穩(wěn)基本、強(qiáng)監(jiān)管、促創(chuàng)新：2025年醫(yī)保進(jìn)行了哪些重點改革？

2025年，是國家醫(yī)療保障事業(yè)邁向高質(zhì)量發(fā)展關(guān)鍵之年。面對人口結(jié)構(gòu)變化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和群眾健康需求提升等多重挑戰(zhàn)，國家醫(yī)療保障局以“穩(wěn)基本、強(qiáng)監(jiān)管、促創(chuàng)新”為主線，部署并推進(jìn)了一系列觸及核心、影響深遠(yuǎn)的重點工作。這些舉措不僅筑牢了基金安全的堤壩，拓展了民生保障的邊界，也為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新注入了強(qiáng)勁動力，共同描繪出一幅醫(yī)保改革向縱深推進(jìn)的清晰圖景。

一、筑牢安全防線：基金監(jiān)管進(jìn)入“全域智能”時代

醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”，其安全穩(wěn)定運(yùn)行是醫(yī)保制度的生命線。2025年，基金監(jiān)管呈現(xiàn)出前所未有的高壓與精準(zhǔn)態(tài)勢，核心策略是從“事后抽查”轉(zhuǎn)向“全程防控”。

首先，專項整治行動直擊頑疾。自9月起，國家醫(yī)保局聯(lián)合多部門在全國范圍內(nèi)部署了基金管理突出問題專項整治“百日行動”。此次行動鋒芒直指三大社會關(guān)切痛點：一是非法收購、銷售“回流藥”的黑色產(chǎn)業(yè)鏈；二是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人合謀的違規(guī)超量開藥問題；三是虛構(gòu)勞動關(guān)系騙取生育津貼的欺詐行為。這種全國統(tǒng)一部署、集中火力攻堅的模式，形成了強(qiáng)大的震懾效應(yīng)。

其中，更進(jìn)一步，國家醫(yī)保局以“三步走”策略推動超量開藥智能監(jiān)管。11月3日國家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)超量開藥智能監(jiān)管工作的通知》，依托智能監(jiān)管試點首先開展超量開藥治理改革。在12月底前，被列為全國智能監(jiān)管改革試點的地區(qū)需要率先將至少50種重點藥品納入智能監(jiān)管；2026年6月，將試點經(jīng)驗推廣至所有省份，監(jiān)管藥品范圍擴(kuò)大至100種；2026年12月，最終實現(xiàn)對所有需要重點監(jiān)控的藥品智能監(jiān)管全覆蓋。

其次，飛行檢查實現(xiàn)“全覆蓋”震懾。作為監(jiān)管利器，醫(yī)保飛行檢查在2025年完成了質(zhì)的飛躍——首次實現(xiàn)了對全國所有省份的全覆蓋。檢查組采取“不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場”的“四不兩直”方式，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店乃至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查，讓違法違規(guī)行為無處遁形。

更為關(guān)鍵的是，技術(shù)賦能構(gòu)筑智慧防線。自2025年7月1日起，全國范圍內(nèi)正式推行醫(yī)保藥品“掃碼結(jié)算”。每一盒進(jìn)入醫(yī)保流通環(huán)節(jié)的藥品，其唯一的追溯碼都必須經(jīng)過系統(tǒng)驗證。這一舉措從源頭上斬斷了“回流藥”重新進(jìn)入醫(yī)保體系的路徑，利用數(shù)字化手段為基金安全安裝了“防火墻”。國家醫(yī)保局規(guī)定，2026年1月1日起，所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都要實現(xiàn)藥品追溯碼全量采集上傳，確保每一環(huán)節(jié)“逢采必掃”。

二、優(yōu)化保障結(jié)構(gòu)：目錄“做加法”，支付“講效率”

在確保基金安全的前提下，如何讓有限的資源發(fā)揮最大的保障效能，是醫(yī)保制度永恒的課題。2025年，醫(yī)保通過目錄的動態(tài)調(diào)整和支付方式的精細(xì)化改革，實現(xiàn)了保障范圍與使用效率的雙重提升。

