從“按月計”到“次日達”，揭秘醫(yī)保基金即時結算的試點路徑——

基本醫(yī)保基金即時結算（以下簡稱“即時結算”）是指按照基本醫(yī)保基金預算管理和醫(yī)療費用結算管理的相關要求通過壓縮結算時間、推進逐筆申報撥付、按月預撥等創(chuàng)新路徑，向定點醫(yī)藥機構撥付醫(yī)保資金的結算方式。即時結算核心在于通過進一步優(yōu)化醫(yī)保基金結算政策，不斷提升醫(yī)保基金結算清算效率，實現(xiàn)向定點醫(yī)藥機構運行持續(xù)注入流動資金，回款周期從“以月計”邁向“以周計”甚至“以日計”，增加“現(xiàn)金流”，從而緩解定點醫(yī)藥機構墊付資金的問題。它是健全與“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系相適應的醫(yī)保科學結算體系的重要內(nèi)容之一。

在醫(yī)療機構普遍面臨運營壓力的背景下，這項改革可以緩解現(xiàn)金流壓力，實現(xiàn)“快給錢”，讓醫(yī)院的資金鏈更加健康、可持續(xù)。同時，即時結算改革過程中涉及到的醫(yī)保信息系統(tǒng)完善、智能審核體系建設、支付方式優(yōu)化和績效考核機制配套等內(nèi)容，又可以倒逼醫(yī)療機構規(guī)范診療行為、提升醫(yī)療服務質(zhì)量和完善醫(yī)院管理模式，從而促進三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理，進一步賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，實現(xiàn)“快賦能”。

一、即時結算的發(fā)展脈絡

2024年12月，全國醫(yī)療保障工作會議首次提出推動醫(yī)保與定點醫(yī)療機構即時結算。2025年1月，《國家醫(yī)療保障局辦公室關于推進基本醫(yī)保基金即時結算改革的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕1號）對即時結算的改革目標、結算內(nèi)容、時間安排和工作步驟、可選擇的適宜路徑等進行了明確，提出2025年年底80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)即時結算、2026年底全覆蓋的進度規(guī)劃；同時，該通知公布了6個省和76個統(tǒng)籌地區(qū)開展先行試點，標志著即時結算改革在全國啟動。2025年7月，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)《基本醫(yī)保基金即時結算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕13號），從適用范圍、業(yè)務流程、風險管理、組織保障等方面指導和規(guī)范各地建立健全基本醫(yī)保基金即時結算流程，標志著改革進入標準化規(guī)范化推廣新階段。2025年10月，《國家醫(yī)療保障局辦公室關于全面推進醫(yī)保基金即時結算改革擴面提質(zhì)的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕82號）發(fā)布，提出“全面推進即時結算改革、強化即時結算機制建設和加強工作保障”，進一步升級了改革目標與要求，標志著即時結算改革全面啟動。

二、即時結算的適宜路徑

2025年1月，《國家醫(yī)療保障局辦公室關于推進基本醫(yī)保基金即時結算改革的通知》（以下簡稱《通知》）中提到，各地要結合實際，選擇不限于以下三種方式推進即時結算。一是優(yōu)化傳統(tǒng)結算方式，壓縮月結算時長。最大限度壓縮月結算周期，全面壓縮醫(yī)保基金結算清單上傳質(zhì)控、對賬、申報、智能審核、請款、撥付等工作時間，審核后5個工作日內(nèi)完成撥付。二是推進逐筆申報撥付，提高撥付頻次。將月批量申報撥付，提速至旬、周、日；鼓勵逐筆申報、逐筆按比例撥付。在原有月結算、年度清算流程基礎上，增加撥付次數(shù)。三是按月預撥，逐筆入組記賬。依據(jù)當年基金預算、往年月基金支出規(guī)模，按月提前撥付醫(yī)保基金給定點醫(yī)藥機構。逐筆按病種付費入組、記賬，同步審核、扣款，績效考核與年度清算掛鉤。簡單而言，第一種路徑可以理解為“壓時間”，第二種路徑可概括為“增次數(shù)”，而第三種路徑則可認為是“加預付”。

三、試點地區(qū)的路徑選擇

《通知》中規(guī)定了包括河北、浙江、安徽、海南、貴州和青海在內(nèi)的6個全省和72個統(tǒng)籌區(qū)為基本醫(yī)保基金即時結算改革試點地區(qū)。各試點地區(qū)在落實即時結算工作中，結合自身實際選擇了“壓時間”“增次數(shù)”和“加預付”路徑中的一種或多種，開展了多種形式的探索，積累了豐富的實踐經(jīng)驗。

