保險拒賠律師何帆：意外險報案晚 15 天就少賠一半？

“您超了30天報案時限，只能賠一半！”樓梯上摔傷致骨折，花費六萬，理賠時因報案晚了十五天，保險公司稱只能賠三萬，去年張某就吃了“時間”這一隱形陷阱的虧。

不少人買意外險的時候，把主要注意力放在保額和免賠額上，常忽略“報案時限” “材料提交期”這類看似沒什么大不了的時間期限，最后本應(yīng)獲得全額賠付的錢，稀里糊涂少了一半。

今天我們通過張先生的真實事例，剖析意外險理賠中最易遭遇的3個時間坑，告知你怎樣避開“超時便吃虧”的困擾。

案情簡介

2023年3月某一天清晨，張先生在家中下樓的時候，由于樓梯扶手松動，腳部打滑從臺階上跌落，后腰重重地撞在臺階邊緣，被送到醫(yī)院檢查之后，確診是腰椎壓縮性骨折，需要住院開展手術(shù)，其間的檢查費、手術(shù)費、住院費、康復(fù)治療費一共花費6萬。

半年前張先生買了份意外險，此時他想起此事，便趕忙整理病歷與醫(yī)療費票據(jù)，準(zhǔn)備申請理賠。

可由于術(shù)后需要照顧，且又忙于處理家里的事情，直到事故發(fā)生后的第45天，他才不緊不慢地向保險公司遞交理賠申請。

原以為6萬的醫(yī)療費用能夠全部報銷，等了十多日，收到的卻是《部分拒賠通知書》，緣由令他既著急又發(fā)懵：“經(jīng)審查你未在事故發(fā)生后30天內(nèi)報案，并且部分醫(yī)療費用票據(jù)超出我公司‘30天內(nèi)提交’的理賠期限，所以只賠付近30天發(fā)生的3萬元費用，余下的3萬元不予賠償。”

張先生拿著通知書反復(fù)查看，不明白：“僅僅晚報了15天案，為何就少賠3萬？為何這些治病該花的費用要按時間限制？”

他多次與保險公司溝通，可對方不是搬出合同條款，就是強調(diào)“公司規(guī)定”，從頭到尾沒有絲毫松口。

張先生看著手里有一半醫(yī)療費需自己出，本就有經(jīng)濟(jì)壓力的他更焦慮了，后來經(jīng)朋友推薦找到我，想弄清楚“這些時間限制是否合法”以及自己的3萬能否要回來。

何帆律師解讀

接手張先生的案件之后，我馬上發(fā)覺，核心矛盾源自意外險理賠里的三個關(guān)鍵時間點：“報案時間限制” “材料提交時間限制” “保險公司核賠時間限制”。好多人被這些時間要求搞迷糊了，甚至像張先生一樣被認(rèn)定“超時就應(yīng)當(dāng)少賠”，卻不清楚這些時間條款背后存在著清晰的法律界限，而這也是幫張先生某拿到全額理賠的要關(guān)鍵。

首先來提及第一個時間點，此時間點關(guān)乎事故發(fā)生后“及時通知”的時限。

《保險法》第二十一條規(guī)定，保險事故發(fā)生后應(yīng)及時通知保險人，但此處的“及時”不以保險公司聲稱的30天為標(biāo)準(zhǔn)衡量，關(guān)鍵在于延誤通知后能否確定事故原因及損失具體程度。

如果像張先生的情況那樣，骨折的診斷結(jié)果明明白白，醫(yī)療記錄也齊全完整，而且事故現(xiàn)場還留有照片作為證據(jù)，這樣即便報案時間晚了15天，保險公司也完全能夠查明事故的真實情況。在這種情況下，“超時通知”這四個字，不能成為減少賠償或者拒絕理賠的理由。

我曾在法院擔(dān)任員額法官，審理過數(shù)十起“超時報案”的保險糾紛案件，知曉法院的裁判邏輯：并非僅關(guān)注“是否超時”，更要考量“超時有無造成實際影響”。

