兒童確診重疾未做肝臟活檢遭拒賠 北京西城法院判保險公司賠付10萬

中國青年報客戶端北京12月23日電（中青網(wǎng)·中青報見習(xí)記者 鄒竣麒 記者 劉胤衡）今日，北京市西城區(qū)人民法院在涉重疾險糾紛審判白皮書新聞通報會上，通報一起典型案例：4歲女童賈某確診肝豆?fàn)詈俗冃院?，保險公司以“未進行肝臟活檢”為由拒賠，法院最終判決保險公司支付保險金10萬元及相應(yīng)利息。該案明確重疾認(rèn)定應(yīng)聚焦疾病本身嚴(yán)重程度，而非捆綁特定診斷方式，為規(guī)范重疾險條款設(shè)置提供了司法參照。

新聞通報會現(xiàn)場 主辦方供圖

據(jù)了解，汪某為女兒賈某投保某重疾險，條款約定“嚴(yán)重肝豆?fàn)詈俗冃浴毙铦M足“角膜色素環(huán)陽性”及“肝臟活檢確診”等條件。賈某確診后，因角膜色素環(huán)檢測結(jié)果為陰性且未做肝臟活檢，遭到保險公司拒賠。汪某提交的病歷顯示，賈某已通過基因檢測、肝功能檢查等無創(chuàng)方式明確診斷，而肝臟活檢為有創(chuàng)操作，臨床非必需可不實施，相關(guān)醫(yī)學(xué)資料亦表明角膜色素環(huán)并非判斷該病嚴(yán)重程度的必要指標(biāo)。

法院審理認(rèn)為，肝豆?fàn)詈俗冃匀舨患皶r治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重臟器損害甚至死亡，符合重大疾病的危險性與嚴(yán)重程度特征。保險條款額外設(shè)定的診斷條件屬于免責(zé)條款，保險公司未能舉證已履行明確提示說明義務(wù)，該條款對被保險人不產(chǎn)生效力。同時，依據(jù)健康保險管理辦法，疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合醫(yī)學(xué)通行標(biāo)準(zhǔn)并順應(yīng)技術(shù)發(fā)展，肝臟活檢僅為確診方式之一，不能作為疾病嚴(yán)重程度的唯一認(rèn)定依據(jù)。

“重疾險的核心是保障而非設(shè)置理賠障礙。”西城區(qū)人民法院金融街人民法庭庭長張巖表示，該案揭示了重疾險理賠中的共性問題，部分保險條款將特定診斷方式作為賠付前提，忽視了醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和診療的人性化原則，實質(zhì)上損害了被保險人的合法權(quán)益。

白皮書顯示，2021年至2024年，西城區(qū)人民法院共審理涉重疾險案件284件，被保險人合理訴求支持率達78.97%。針對類似糾紛，法院建議保險公司優(yōu)化條款設(shè)計，剔除不必要的診斷方式限定，同步更新醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，切實發(fā)揮重疾險風(fēng)險保障功能。

來源：中國青年報客戶端