一是“壓時間”。在“壓時間”路徑中，試點省份和地區(qū)多采用升級原本結算系統(tǒng)、優(yōu)化傳統(tǒng)結算流程或簡化結算申報材料等方式來壓縮結算所需時間。如河北省將醫(yī)保基金審核撥付流程由原來的“月結算、年清算”，調(diào)整為“系統(tǒng)自動對賬審核按比例日撥付、月度小清算、年清算”新模式。醫(yī)保基金撥付周期壓縮至“T+1”，即參保人在定點醫(yī)藥機構當天發(fā)生的出院費用、門診費用及購藥費用需醫(yī)保基金支付部分，次日醫(yī)保與定點機構自動對賬、自動審核、自動按不低于60%的比例撥付到醫(yī)藥機構，實現(xiàn)業(yè)務流、信息流、資金流全流程自動無縫銜接，醫(yī)保回款“日日到賬”。山東省的濟南、青島等17個統(tǒng)籌區(qū)，采用升級傳統(tǒng)結算系統(tǒng)，通過最大限度壓縮月結算周期，依托智能審核平臺快核快審，實現(xiàn)當月申報、當月結算，整體醫(yī)保結算時限壓縮到15個工作日內(nèi)。湖南省長沙市一方面深度優(yōu)化原有結算流程，通過撥審分離、錯月抵扣的模式，實現(xiàn)從定點醫(yī)療機構申報次日到醫(yī)保基金撥付完成，全程不超過20個工作日；另一方面精簡申報資料，定點醫(yī)藥機構只需在信息平臺中對上月醫(yī)療費用對賬確認，無需到現(xiàn)場提交紙質(zhì)資料，真正實現(xiàn)費用申報全程網(wǎng)辦。海南省早期構建的基金結算垂直管理模式為即時結算改革提供了良好基礎。為解決傳統(tǒng)“多對多”醫(yī)保費用結算模式帶來的不便，海南省多年來致力于完善基金結算垂直管理模式，構建快捷、便利的醫(yī)保基金統(tǒng)一結算創(chuàng)新機制，持續(xù)推動優(yōu)化結算模式、升級信息系統(tǒng)等多舉措改革，一改過去“當月費用、次月申報、30日撥付”的結算方式，在全省范圍建立起省醫(yī)保中心直接與醫(yī)院之間“一對多”的即時結算模式，通過省級結算平臺（即省級一個賬戶）來撥付全省的職工和居民醫(yī)保基金待遇和各類預付、清算資金，醫(yī)藥機構的回款周期從“一月一付”加快到申報后7天支付，由省中心依據(jù)“每月申報費用的90%”直接撥付給醫(yī)藥機構，經(jīng)辦效率和醫(yī)保基金回款速度大幅提升。

二是“增次數(shù)”。在“增次數(shù)”路徑中，通過改造系統(tǒng)實現(xiàn)“增”日對賬、“增”疑點日推送、與銀行對接等實現(xiàn)基金日撥付，是部分試點省份和地區(qū)的做法。如河北省開發(fā)了日對賬功能，實現(xiàn)了二級及以上定點醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)結算數(shù)據(jù)與醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)每日對賬，一級及以下定點醫(yī)療機構和定點零售藥店均使用國家醫(yī)保信息平臺（定點端）進行結算，無需對賬，數(shù)據(jù)自動獲取，將智能監(jiān)管子系統(tǒng)篩查時間設定為每日零時，并于1個工作日內(nèi)將審核疑點數(shù)據(jù)自動推送至定點醫(yī)藥機構。對不合規(guī)費用及時拒付，確保月結撥付費用安全。通過統(tǒng)一改造業(yè)財系統(tǒng)，提供接口與銀行對接，實現(xiàn)費用每日自動撥付，并規(guī)范全省記賬管理。

有的省份則實行先撥后審，如貴州省在撥付方式上實行先撥后審，每月結算數(shù)據(jù)以兩定機構完成月度對賬工作后上傳的數(shù)據(jù)為準，此舉不僅確保了月度結算數(shù)據(jù)的精準，還實現(xiàn)了按日結算即時撥付流程的高效順暢，有效解決了醫(yī)療機構日常業(yè)務中因門診時間差導致的退費、單邊賬等問題，進而避免了即時結算按日撥付數(shù)據(jù)和月度結算數(shù)據(jù)可能導致的誤差。同時，為保證“賬賬相符”，醫(yī)保部門將每日撥付費落實到具體記賬科目，滿足醫(yī)保部門和兩定機構記賬所需。同時，月度結算撥付數(shù)據(jù)減去每日即時結算撥付數(shù)據(jù)、質(zhì)量保證金、扣款等后生成月度結算實際撥付數(shù)據(jù)，實現(xiàn)業(yè)務支付數(shù)據(jù)與財務撥付數(shù)據(jù)“賬賬相符”。兩定機構不需要做任何改造、不增加工作量，即可享受到即時結算改革紅利。有的試點省份通過升級改造系統(tǒng)增加撥付次數(shù)。如青海省充分發(fā)揮云藥店管理子系統(tǒng)和云監(jiān)管醫(yī)療信息管理子系統(tǒng)的技術優(yōu)勢，對核心、財務、智能審核、藥采等業(yè)務子系統(tǒng)進行升級改造，新增按日、隔日、按周結算模式。

