CSCO 患者指南 | 肺癌的免疫治療

來源：市場資訊

（來源：CSCO）

編者按：免疫治療通過激活自身免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤，但也可能因免疫系統(tǒng)過度活躍而“誤傷”正常組織，引發(fā)一系列獨(dú)特的免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）。

皮膚反應(yīng)最為常見且出現(xiàn)較早；內(nèi)分泌系統(tǒng)異常癥狀隱匿易被忽視；而免疫性肺炎等雖相對(duì)少見，卻可能危及生命，需高度警惕。

這些不良反應(yīng)可發(fā)生于治療任何階段。醫(yī)生會(huì)依據(jù)CSCO指南進(jìn)行分級(jí)管理（G1~G4）；患者也要學(xué)會(huì)識(shí)別早期信號(hào)，第一時(shí)間就醫(yī)而非自行處理，同時(shí)做好皮膚護(hù)理、均衡飲食與密切監(jiān)測。

免疫治療可能出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)

皮膚不良反應(yīng)

• 皮膚不良反應(yīng)是最常見的免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs），通常發(fā)生在治療的早期，治療幾天后或幾周后都有可能出現(xiàn)，也可能延遲至治療數(shù)月后。

• 皮膚不良反應(yīng)主要包括斑丘疹、皮疹、瘙癢、大皰性皮炎、Stevens-Johnson綜合征（SJS）、中毒性表皮壞死松解癥（TEN）和白癜風(fēng)等，其中SJS和TEN是重度的irAEs。

內(nèi)分泌系統(tǒng)不良反應(yīng)

• 內(nèi)分泌系統(tǒng)不良反應(yīng)也是常見的irAEs，主要包括甲狀腺功能異常、垂體炎、1型糖尿病等。

• 治療期間患者出現(xiàn)無法解釋的乏力、體重增加、毛發(fā)脫落、畏寒、便秘、抑郁等癥狀時(shí)，需要考慮甲狀腺功能減退的可能。

• 如果患者出現(xiàn)無法解釋的心悸、出汗、進(jìn)食和便次增多以及體重減少，需要考慮甲狀腺功能亢進(jìn)的可能。

• 患者出現(xiàn)無法解釋的持續(xù)頭痛和（或）視覺障礙，需要立即評(píng)估是否合并垂體炎。

• 如果出現(xiàn)多尿、口渴、體重下降、惡心和（或）嘔吐等癥狀，需要評(píng)估是否并發(fā)糖尿病。

肺癌免疫治療還可能引發(fā)以下不良反應(yīng)，涉及多個(gè)系統(tǒng)。

胃腸道不良反應(yīng)

• 結(jié)腸炎是最常見的胃腸道不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為腹瀉，還可以出現(xiàn)腹痛、惡心、大便帶血和黏液、發(fā)熱等癥狀。

呼吸系統(tǒng)

• 免疫相關(guān)性肺炎是嚴(yán)重并且有致命風(fēng)險(xiǎn)的不良反應(yīng)，可以出現(xiàn)在治療的任何時(shí)期。

• 臨床表現(xiàn)主要為呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱或胸痛等，出現(xiàn)上述癥狀時(shí)需要立即就醫(yī)。

心臟不良反應(yīng)

• 心臟不良反應(yīng)表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為心肌炎、心包炎、心律失常等，其中以心肌炎最為常見，并且會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

• 如果出現(xiàn)心悸、胸痛、眼瞼下垂等癥狀時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)。

肝腎不良反應(yīng)

• 肝不良反應(yīng)的表現(xiàn)可能為發(fā)熱、疲乏、食欲下降等，膽紅素升高時(shí)可能出現(xiàn)皮膚、鞏 膜變黃、茶色尿等。

• 腎不良反應(yīng)包括急性腎損傷、腎炎、腎衰竭等。

其他

• 免疫治療還可能影響神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)，也有可能影響視力和聽力，但相對(duì)少見。

• 也有部分患者會(huì)出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)的irAEs。

• 在免疫治療過程中，患者應(yīng)該密切留意身體變化，如有不適，及時(shí)告知醫(yī)生。

醫(yī)生如何處理

• 治療前，醫(yī)生會(huì)全面評(píng)估患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的可能性，并向患者和家屬詳細(xì)說明免疫治療可能帶來哪些不良反應(yīng)，讓患者提前做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。

