫(yī)生簽約后能夠獲得基礎(chǔ)與個(gè)性化的服務(wù)包，內(nèi)容包括中醫(yī)藥保健、體檢、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)指導(dǎo)等，而家庭醫(yī)生會(huì)根據(jù)簽約居民的病情制定隨訪計(jì)劃。

在隨訪環(huán)節(jié)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)會(huì)通過(guò)門(mén)診、電話、微信、上門(mén)等方式開(kāi)展監(jiān)測(cè)與教育。對(duì)于高危人群，隨訪頻次會(huì)顯著增加，并將這部分人群納入聯(lián)合門(mén)診進(jìn)一步管理。對(duì)于失能或行動(dòng)不便的患者，家庭病床則成為真正的“家中小醫(yī)院”，家庭醫(yī)生通過(guò)上門(mén)護(hù)理，為患者提供換藥、導(dǎo)尿、血糖監(jiān)測(cè)等高頻服務(wù)。

中心還開(kāi)發(fā)了線上的互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理平臺(tái)，用數(shù)字化方式提高上門(mén)護(hù)理的預(yù)約與管理效率，使家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)能夠在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)連續(xù)性服務(wù)。

近年來(lái)，中心也不斷擴(kuò)展家庭醫(yī)生服務(wù)邊界，面對(duì)在職人群對(duì)健康管理需求的日益上升，通過(guò)與企業(yè)和街道進(jìn)行合作，推出了體驗(yàn)式簽約模式，使更多年輕人首次“走進(jìn)社區(qū)醫(yī)院”。“我們與部分保險(xiǎn)公司開(kāi)展了合作，新增了100多名在職簽約居民，這些人中不少人都為中心對(duì)于常見(jiàn)病、慢性病的診療能力提升感到驚訝。”竺瓊主任欣慰地說(shuō)道。

從康復(fù)機(jī)器人到安寧療護(hù)：實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)居民的全生命周期關(guān)懷

而在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與康復(fù)領(lǐng)域，康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也走出了自己獨(dú)特的創(chuàng)新之路。竺瓊主任介紹，早在20年前，中心就在內(nèi)部嵌入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，并將其與中心深度融合，為失能失智老人提供一體化的照護(hù)。現(xiàn)如今，中心創(chuàng)建成為全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范性機(jī)構(gòu)之一，吸引無(wú)數(shù)基層醫(yī)院來(lái)到這里參訪和學(xué)習(xí)。

在康復(fù)領(lǐng)域，依托上海市民生項(xiàng)目建設(shè)康復(fù)中心，中心引入了上肢和下肢康復(fù)機(jī)器人，實(shí)現(xiàn)了從傳統(tǒng)手法康復(fù)向智能康復(fù)的跨越式轉(zhuǎn)變。康復(fù)機(jī)器人能夠通過(guò)游戲化訓(xùn)練提升患者的參與度，也能記錄患者的個(gè)性化數(shù)據(jù)，為醫(yī)生后續(xù)評(píng)估提供依據(jù)。

在整合照護(hù)領(lǐng)域，中心為失能失智老人提供包含從基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理到生活照料的全鏈條服務(wù)，并通過(guò)與其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，將護(hù)理知識(shí)與疾病防控向轄區(qū)擴(kuò)展。中心養(yǎng)老院以及合作機(jī)構(gòu)的患者褥瘡發(fā)生率始終保持為0，成為區(qū)域照護(hù)質(zhì)量的標(biāo)志。

安寧療護(hù)則是中心另一項(xiàng)特色。經(jīng)過(guò)十余年探索，中心安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)從最初的醫(yī)生護(hù)士團(tuán)隊(duì)，拓展臨床醫(yī)學(xué)多學(xué)科合作（MDT）模式，以社區(qū)全科醫(yī)學(xué)為平臺(tái)，聯(lián)合臨床專(zhuān)科、生命倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)等多專(zhuān)業(yè)及高校、學(xué)術(shù)團(tuán)體組成團(tuán)隊(duì)，從醫(yī)療、護(hù)理、心理、社會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理等各方面了解患者及家屬的現(xiàn)狀及需要注意的問(wèn)題，之后從各自專(zhuān)業(yè)角度出發(fā)，分析、匯總資料后得出較全面的患者“身、心、社、靈”現(xiàn)況和不足，再結(jié)合患者的自身社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、心理?xiàng)l件和意愿，將不同專(zhuān)業(yè)角度個(gè)性化的解決方案加以整合，制定出涵蓋醫(yī)學(xué)照料與人文關(guān)懷的綜合診療服務(wù)方案。同時(shí)引入了芳香療法和藝術(shù)療愈，將人文關(guān)懷貫穿對(duì)患者終末期照護(hù)的全過(guò)程。“我們希望讓患者在生命最后階段擁有尊嚴(yán)，也希望給予家屬情緒上的托底。”竺瓊主任這樣闡述團(tuán)隊(duì)的理念。

近年來(lái)，中心還與街道共同探索“六床聯(lián)動(dòng)”機(jī)制，將醫(yī)療三張床和民政三張床聯(lián)動(dòng)貫通，使家庭病床、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位、安寧療護(hù)床位之間實(shí)現(xiàn)更順暢的轉(zhuǎn)介，為更多患者尤其是孤寡老人們提供了安全穩(wěn)定的健康支持。