在張先生的案件中，保險公司以“30天時限”來辯解卻未拿出任何證據(jù)證實“晚15天就查不清事故”，此拒賠理由從起始便不成立。

再看第二個時間點：理賠材料的提交時限。

許多保險合同均會規(guī)定“治療結(jié)束后30天內(nèi)提交材料”，不過此規(guī)定并非絕對。

根據(jù)《保險法》第二十二條規(guī)定，被保險人只需提供其所能夠提供的資料就行，若因合理緣由，比如說張某處于術(shù)后康復(fù)期沒有時間整理資料，又或是在等候最后一張醫(yī)療費票據(jù)，從而較遲提交資料，只要資料真實有效，保險公司不能拒絕接收，也不能拿這件事來扣減賠付數(shù)額。

張先生一共六萬元的醫(yī)療費用票據(jù)都是由醫(yī)院正規(guī)開具的，每一筆都能對應(yīng)到具體的治療項目上，即使超過了所謂的“30天時限”，也應(yīng)當(dāng)全額進(jìn)行審核報銷。

保險公司審核理賠的時間限制，是第三個容易被忽視的時間點。

《保險法》第二十三條有明確規(guī)定，保險公司收到理賠申請后，若情況復(fù)雜，需在三十天內(nèi)予以核定；若超過時間仍未核定，被保險人還可要求賠償利息損失。

在張先生的案子里，保險公司收到申請后十余天才予以回復(fù)，雖未超過30天，但還是提醒眾人：若保險公司老是不核賠，莫干等著，要主動去催促，必要之時可憑借這條法律來進(jìn)行維權(quán)。

幫張先生維護(hù)權(quán)益時，我們主要做了兩件事：其一向保險公司出具法律見解，表明“超時告知不影響事故認(rèn)定，材料超時遞交屬合理情形，扣3萬沒道理”；其二補充遞交樓梯扶手松動的相片以及醫(yī)院開具的“治療連貫性證明”，用來證實6萬費用全是此次骨折必需開銷的。

最終，保險公司意識到其拒賠理由缺乏法律依據(jù)，主動提出將6萬元醫(yī)療費用全額賠付給客戶。

簡而言之，意外險理賠存在3個受法律約束的時間節(jié)點，若超時報案，保險公司會將“影響事故認(rèn)定”作為拒賠的前提，要是材料提交超時是由于有合理緣由且材料真實，那仍可獲得賠付，保險公司核賠有30天的法定期限，關(guān)鍵是要查看超時是否造成實際影響，不可機械地依照合同約定時限來。

類似案例

不過不是所有超時報案的案子保險公司都會敗訴，我之前在判決文書網(wǎng)上看到一個案例，結(jié)果與張先生的案子完全不同，這也能讓大家更清晰理解時間限制的真正含義。

在那個案子中，被保險人于家中突然昏迷，家屬未及時報案，半年后才想起申請意外險理賠。可此時事故現(xiàn)場已然被清理，家屬也尋覓不到當(dāng)時的急診病歷，就連是意外摔倒還是疾病發(fā)作都無法弄明白，

保險公司無法調(diào)查事故性質(zhì)，最終拒賠。

法院審理后認(rèn)為，家屬超過半年才報案，致使關(guān)鍵證據(jù)缺失，事故的真相也無法查清，因此支持了保險公司的拒賠。

同樣是“超時報案”，為什么結(jié)果差這么多，

關(guān)鍵之處在于“超時是否會致使證據(jù)消失、事故無法認(rèn)定？

張先生的案子超時15天，但證據(jù)完整；另一個案子超時半年，且證據(jù)全無，這表明，法律既會保障被保險人的合理權(quán)益，不讓保險公司以時間為由進(jìn)行刁難，也會懲處過度延遲致使無法理賠的情形，關(guān)鍵在于超時是否越過法律底線。

結(jié)語

意外險理賠里的時間節(jié)點，好似道路上的紅綠燈，并非所有超時都算違規(guī)，關(guān)鍵在于超時有沒有對交通秩序造成影響。許多人被保險公司的30天、60天給嚇住，不清楚這些時限背后有著不影響事故認(rèn)定就不能拒賠的法律底線，從而白白少得了本該拿到的賠償。

若你也遭遇因“時間情形”導(dǎo)致的理賠困擾，諸如超時報案被少賠、交材料超時被拒收，或是保險公司超期不核賠，別發(fā)愁，何帆律師可幫你分析保險公司的拒賠理由是否合理，教你怎樣去收集“超時不影響事故認(rèn)定”的證據(jù)例如完整的醫(yī)療記錄、現(xiàn)場拍攝的照片等，還能陪你一同與保險公司溝通，以法律邏輯剖析他們的“時間陷阱”。

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