2026年度“北京普惠健康保”參保僅剩兩周 特藥報銷比例提至65%

千龍網(wǎng)訊（記者 劉美君）12月16日，記者從北京市醫(yī)保局獲悉，2026年度“北京普惠健康保”已進(jìn)入最后兩周參保期。今年產(chǎn)品對特藥保障進(jìn)行優(yōu)化，健康人群特藥報銷比例由60%提至65%，既往癥人群從30%提高至35%。特藥目錄擴(kuò)增至159種，新增CAR-T療法等創(chuàng)新藥，進(jìn)一步減輕市民高額特藥負(fù)擔(dān)。

數(shù)據(jù)顯示，2026年度"北京普惠健康保"參保人群主要集中在35-49歲，占比29.1%；50-64歲人群占比26.01%；65-80歲老年群體占比22.47%。從健康狀況看，健康人群占比超九成，顯示更多市民傾向于提前規(guī)劃健康風(fēng)險。在繳費(fèi)方式上，醫(yī)保個賬占比52.21%，市醫(yī)保局提倡北京職工醫(yī)保參保人使用醫(yī)保個賬余額為自己和家人參保繳費(fèi)。

從2025年度實際理賠案例看，該產(chǎn)品在減輕大額醫(yī)療負(fù)擔(dān)上作用顯著。52歲的徐女士因肺癌在河北某腫瘤醫(yī)院治療，總費(fèi)用近53萬元，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后仍需自付約41萬元。因其參保“北京普惠健康保”，最終獲賠25.69萬元，個人僅承擔(dān)15.28萬元，實際減負(fù)近26萬元。另一案例中，何女士因腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤需使用特定藥品，費(fèi)用13.3萬元全部自費(fèi)，經(jīng)“普惠健康保”按60%比例賠付后，個人支付降至5.32萬元，節(jié)省近8萬元，且享受藥店特藥直付服務(wù)，無需墊付。

2026年度產(chǎn)品在保障范圍和賠付門檻上均進(jìn)行優(yōu)化升級。在住院醫(yī)療方面，健康人群醫(yī)保內(nèi)自付責(zé)任的年度免賠額從30404元降至15000元，對1.5萬至3.04萬元之間的費(fèi)用新增25%的報銷比例，3.04萬元以上部分維持80%報銷。對連續(xù)三年參保且未理賠的市民，醫(yī)保外住院自費(fèi)責(zé)任的免賠額更低：健康人群為5000元，特定既往癥人群為1.5萬元。

特藥保障方面，健康人群特藥報銷比例從60%提高至65%，既往癥人群從30%提高至35%。特藥清單從現(xiàn)有基礎(chǔ)上擴(kuò)充至159種，新增CAR-T療法、部分高值慢病用藥等創(chuàng)新藥品，病種覆蓋87種，年度累計特藥保額也同步升至150萬元。

北京市醫(yī)保局表示，截至目前，參保人數(shù)已突破300萬，參保通道將于12月31日關(guān)閉，市民可通過“北京普惠健康保”微信公眾號、支付寶、“京通”小程序線上辦理，也可通過共保體保險公司或合作銀行網(wǎng)點咨詢投保。