長護險“放大招”，標準化打通服務堵點

隨著我國老齡化進程持續加深，失能人群規模不斷擴大，長期護理保險（以下簡稱“長護險”）制度已成為應對人口老齡化、增進民生福祉的重要制度安排。自2016年試點啟動以來，長護險制度在各地探索中逐步建立，但信息不對稱、標準不統一、監管不到位等問題仍制約著制度從“點上突破”向“面上推廣”的跨越。

立足中國式現代化發展階段，唯有以標準化筑牢制度根基，以信息化打通服務壁壘，以數智化提升治理效能，方能推動長護險制度實現高質量、現代化發展，扎牢織密民生保障網。

標準化筑牢“壓艙石”：構建統一標準體系，筑牢“制度根基”

標準是國家治理體系和治理能力現代化的基礎性制度，也是長護險制度規范運行的核心支撐。長期以來，我國長護險試點城市政策差異大、評估標準、服務標準不一、監管和經辦主體和路徑尚未清晰等，影響制度公平性和可持續性。

只有探索構建構建覆蓋全業務、全流程的長護險信息業務標準體系，為制度統一運行提供“通用語言”，實現數據互通互認，讓長護險經辦服務更規范、基金監管更精準、參保群眾更受益，為制度從試點探索向全國推廣筑牢堅實根基。

四級標準體系落地，全業務流程“有規可依”。

國家醫保局秉持頂層設計、統籌規劃、試點先行、平穩推進的基本原則，于2022年初啟動長護標準研究，明確標準體系需符合法律法規與專業要求，覆蓋全業務范圍、科學協調且動態完善，最終初步構建起包含基礎共性、管理工作、公共服務、評價監督四大子體系、23標準的層次分明、功能完備的長護險信息業務標準體系。

基礎共性標準作為“通用底座”，明確了標準化導則、術語編碼、信息技術等基礎性要求，其中信息分類與編碼標準統一了服務機構、人員、項目等核心要素的編碼規則，解決了“數據不通”的根源問題；

管理工作標準聚焦基金管理、待遇管理、服務管理等核心業務，規范了經辦機構與委托經辦機構的管理流程；

公共服務標準從服務規范、流程管理等方面，明確了參保人享受服務的具體要求；

評價監督標準則建立了涵蓋機構考核、基金監管、信用評價的全鏈條監督體系，為制度規范運行保駕護航。

這一體系既遵循國家醫保信息化建設“統籌建設、統一標準、協同共享、安全可靠”的總要求，又充分結合長護險經辦服務特點，實現了“三統一”目標：統一信息標準確保數據同源，統一經辦服務確保流程規范，統一內外協同確保服務高效。

核心編碼標準首發，斬斷“數據鴻溝”枷鎖。

編碼標準是信息互通的“金鑰匙”。國家醫保局于2024年9月優先發布了長期護理保險定點服務機構、協議服務人員、醫療保障委托承辦服務機構、醫療保障委托承辦服務機構工作人員4項編碼規則，這是全國首次統一長護險相關信息業務編碼，填補了制度空白。

其中，定點服務機構編碼采用“LH+6位行政區劃代碼+5位順序碼”的13位結構，協議服務人員編碼采用“LN+6位行政區劃代碼+6位順序碼”的14位結構，確保了機構和人員的全國唯一標識。

同步制定的4項數據庫基本數據集，細化了11個基本信息與管理信息數據子集，明確了114項信息數據核心指標，為數據精準采集、高效共享奠定了基礎。

動態維護機制護航，確保標準與時俱進。

標準的生命力在于動態完善。國家醫保局在門戶網站設立“醫保信息業務編碼標準動態維護”窗口，開通長護險相關編碼的線上維護模塊，實行“誰的數據、誰維護、誰負責”的全周期管理流程，支持各地實時維護機構和人員信息。

通過動態維護平臺，實現了編碼的唯一性、穩定性和有效性管理，既落實了護理機構準入標準，又通過信息化手段助推長期照護師職業發展。

同時，國家醫保局組織長護保險先行試點地區開展編碼測試應用，通過試點地區先行先用驗證標準的兼容性和適用性，為全國普及推廣積累經驗，推動形成全國醫保信息業務“通用語言”。

信息化打通“大動脈”：全國統一信息平臺發力，告別“分散管理” 時代

“沒有信息化就沒有現代化”。國家醫保局以全國統一醫保信息平臺為基礎，構建長護險功能模塊，打通跨部門、跨地區、跨層級的數據鏈路，實現了從“分散管理”向“集中管控”的轉型。

構建全國一體化功能模塊，筑牢技術支撐底座。

國家醫療保障信息平臺主體建設完成后，長護險功能模塊作為核心組成部分啟動研發，并于2022年4月完成基礎版開發，涵蓋20個功能模塊、113個功能菜單、162個兩定接口。該模塊采用“國家版+地方版”架構：

國家平臺聚焦數據監管，覆蓋長護待遇管理、失能評估管理、服務管理、費用管理四大核心業務，實現全國數據的集中歸集與實時監測；

地方平臺依托國家接口開展定制化改造，負責基礎數據維護與業務經辦，形成“國家統籌、地方落實”的協同格局。

截至目前，多數省份已完成模塊部署，部分省份進入正式運行階段，通過“統一平臺分級部署、數據兩級集中、網絡全面覆蓋”的建設模式，徹底改變了過去系統分割、區域封閉的局面。