5G醫(yī)療助力疑難病診斷：打造基層醫(yī)療數(shù)字化的“未來(lái)形態(tài)”

康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的智慧醫(yī)療建設(shè)，是以5G為底座、以數(shù)據(jù)為驅(qū)動(dòng)、以臨床需求為導(dǎo)向的一套完整體系。作為全國(guó)較早探索5G醫(yī)療的基層機(jī)構(gòu)之一，康健中心自2021年起便開(kāi)展了以5G智能健康管理與基層流程再造為核心的課題，自主研發(fā)了5G健康管理服務(wù)艙并獲得了軟件專(zhuān)利，是全國(guó)社區(qū)層面技術(shù)起步最早、體系最完整的試點(diǎn)之一。

竺瓊主任介紹，服務(wù)艙集成了全息健康掃描、人體成分分析、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估、脊柱掃描等功能，與區(qū)域其他一二三級(jí)醫(yī)院的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)，讓居民在短時(shí)間內(nèi)就能完成全面評(píng)估，并獲得健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估報(bào)告。目前，該服務(wù)艙已經(jīng)嵌入了中心健康管理門(mén)診的日常流程，在脊柱側(cè)彎、骨質(zhì)疏松等單病種的管理中表現(xiàn)優(yōu)異。就在今年，《基于健康服務(wù)艙3D掃描技術(shù)支撐脊柱側(cè)彎康復(fù)管理的研究》還獲得了上海康復(fù)醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)成果類(lèi)二等獎(jiǎng)，彰顯了5G醫(yī)療在單病種管理領(lǐng)域的突出成效。

更深層的智慧化建設(shè)，則體現(xiàn)在數(shù)據(jù)貫通與服務(wù)延伸上。依托徐匯區(qū)互聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療平臺(tái)，中心將家庭醫(yī)生簽約、慢病隨訪、轉(zhuǎn)診協(xié)同、家庭病床登記等全部在線化，并通過(guò)“居民健康畫(huà)像”整合患者在全市范圍內(nèi)的住院、體檢和隨訪數(shù)據(jù)，讓慢病管理從過(guò)去的“單點(diǎn)信息”變成了“動(dòng)態(tài)全息”。而在家庭病床的管理中，智慧醫(yī)療也真正走進(jìn)了患者家中。行動(dòng)不便的老人可以通過(guò)移動(dòng)視頻系統(tǒng)與上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成現(xiàn)場(chǎng)操作和護(hù)理，避免因無(wú)法外出而錯(cuò)失治療的時(shí)機(jī)。

隨著更多AI模型持續(xù)接入基層醫(yī)療場(chǎng)景，智慧醫(yī)療正成為康健社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提升診斷準(zhǔn)確度、優(yōu)化流程效率、擴(kuò)展服務(wù)邊界的關(guān)鍵抓手，也讓“在家門(mén)口享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源”不再是一句口號(hào)，而成為一種可被量化、可被感知、可被持續(xù)優(yōu)化的現(xiàn)實(shí)體驗(yàn)。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

竺瓊主任

徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，中心主任、主任醫(yī)師。近五年主持區(qū)科委及市級(jí)課題2項(xiàng)，發(fā)表論文10余篇，包括核心期刊4篇、第一及通訊作者5篇；實(shí)用新型專(zhuān)利1項(xiàng)，軟著4項(xiàng)。

獲獎(jiǎng)：

• 2020年 獲得“徐匯區(qū)最美家庭”稱(chēng)號(hào)

• 2021年 獲得“上海市社區(qū)特色服務(wù)項(xiàng)目”榮譽(yù)

• 2021年 創(chuàng)建上海首批老年友善醫(yī)院

• 2022年 榮獲“上海市優(yōu)秀全科質(zhì)控專(zhuān)家”稱(chēng)號(hào)

• 2022年 榮獲“上海市老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)秀服務(wù)品牌”稱(chēng)號(hào)

• 2022年 掛牌復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院康健社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并成立復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院康健全科醫(yī)學(xué)臨終關(guān)懷社區(qū)教學(xué)培訓(xùn)基地

• 2023年 因“新冠疫情防控突出”獲中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)通報(bào)表?yè)P(yáng)

• 2023年 榮獲徐匯區(qū)優(yōu)秀社區(qū)管理者

• 2023年 榮獲上海市巾幗建功標(biāo)兵

• 2023年 創(chuàng)建全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范機(jī)構(gòu)

• 2024年 榮獲第五屆“仁心醫(yī)者·上海市杰出專(zhuān)科醫(yī)師獎(jiǎng)”

• 2024年 榮獲徐匯區(qū)優(yōu)秀共產(chǎn)黨員

• 2024年 榮獲上海市優(yōu)秀社區(qū)衛(wèi)生管理者

• 2024年 榮獲上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康科普能力第十

• 2025年 榮獲上海康復(fù)醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)（成果類(lèi)）二等獎(jiǎng)

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專(zhuān)業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。