• 醫(yī)生會(huì)詳細(xì)詢問既往病史，安排影像學(xué)檢查以及血常規(guī)、生化、甲狀腺功能等其他檢查。通過這些檢查，醫(yī)生可以提前做好預(yù)判，重點(diǎn)關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)較高的情況，及時(shí)應(yīng)對(duì)處理。

• 治療過程中，醫(yī)生會(huì)密切觀察患者的身體狀況，定期為患者進(jìn)行體格檢查，如細(xì)致查看皮膚有無皮疹、關(guān)節(jié)有無腫痛等，并且會(huì)針對(duì)患者反饋的癥狀采用針對(duì)性的檢查，明確診斷后采取相應(yīng)的治療。

• 醫(yī)生還會(huì)向患者和家屬強(qiáng)調(diào)不良反應(yīng)的相關(guān)信息，以便患者自己察覺可疑癥狀，如出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、腹瀉時(shí)，迅速前往醫(yī)院就診，防止不良反應(yīng)惡化，保障治療順利推進(jìn)。

• 發(fā)生irAEs后，醫(yī)生會(huì)依據(jù)診療指南對(duì)irAEs進(jìn)行治療，以下以中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）指南為例。

? 首先將irAEs準(zhǔn)確劃分為G1到G4（G代表Grade）四個(gè)級(jí)別。

? 針對(duì)不同分級(jí)與不同類型的irAEs，醫(yī)生會(huì)采取不同的治療策略。

? 其次，糖皮質(zhì)激素能夠調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，是醫(yī)生管理irAEs時(shí)常常會(huì)用到的藥物。醫(yī)生會(huì)依據(jù)irAEs的嚴(yán)重程度來確定是否使用糖皮質(zhì)激素以及使用的劑型、劑量。

? 如果使用糖皮質(zhì)激素治療效果不佳，醫(yī)生會(huì)考慮選用其他免疫抑制劑，或者采用免疫球蛋白、血漿置換等治療方法。

? 一般來說，當(dāng)出現(xiàn)G2級(jí)irAEs時(shí)，醫(yī)生會(huì)暫停免疫治療；出現(xiàn)G3級(jí)或以上irAEs時(shí)，經(jīng)治療后降至G1級(jí)是否恢復(fù)免疫治療需遵醫(yī)囑；若出現(xiàn)某些器官毒性（如肺、腎、心、神經(jīng)系統(tǒng)等），特別是G3級(jí)或以上irAEs時(shí)，則需永久停用免疫治療藥物。

自己如何應(yīng)對(duì)

• 學(xué)習(xí)和了解常見的irAEs 首先要在醫(yī)生的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)和了解常見的irAEs，例如常見的皮膚不良反應(yīng)、內(nèi)分泌不良反應(yīng)、消化道不良反應(yīng)等會(huì)有哪些癥狀，做到知己知彼。

• “疑罪從有” 懷疑發(fā)生irAEs時(shí)，切忌自行診斷，并且要遵循“疑罪從有”的原則，盡快就醫(yī)。irAEs需要專業(yè)醫(yī)生憑借豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)檢查來判斷，如果自行判定可能會(huì)出現(xiàn)誤判，影響后續(xù)治療。

• 及時(shí)反饋 在接受免疫治療期間或結(jié)束后，一旦出現(xiàn)身體不適，比如皮疹、咳嗽、腹痛等，哪怕癥狀輕微，也要及時(shí)反饋給醫(yī)生，千萬不要自行處理。

• 積極配合 在醫(yī)生處理 irAEs 期間，積極配合治療至關(guān)重要。嚴(yán)格按照醫(yī)生制定的治療方案服藥，不要隨意增減藥量或停藥，確保藥物能發(fā)揮最佳療效。同時(shí)，要遵循醫(yī)生在飲食、休息方面的建議，按照醫(yī)生要求定期復(fù)診，如實(shí)反饋身體狀況，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療策略。

• 應(yīng)對(duì)皮膚不良反應(yīng) 患者可采取以下措施：日常用溫水清潔皮膚，避免用堿性肥皂等有刺激性的清潔劑，進(jìn)行皮膚護(hù)理時(shí)要選擇不含酒精的保濕霜。勤剪指甲，穿全棉內(nèi)衣褲，減少皮膚損傷。飲食保持清淡易消化，忌辛辣食物。局部瘙癢可用薄荷清涼劑或冷敷緩解，外出時(shí)要做好防曬。

