「成功案例」何帆律師代理交界性腫瘤被保險公司拒賠案勝訴

近日，團隊保險理賠律師何帆、陳偉成功代理了一起人身保險合同糾紛二審案件，當事人王XX在某保險公司購買了重疾險。后病理診斷為：（甲狀腺右葉及峽部）符合惡性潛能未定的（交界性）甲狀腺嗜酸細胞腺瘤。保險公司認為甲狀腺嗜酸性腫瘤是交界性腫瘤，不屬于合同約定的重大疾病，不在保險責任范圍內。王XX找到了我們保險理賠律師團隊，保險律師何帆、陳偉經過研討并作為王XX的代理律師，提出了非常專業的保險理賠代理意見，最終獲得了法院的理賠支持。

案情介紹：

2012年8月11日，案外人徐XX向XX保險公司江蘇分公司投保“國壽康寧終身重大疾病保險（2012版）”，被保險人王XX，保險金額10萬元，保險期間終身，標準保費2320元，合同生效日期2012年8月12日。投保人徐XX、被保險人王XX在《電子投保確認單》上簽名，確認已了解保險條款及責任免除等規定。《國壽康寧終身重大疾病保險（2021版）利益條款》第五條定義了40種重大疾病。2023年2月6日至10日，王XX在江蘇省人民醫院接受甲狀腺手術。2023年2月13日，病理診斷為：（甲狀腺右葉及峽部）符合惡性潛能未定的（交界性）甲狀腺嗜酸細胞腺瘤，被認為非惡性腫瘤。2023年4月14日，王XX提交理賠申請，XX保險公司江蘇分公司認為該病情不屬于保險責任范圍內的重大疾病，未受理申請。

保險公司上訴稱：

1.腫瘤分為三種：惡性、良性、交界性。交界性腫瘤系良性腫瘤與惡性腫瘤之間的一個中間狀態，具有不確定性，即有可能發展成惡性腫瘤，也有可能不會發展成惡性腫瘤。王XX所患腫瘤（右葉）甲狀腺腫瘤（嗜酸細胞腫瘤）屬于惡性潛能未定的（交界性）甲狀腺嗜酸細胞腺瘤。

2.《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十七條規定，保險人在其提供的保險合同格式條款中對非保險術語所作的解釋符合專業意義，或者雖不符合專業意義，但有利于投保人、被保險人或者受益人的，人民法院應予認可。保險合同格式條款中對非保險術語所作的解釋應符合專業意義，只有在不符合專業意義的情形下才做對被保險人有利的解釋。本案中，案涉保險條款中惡性腫瘤是非保險術語，對惡性腫瘤的定義使用的是《重大疾病保險的疾病定義使用規范》對于重大疾病的定義，結合我國重大疾病保險發展及現代醫學進展情況，并借鑒世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的國際經驗，共同制定的疾病定義，符合專業意義。

3.當被保險人符合合同約定的某種條件時保險人給付保險金，是對保險責任的約定而非是責任免除的約定。案涉保險合同約定當被保險人所患腫瘤符合“惡性”時，保險人給付保險金，這是對保險責任的約定。而被保險人所患腫瘤為“交界性”，不是“惡性”，不屬于保險責任范圍。

案件結果：

二審維持原判，即XX江蘇分公司于判決發生法律效力之日起十日內支付王XX理賠款 10 萬元。