建立內外協同機制，打通數據聯通鏈路。

依托中臺支撐能力，利用統一的應用支撐子系統，建立長護險業務數據的共享機制，實現業務數據在各級經辦機構、服務機構和相關系統平臺間的實時、準確、安全共享。國家醫保平臺子系統海量數據表互聯互通與交換共享，為長護險的全面發展奠定了堅實的基礎。

同時，制定外部生態系統接入規范，明確接入流程、數據交換方式、安全認證等要求，依托全國醫保信息平臺的共享交互能力，為業務精準管理和服務提供技術支撐。

完善全流程業務經辦功能，推動“管理提精度、服務提質效”。

圍繞參保人全生命周期服務需求，長護險功能模塊實現了“申請-評估-服務-結算”的全鏈條信息化管理。

在待遇管理方面，支持城鎮職工與城鄉居民兩類險種參保，提供多元化籌資繳費方式，參保人可通過線上渠道完成待遇登記與申請；

在失能評估方面，整合自評、上門評估、集體評審等多種方式，支持國家失能等級評估標準、巴氏量表等多量表應用，確保評估結果客觀公正；

在服務管理方面，規范護理服務項目編碼與分類，支持地方特色服務項目擴展，實現服務計劃制定、執行與變更的全程記錄；

在費用管理方面，支持按日計算、按月發放、定額撥付等多種支付方式，通過多維度校驗確保基金安全。地方平臺還可根據實際需求，開發居家服務打卡、服務過程視頻監控等特色功能，進一步提升服務規范性。

數智化激活“強引擎”：創新技術應用場景，長護險更聰明更貼心

如果說標準化是“骨架”，信息化是“血脈”，那么數智化就是“智慧中樞”。各地依托醫保信息平臺，積極運用人工智能、大數據、物聯網等先進技術，創新監管模式、優化服務體驗，推動長護險發展從“經驗判斷”向“數據決策”轉型。

智能經辦破解“監管難題”，守護基金安全。

針對長護險服務分散、監管難度大的特點，多地引入AI智能監管系統，構建“人防+技防”的立體化監管體系。

以上海閔行區為例，開發長護險流轉辦理跟蹤系統，實現跨部門業務流轉的全程可視化，通過短信提醒功能確保評估工作按時完成，有效降低人工誤差。

部分區域成功部署智慧長護經辦平臺，將關鍵的管控規則內置于系統中，實現從申請到檔案管理的全流程監控。

還有部分地區采用軌跡雷達與AI算法結合的監管模式，在失能人員家中安裝生物雷達設備，全天候監測其生命體征與運動軌跡，精準識別“假裝臥床”等評估造假行為，從源頭遏制欺詐騙保。

這些技術應用，既提升了監管效率，又降低了監管成本，為基金安全筑牢了防線。

大數據分析支撐“精準治理”，優化政策制定。

海量數據就是長護險的“決策參謀”。

在宏觀層面，國家平臺通過匯集全國長護險運行數據，分析基金收支、服務供給、待遇享受等核心指標，為制度擴面、籌資標準調整提供決策支撐；

在中觀層面，省級平臺可分析區域內失能人群分布、服務機構布局等情況，優化護理資源配置，促進服務均衡發展；

在微觀層面，通過建立參保人“一人一畫像”，整合健康狀況、服務需求、費用支出等數據，實現服務精準匹配。例如，通過分析失能等級與服務需求的關聯數據，可為不同等級失能人員推薦個性化護理方案；通過監測基金支付異常數據，及時預警高風險機構與人員，提升監管精準度。

智能服務提升“群眾獲得感”，彰顯制度溫度。

數智化技術的應用，讓長護險服務更具個性化與便捷性。

在申請受理環節，智能評估與申請受理系統自動校驗申請材料完整性，為參保人提供個性化申請指引，并開通線上投訴反饋渠道，及時響應群眾訴求。

在護理服務環節，智能護士機器人已在部分機構投入使用，為失能人員提供24小時不間斷護理。

在病歷管理方面，生成式人工智能技術提升病歷記錄的準確性與完整性，幫助醫護人員快速掌握患者病情，制定精準護理方案。這些創新應用，既減輕了護理人員工作負擔，又提升了服務質量，讓參保人感受到科技帶來的便捷與溫暖。

《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十五個五年規劃的建議》明確提出，“推行長期護理保險，健全失能失智老年人照護體系，擴大康復護理、安寧療護服務供給”。這一重要部署既為長護險制度發展指明了方向，更標志著作為社保“第六險”的長期護理保險，正式邁入全面推進、提質增效的新階段。

未來，隨著標準化、信息化、數智化的深度融合與持續賦能，長護險制度必將更加成熟完善，為億萬失能人員提供更有溫度、更可持續的護理保障，為健康中國建設筑牢民生基石。

作者 | 中國社會保障學會 嚴娟

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 符媚茹 吳晗瀟

熱點文章