家醫簽約有感| 團隊有感：做好患者傷口的“管家”

作者：天津市河東區向陽樓街社區衛生服務中心 李倩 李思璇

在新時代基層醫療衛生服務體系構建中，家庭醫生簽約服務成為提升居民健康獲得感的關鍵。天津市河東區向陽樓街社區衛生服務中心秉持“強基層、惠民生”理念，組建“專業傷口治療小組”，整合家庭醫生與專業傷口治療師力量，優化資源配置，深化服務內涵，為轄區居民提供全周期、個性化健康守護，提升社區慢性病并發癥預防與傷口護理專業化水平，成為“健康社區”建設的優秀典范。

一、精準服務，慢性病管理全鏈條

2023年秋，80歲糖尿病患者樊奶奶截趾術后傷口護理困難。家庭醫生團隊聯合護理團隊和三級醫院專家，多學科協作。入戶評估發現，樊奶奶多病共存，自我管理難，有疾病誘發風險。團隊制定“醫療 - 護理 - 康復”三位一體方案，定期上門換藥、調整敷料、監控指標，開展并發癥預防教育，指導家屬護理。40余天里，醫護團隊精心護理，節假日堅持入戶，樊奶奶傷口愈合，病情穩定。家屬感激，制作錦旗致謝。這一案例表明，慢性病并發癥防治需以家庭醫生為紐帶，融合傷口護理、疾病管理與健康教育，實現從“被動治療”到“主動預防”的轉變。

二、體系創新，夯實簽約服務根基

面對居民多元化健康需求，中心以家庭醫生團隊為基礎，突破傷口護理薄弱環節。2024年8月，在河東區衛健委支持下，中心選派護士長李倩參加“優瑪國際傷口治療師”培訓，掌握前沿傷口治療技術。李倩學成后與資深全科醫生組建“專業傷口治療小組”，整合多學科力量，形成“1 + N”服務模式，一名傷口治療師聯動多名家庭醫生，提供一站式服務。同時推出個性化簽約服務包，提升居民傷口護理可及性，增強健康獲得感。

三、長效賦能，雙輪驅動促發展

為解決社區慢性病管理難題，中心將健康教育納入簽約服務核心。針對高風險人群，定期開展“并發癥早篩防治”等講座，普及自我管理知識。通過微信公眾號、網格群等多渠道傳播健康知識，提升居民保健意識。同時，團隊持續提升專業能力，傷口治療師參與學術交流，家庭醫生團隊開展案例研討，與三級醫院建立遠程會診通道，形成“基層首診 - 上級指導 - 基層執行”上下聯動機制，保障服務質量，為居家患者筑牢健康安全網。

四、成效彰顯，專業溫度繪健康藍圖

“專業傷口治療小組”運用先進技術處理各類傷口，制定個性化方案，有效管理復雜傷口。樊奶奶案例帶動周邊居民主動簽約，形成“口碑傳播 - 需求增長 - 服務優化”良性循環?；颊呒覍俑锌t護不僅治療傷口，更教會守護健康，體現社區醫療從“疾病救治”向“健康維護”的轉型。

在“健康中國”戰略指引下，河東區向陽樓街社區衛生服務中心以“專業傷口治療小組”為支點，深化家庭醫生簽約服務內涵。一方面擴大傷口護理標準化流程覆蓋，探索智能化遠程監測；另一方面強化慢性病并發癥預防健康教育，培育居民自我管理能力。未來，團隊將以專業和人文關懷為社區健康生態發展注入動力。

編輯：朱紅劍 校審：鄭艷玲