也有的省份通過創(chuàng)新結算清算流程和日撥付線上直聯(lián)，實現(xiàn)審核支付一體化和業(yè)務經(jīng)辦管理全閉環(huán)。福建省廈門市一是創(chuàng)新結算清算流程，實現(xiàn)審核支付一體化。將“日撥付”與原先的“月結算、季評議、年清算”結合起來，將業(yè)務流、基金流與信息流的“三流”協(xié)同，月度公開病種入組結果及月度點值、按協(xié)議約定進行月度結算；季度開展病種審核及特例單議、將結果納入分值校準；年度開展考核清算工作、落實“結余留用、超支分擔”，提升醫(yī)保結算效率。二是創(chuàng)新日撥付線上直聯(lián)，實現(xiàn)業(yè)務經(jīng)辦管理全閉環(huán)。推動醫(yī)保醫(yī)藥信息系統(tǒng)直聯(lián)，實現(xiàn)全流程線上日對賬、日申報、日撥付，醫(yī)療機構每日僅操作一次即可完成明細賬核對與總賬“日對日申”，經(jīng)辦機構進行“日審日撥”，全過程業(yè)務數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，實現(xiàn)對賬不見面、撥付全線上。通過醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)和業(yè)財銀數(shù)據(jù)一體化無縫銜接，實現(xiàn)復核數(shù)據(jù)、資金撥付、回單數(shù)據(jù)的三個“即時確認”，對結算清算過程中因藥械采購款代付、審核稽核等問題導致不足以抵付欠款的，及時暫停即時結算，最大限度兼顧系統(tǒng)安全性、操作便捷性和數(shù)據(jù)準確性。

三是“加預付”。“加預付”路徑中，試點省份和地區(qū)預付環(huán)節(jié)“加”的時間各有不同，金額各有所異。有的省份選擇在患者辦理結算時，如安徽省是在患者辦理出院結算時，醫(yī)保信息平臺業(yè)務子系統(tǒng)實時抓取醫(yī)保結算信息，自動按醫(yī)保基金支付金額的60%予以撥付，醫(yī)保基金撥付時限從通常的60天左右壓縮至1天，極大提高了資金使用效率。有的則在每年年初提前進行預付，如貴州省采取“預付＋即時結算”協(xié)同驅(qū)動的模式，醫(yī)保部門每年年初會向定點醫(yī)療機構提前撥付相當于1個月左右的醫(yī)保結算基金，與即時結算制度共同構成了“總量保障＋流速提升”的雙重保障機制。有的則是設定條件，由醫(yī)療機構自行申請，如浙江省在即時結算改革中通過建立健全定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險基金預付金制度，調(diào)整預付條件，規(guī)范業(yè)務流程，符合條件的醫(yī)療機構可向當?shù)蒯t(yī)保部門提出申請，預付額度通常為一個月醫(yī)保基金結算額。

四是路徑中的其他亮點。除了以上路徑選擇中的探索，各試點省份和地區(qū)還根據(jù)實際采取了一些亮點做法。重慶市一個突出亮點是賦予了醫(yī)藥機構充分的自主選擇權，它們可以根據(jù)自身的業(yè)務規(guī)模和經(jīng)營節(jié)奏，自主選擇按日、周或半月等不同的周期申請即時結算。這種柔性管理策略，提升了政策的包容性和適應性。江蘇省在通過政策明確向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療機構傾斜，有助于保障基層醫(yī)院的正常運行，促進分級診療。貴州省在推進過程中，捕捉到基層機構信息化基礎薄弱的問題，于是通過優(yōu)化醫(yī)保自身系統(tǒng)來實現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動抓取、審核與撥付，極大地減輕了基層機構和藥店的負擔，使它們幾乎“無感”地接入了新系統(tǒng)。福建省廈門市則創(chuàng)新建立備用金制度，確保撥付資金保障到位。協(xié)同財政部門，建立財政備用金制度，在月初用款計劃撥付資金的基礎上，根據(jù)上年度醫(yī)保基金月均支出，另外撥付約一個月備用金至基金支出戶，為改革工作提供充足的資金保障。

國家醫(yī)保局最新數(shù)據(jù)顯示，今年以來全國300個啟動即時結算的統(tǒng)籌地區(qū)已累計撥付醫(yī)保基金3001億元。這串數(shù)字背后，不僅是一次醫(yī)保支付方式的深刻變革，更是一場從“資金流”到“服務流”再到“民心流”的系統(tǒng)性升級。通過即時結算，醫(yī)療機構回款周期大幅縮短，運營壓力切實減輕；群眾看病更省心，有效破解異地就醫(yī)“墊資跑腿”難題；醫(yī)保基金使用更加精準高效、安全可持續(xù)。多方協(xié)同、互利共贏的新格局正在加速形成，為構建高質(zhì)量、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系注入了強勁動能。

作者 | 劉彩 天津中醫(yī)藥大學管理學院

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 劉瑩 高鵬飛

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