• 飲食健康 在整個(gè)治療過程中，保持患者的飲食健康尤為重要。

? 建議患者遵循均衡飲食的原則，多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，以增強(qiáng)身體抵抗力，忌辛辣刺激食物。

? 腹瀉的患者應(yīng)注意排便的頻率和量，監(jiān)測體重，觀察是否出現(xiàn)明顯的體重下降，以免出現(xiàn)脫水。

? 留意食欲的變化，若胃口極差，攝入量不足，應(yīng)盡早去醫(yī)院補(bǔ)液。

? 出現(xiàn)輕微的腹脹、腹痛時(shí)，可采用局部熱敷、按摩等舒緩治療方式。

? 此外，戒煙戒酒、保障良好睡眠也至關(guān)重要。

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執(zhí)筆/章必成 郭卉

醫(yī)學(xué)復(fù)審/王俊

科普初審/楊聃 黃蓉

科普復(fù)審/李闊

章必成 教授

醫(yī)學(xué)博士

武漢大學(xué)人民醫(yī)院首義院區(qū)腫瘤科主任 主任醫(yī)師

博士研究生導(dǎo)師

國家衛(wèi)健委能力建設(shè)和繼續(xù)教育腫瘤學(xué)專家委員會(huì) 副主任委員

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO） 理事

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）免疫治療專家委員會(huì) 常委

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）患者教育專家委員會(huì) 常委

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）老年腫瘤防治專家委員會(huì) 委員

中國抗癌協(xié)會(huì)黑色素瘤專業(yè)委員會(huì)常委

中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤標(biāo)志專業(yè)委員會(huì)委員

湖北省臨床腫瘤學(xué)會(huì)免疫治療專家委員會(huì)主任委員

郭卉 教授

醫(yī)學(xué)博士

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院副院長 主任醫(yī)師

博士研究生導(dǎo)師

國家萬人計(jì)劃領(lǐng)軍人才

國家優(yōu)秀青年醫(yī)師

教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 副主任

腫瘤內(nèi)科 學(xué)科帶頭人

I期臨床研究病房學(xué)科帶頭人

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO） 理事

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)青委會(huì) 副主任委員

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)組 委員

中國抗癌協(xié)會(huì) 青年理事

王俊 教授

醫(yī)學(xué)博士

山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任 主任醫(yī)師

博士研究生導(dǎo)師

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO） 理事

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）免疫治療專家委員會(huì) 副主任委員

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）患者教育專家委員會(huì) 副主任委員

山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤免疫治療醫(yī)師分會(huì) 副主任委員

孫建國 教授

醫(yī)學(xué)博士

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 主任醫(yī)師

博士研究生導(dǎo)師

國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃 首席專家

軍隊(duì)一類津貼獲得者

第五屆人民名醫(yī)“優(yōu)秀風(fēng)范”獲得者

重慶市醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才

中華醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)字醫(yī)學(xué)分會(huì) 候任主任委員

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO） 理事

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）患者教育專家委員會(huì) 副主任委員

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）免疫治療專家委員會(huì)專委會(huì) 常委

重慶市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腫瘤免疫治療專委會(huì) 主任委員

重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì) 委員

蘇春霞 教授

醫(yī)學(xué)博士

上海市肺科醫(yī)院腫瘤綜合診治病房主任 主任醫(yī)師

博士研究生/博士后導(dǎo)師

美中抗癌協(xié)會(huì)（USCACA） 聯(lián)席主席

國際肺癌協(xié)作組織多學(xué)科協(xié)作委員會(huì)（ISALC） 委員

中國抗癌協(xié)會(huì)藥物臨床研究專委會(huì) 秘書長兼常委

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì) 青年委員

中國初保腫瘤臨床轉(zhuǎn)化研究專委會(huì) 主任委員

杭州臨床腫瘤研究會(huì)（HACO）國際臨床研究分會(huì) 主任委員

中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)醫(yī)保醫(yī)療技術(shù)專委會(huì)腫瘤學(xué)組 副組長

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）患者教育專家委員會(huì) 副主任委員

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)專家委員會(huì) 常委

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）免疫治療專家委員 常委