國家醫(yī)保局推進(jìn)“季度清算”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金回籠將再提速

2026年，國家醫(yī)保局將繼續(xù)完善醫(yī)保基金結(jié)算管理機(jī)制，在全面推進(jìn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算的基礎(chǔ)上推進(jìn)清算提速，縮短清算周期，進(jìn)一步減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的墊資壓力。

12月15日，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)保基金清算提質(zhì)增效三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（下稱“通知”）。

通知要求，自2028年起，實(shí)現(xiàn)每年3月底前完成上年度清算，清算資金占年度醫(yī)保基金撥付的3%左右，推進(jìn)“季度清算”等創(chuàng)新模式。鼓勵(lì)有條件的地方，探索將大病保險(xiǎn)資金和醫(yī)療救助基金等納入清算提速范圍，逐步縮短異地就醫(yī)費(fèi)用清算周期。

通知還特別提出，要嚴(yán)格履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，及時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付協(xié)議約定的醫(yī)保資金，不得拖欠醫(yī)藥費(fèi)用。

促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展

年度清算周期長一直是我國醫(yī)保基金清算的難點(diǎn)和堵點(diǎn)，很難滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)對現(xiàn)金流的渴求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力過大也會(huì)傳導(dǎo)到藥品生產(chǎn)企業(yè)，回款難也是長期困擾藥品流通企業(yè)發(fā)展的問題。推進(jìn)醫(yī)保基金清算提速，可進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同治理和發(fā)展。

三年行動(dòng)計(jì)劃分為三個(gè)階段，在起步階段要求，所有統(tǒng)籌地區(qū)于2026年5月底前完成2025年度清算，其中試點(diǎn)統(tǒng)籌地區(qū)于2026年3月底前完成。清算資金占基金撥付的比例調(diào)整到5%左右。省級醫(yī)保部門要制定全省醫(yī)保基金清算提質(zhì)增效三年行動(dòng)方案，明確時(shí)間表、路線圖。

在提速階段，所有統(tǒng)籌地區(qū)于2027年4月底前完成2026年度清算。同時(shí)，進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，試點(diǎn)統(tǒng)籌地區(qū)于2027年3月底前完成清算。清算資金占基金撥付的比例調(diào)整到3%至5%。依托醫(yī)保信息平臺完成清算。省級醫(yī)保部門要總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，鞏固清算成果，規(guī)范全省清算流程，指導(dǎo)改革全面推進(jìn)。

在全面實(shí)施階段，所有統(tǒng)籌地區(qū)于2028年3月底前完成2027年度清算，清算資金占基金撥付的比例控制在3%左右。

推進(jìn)即時(shí)結(jié)算探索按季度清算

季度清算機(jī)制是指將原來一年一度對醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的清算改為按照季度清算，每季度明確季度預(yù)算額度確定、清算點(diǎn)值計(jì)算、清算數(shù)額確認(rèn)等核心環(huán)節(jié)，讓醫(yī)院能夠更快地從醫(yī)保基金獲得資金。有地方的實(shí)踐表明，季度清算后，醫(yī)保基金清算周期縮短了，醫(yī)院資金回籠加快了。

國家醫(yī)保局同日在官微上發(fā)文稱，醫(yī)保季度清算改革減輕醫(yī)院運(yùn)行壓力。江蘇省宿遷市自2024年7月探索醫(yī)保基金季度清算機(jī)制以來，醫(yī)保基金清算效率大幅提升，醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊付壓力顯著減輕，醫(yī)保基金使用質(zhì)效明顯提高。

通知提出，按病種付費(fèi)清算是清算的重點(diǎn)和難點(diǎn)。省級醫(yī)保部門要指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)，將按病種付費(fèi)相關(guān)工作分解到平時(shí)，注重日常的溝通協(xié)商和爭議處理，及時(shí)解決問題，減少矛盾積壓。用好特例單議、意見收集反饋、談判協(xié)商、數(shù)據(jù)工作組等工作機(jī)制，不斷完善審核反饋渠道，重視和提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在清算中的參與度，促進(jìn)醫(yī)保和醫(yī)療數(shù)據(jù)共享共通，提高醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對清算工作認(rèn)可，促進(jìn)清算時(shí)效不斷提高。

通過提升結(jié)算清算效率來為醫(yī)療機(jī)構(gòu)賦能是國家醫(yī)保局今年工作的重點(diǎn)之一。今年初，國家醫(yī)保局啟動(dòng)了醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算，到年末全國所有統(tǒng)籌地區(qū)都開展了即時(shí)結(jié)算，月度撥付時(shí)限逐步壓縮至申報(bào)后20個(gè)工作日內(nèi)，許多統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)次日結(jié)算，年度清算周期大幅縮短，有效緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資壓力。

13日召開的全國醫(yī)療保障工作會(huì)議要求加大醫(yī)保基金預(yù)付力度，全面推進(jìn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算，探索按季度清算。

按照工作目標(biāo)，2026年底前實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算資金占本地醫(yī)保基金月結(jié)算資金的80%以上。結(jié)算資金覆蓋職工醫(yī)保基金（含生育保險(xiǎn)）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，有條件的地方可探索將大病保險(xiǎn)資金、醫(yī)療救助基金等納入即時(shí)結(jié)算范圍。2026年底前開通即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比達(dá)到80%以上。推進(jìn)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)納盡納，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店逐步納入即時(shí)結(jié)算機(jī)構(gòu)范圍。