一例復發的原發中樞神經系統淋巴瘤經免疫治療后腫瘤全消

病史描述

患者女性，66歲。2022年6月無明顯誘因出現近期記憶力減退，同時出現走路不穩、語言不利、頭暈。2022年7月頭部MRI檢查提示左顳枕頂葉強化影，大小約39*41*58mm，周圍水腫明顯（圖1）。患者接受立體定向活檢術，術后病理：彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL），免疫組化標記提示腫瘤細胞起源于非生發中心B細胞（hans模型）。

圖1：2022年7月活檢術前MRI提示顳枕頂葉大片異常信號，強化明顯，伴有周圍水腫。

初次治療

2022年7月患者開始于我科（首都醫科大學三博腦科醫院神經腫瘤化療中心）接受以大劑量甲氨蝶呤為基礎的方案化療，4周期后腫瘤全消。共化療16周期，末次化療時間為2023年8月。化療結束時復查MRI提示顱內未見明顯異常信號。療效評價CR（圖2）。此后停止治療并規律復查。

圖2：2023年9月化療結束時復查MRI未見明顯異常信號，提示腫瘤全消。

復發后治療

化療結束1年4個月時（2024年12月）復查頭MRI提示左額葉可見片狀不均勻強化影，考慮腫瘤復發（圖3）。經過我科評估后，采取免疫檢查點抑制劑治療。

圖3：2024年12月（化療結束1年4個月）頭MRI提示左額葉可見片狀不均勻強化影，考慮腫瘤復發。

8周期免疫治療后復查頭部MRI（2025年4月）提示原左額葉異常強化影消失（圖4）。右顳頂葉異常信號影。患者病情平穩，無新發神經功能缺損，建議繼續原方案治療。15周期免疫治療后復查頭部MRI（2025年7月）提示右顳頂葉異常信號影明顯縮小，未見其他異常信號（圖5）。

圖4：2025年4月，8周期免疫治療后復查頭MRI提示右顳頂葉復發病灶范圍增大，原左額葉復發病灶消失。

圖5：2025年7月，15周期免疫治療后，右顳頂葉復發病灶明顯縮小。

患者繼續接受原方案治療，23周期免疫治療后復查頭部MRI（2025年11月）提示右顳頂葉異常強化全消。顱內其他部位未見明顯異常信號（圖6）。治療過程中患者未出現不可耐受不良反應。治療4個月時出現全身皮疹，伴瘙癢，經口服及外用激素后皮疹消退。后出現垂體功能減退，給予小劑量激素替代治療。

圖6：2025年11月，23周期免疫治療后，顱內異常強化全消。

專家點評

原發中樞神經系統淋巴瘤惡性程度高，治療首選立體定向活檢手術明確病理。在確診后，如果患者能夠耐受，首選大劑量甲氨蝶呤為基礎的方案化療。該患者經過大劑量甲氨蝶呤為基礎的標準方案化療4周期后腫瘤全消，經過16周期化療后停止化療。但在治療結束1年4個月時腫瘤復發。對于復發的原發中樞神經系統淋巴瘤，目前無最佳治療方案。如復發時間間隔在1年以上，可考慮再次應用大劑量甲氨蝶呤為基礎的方案化療、其他方案治療或入組臨床試驗。該患者異常信號范圍逐漸增大，不除外為免疫治療后的假性進展。繼續治療后腫瘤全消，療效顯著，且不良反應可以耐受。免疫檢查點抑制劑對原發中樞神經系統淋巴瘤的療效和安全性值得進一步研究。