國家醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整，充分體現(xiàn)了對創(chuàng)新的支持。2025年公布的談判新增藥品達(dá)114種，其中堪稱“全球新”的1類創(chuàng)新藥就有50種，是歷年之最。調(diào)整后，目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3253種，腫瘤、罕見病、慢性病等領(lǐng)域的用藥可及性大幅提升。尤其值得關(guān)注的是，國家醫(yī)保局首次牽頭制定了《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》，將19種高臨床價值、高價格的創(chuàng)新藥納入其中，旨在引導(dǎo)商業(yè)保險與基本醫(yī)保形成互補(bǔ)銜接，共同構(gòu)建多層次保障體系。

在支付方式上，以按病種付費(fèi)（DRG/DIP）為核心的改革已全面落地。目前，這項改革已覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實現(xiàn)了從“試點探索”到“普遍應(yīng)用”的轉(zhuǎn)變。其核心邏輯是，將傳統(tǒng)的按項目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘醇膊≡\斷組或病種分值付費(fèi)，從而激勵醫(yī)院主動控制成本、提升效率。全國已有191個統(tǒng)籌區(qū)實施DRG付費(fèi)，200個實施DIP付費(fèi)。

同時，改革正向縱深推進(jìn)：一方面，探索將異地就醫(yī)費(fèi)用納入病種付費(fèi)管理，解決“全國一盤棋”的結(jié)算難題；另一方面，已在全國多個省份推行醫(yī)保基金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“即時結(jié)算”，并試點對集采藥品貨款的醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)“直接結(jié)算”，極大緩解了醫(yī)院和企業(yè)的資金墊付壓力。

根據(jù)最新工作安排，國家醫(yī)保局要求在2025年底前所有統(tǒng)籌區(qū)啟動醫(yī)保基金即時結(jié)算工作。2025年10月16日，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)保基金即時結(jié)算工作的通知》，明確提出在全國范圍內(nèi)加快醫(yī)保基金與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算速度，意義非凡。并且確立了明確的改革進(jìn)度表：2025年底前所有統(tǒng)籌地區(qū)啟動即時結(jié)算工作，到2026年底，實現(xiàn)兩個80%的目標(biāo)——即時結(jié)算資金占本地醫(yī)保基金月結(jié)算資金的80%以上，并且80%以上的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通這一服務(wù)，這也預(yù)示著即將徹底改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期墊資的困境。

三、回應(yīng)民生關(guān)切：“一老一小”保障實現(xiàn)突破性進(jìn)展

針對社會廣泛關(guān)注的“一老一小”問題，2025年醫(yī)保政策給出了有力回應(yīng)，在生育支持和長期護(hù)理保障上取得了突破性進(jìn)展。

在生育支持方面，政策力度空前。國家醫(yī)保局明確提出了“力爭在2026年基本實現(xiàn)政策范圍內(nèi)住院分娩醫(yī)療費(fèi)用個人‘無自付’”的目標(biāo)。這意味著符合規(guī)定的分娩費(fèi)用將由醫(yī)保基金全額支付，實質(zhì)性降低家庭生育成本。同時，政策將靈活就業(yè)人員等群體納入生育保險覆蓋范圍，并將分娩鎮(zhèn)痛、輔助生殖技術(shù)等項目廣泛納入醫(yī)保支付。截至2025年6月，生育保險參保人數(shù)已達(dá)2.53億人，全國31個省份及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已將輔助生殖項目納入醫(yī)保，且95%的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了生育津貼直接發(fā)放至職工個人賬戶。

在應(yīng)對老齡化方面，長期護(hù)理保險制度建設(shè)進(jìn)入“全面統(tǒng)一”新階段。2025年，制度已覆蓋全國約3億參保人，累計惠及超過330萬失能群眾，籌集基金超過千億元。標(biāo)志性事件是《國家長期護(hù)理保險服務(wù)項目目錄（試行）》的印發(fā)，首次在國家層面統(tǒng)一了服務(wù)項目和支付范圍，結(jié)束了各地項目碎片化的局面，為制度的全國規(guī)范化運(yùn)行奠定了基石，讓“老有所護(hù)”從愿景加速變?yōu)楝F(xiàn)實。

四、賦能產(chǎn)業(yè)未來：戰(zhàn)略購買引導(dǎo)醫(yī)藥創(chuàng)新高質(zhì)量發(fā)展

醫(yī)保不僅是最大的支付方，更是醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵引導(dǎo)者。2025年，醫(yī)保通過戰(zhàn)略性購買，持續(xù)為醫(yī)藥創(chuàng)新營造良好生態(tài)。

國家深入落實《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，在集采、支付等環(huán)節(jié)給予創(chuàng)新藥特殊支持。例如，協(xié)議期內(nèi)的國家談判藥品不受醫(yī)院“一品兩規(guī)”（一個品種兩個規(guī)格）的常規(guī)限制，更容易進(jìn)入醫(yī)院采購清單。對于使用創(chuàng)新藥的復(fù)雜病例，醫(yī)保支付支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請“特例單議”，確保新技術(shù)、新藥品不被僵化的支付規(guī)則所阻礙。同時，常態(tài)化、制度化的藥品和耗材集中帶量采購仍在繼續(xù)，并通過推進(jìn)醫(yī)保基金與企業(yè)的直接結(jié)算，穩(wěn)定了企業(yè)回款預(yù)期，凈化了流通環(huán)境。

五、提升服務(wù)體驗：醫(yī)保便民邁入“一碼通辦”新階段

改革的最終成效，要由人民群眾的體驗來檢驗。2025年，醫(yī)保便民服務(wù)朝著“更便捷、更智能”的方向大步邁進(jìn)。

“一碼通”與“家庭共濟(jì)”成為標(biāo)配。目前，全國累計已有12.5億人激活了醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼），看病買藥無需攜帶實體卡，真正實現(xiàn)了“刷碼就醫(yī)”。更值得一提的是，職工醫(yī)保個人賬戶的“家庭共濟(jì)”功能已從地方實踐走向全國通用。截至2025年末，全國337個統(tǒng)籌地區(qū)全部開通了個人賬戶跨省共濟(jì)，參保人可輕松通過線上渠道，授權(quán)家人使用個人賬戶余額，極大地提高了賬戶資金的使用效率。

異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)越織越密。“十四五”以來，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算人次已突破6億，累計為患者減少墊付高達(dá)6600億元。住院、普通門診、門診慢特病等費(fèi)用的跨省直接結(jié)算服務(wù)日益暢通，群眾異地就醫(yī)的“跑腿、墊資”之憂持續(xù)緩解。

看病檢查無需“背著片子來回跑”。2024年12月初，國家醫(yī)保局在江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院正式啟動醫(yī)保影像云共享路徑，國家醫(yī)保局副局長黃華波在相關(guān)會議上指示：力爭2025年底，實現(xiàn)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過國家醫(yī)保影像數(shù)據(jù)云共享中心可調(diào)閱北京、上海、廣東等地區(qū)醫(yī)學(xué)影像信息；2027年底，力爭實現(xiàn)全國醫(yī)保影像云數(shù)據(jù)“一張網(wǎng)”“路路通”，有效解除廣大患者重復(fù)檢查費(fèi)時、費(fèi)力、費(fèi)錢的痛點問題。目前，已有北京、天津等多個省份實現(xiàn)省級平臺端影像數(shù)據(jù)跨省調(diào)閱。11月20日，國家醫(yī)保局在北京大學(xué)第三醫(yī)院舉行了全國醫(yī)保影像云跨省調(diào)閱啟動儀式。下一步，國家醫(yī)保局將加快醫(yī)保影像云建設(shè)，指導(dǎo)地方在先期實現(xiàn)影像數(shù)據(jù)區(qū)域內(nèi)調(diào)閱共享基礎(chǔ)上，拓展影像數(shù)據(jù)跨省異地調(diào)閱共享范圍。

結(jié)語：在穩(wěn)固與進(jìn)取中邁向全民醫(yī)保新時代

縱觀2025年國家醫(yī)保局的部署與行動，一條清晰的主線貫穿始終：以更嚴(yán)格的監(jiān)管捍衛(wèi)基金安全這一“穩(wěn)固基石”，以更科學(xué)的支付和更廣泛的保障滿足民生“核心需求”，以更開放的支持態(tài)度培育醫(yī)藥創(chuàng)新“未來動能”，并以更智能的數(shù)字工具提升公共服務(wù)“體驗質(zhì)感”。

它不是政策的簡單疊加，而是制度成熟度的一次全面升級。隨著各項改革舉措在2026年及以后持續(xù)深化落地，一個更加公平、更可持續(xù)、更有效率的全民醫(yī)療保障體系，正穩(wěn)步從藍(lán)圖變?yōu)楝F(xiàn)實。

作者 | 鯨魚

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 徐冰冰 劉新雨

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