膽管癌，以既往癥為由拒賠重疾險(xiǎn)，君審律所在上海市法院成功獲賠

我方當(dāng)事人劉先生于2021年4月投保了一份重大疾病保險(xiǎn)。2022年11月，他因出現(xiàn)黃疸、皮膚瘙癢、尿色加深等癥狀緊急就醫(yī)，經(jīng)過(guò)磁共振胰膽管成像（MRCP）等系列檢查，最終被確診為“肝門(mén)部膽管癌”。病情危急，劉先生很快接受了手術(shù)治療。術(shù)后，他向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金理賠。

保險(xiǎn)公司在調(diào)查劉先生投保前的醫(yī)療記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)，在2020年的一次腹部超聲體檢報(bào)告中，記載有“肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，建議進(jìn)一步檢查”的描述。但在投保健康問(wèn)卷中，對(duì)于“是否曾發(fā)現(xiàn)肝膽胰脾腎等腹部臟器異常或被告知需進(jìn)一步檢查”的詢(xún)問(wèn)，劉先生勾選了“否”。保險(xiǎn)公司據(jù)此認(rèn)為，“肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張”屬于肝膽系統(tǒng)異常，是本次“膽管癌”的早期表現(xiàn)或前期病變。因此，劉先生所患膽管癌屬于“既往癥”，根據(jù)合同免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，故予以拒賠。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)直指“既往癥”認(rèn)定的核心：投保前體檢發(fā)現(xiàn)的、性質(zhì)未定的“肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張”，能否在法律和合同意義上被認(rèn)定為“膽管癌”這一特定惡性腫瘤的“既往癥”？

法理與實(shí)務(wù)分析

1. “既往癥”的構(gòu)成要件：明確性與確定性
   保險(xiǎn)條款中的“既往癥”，通常指在保險(xiǎn)合同生效前，被保險(xiǎn)人已經(jīng)醫(yī)生明確診斷知曉其存在通常需要醫(yī)療干預(yù)的疾病或身體狀況。它強(qiáng)調(diào)的是一種確定的、已被認(rèn)知的健康狀態(tài)。劉先生投保前的超聲報(bào)告提示“肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，建議進(jìn)一步檢查”，這本身并非一個(gè)診斷結(jié)論，而是一個(gè)不確定的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)和醫(yī)學(xué)建議。它并未明確擴(kuò)張的原因（可能是結(jié)石、炎癥、腫瘤或生理變異），也未構(gòu)成對(duì)“膽管癌”的診斷。將一項(xiàng)待查的“異常發(fā)現(xiàn)”直接等同于兩年后確診的“特定癌癥”，屬于事實(shí)認(rèn)定的跳躍和錯(cuò)誤。
2. 醫(yī)學(xué)上“相關(guān)性”不等于法律上“同一性”
   保險(xiǎn)公司試圖建立“膽管擴(kuò)張”與“膽管癌”之間的關(guān)聯(lián)。雖然從醫(yī)學(xué)角度看，膽管癌可能導(dǎo)致膽管擴(kuò)張，但反過(guò)來(lái)，膽管擴(kuò)張的病因眾多，絕大多數(shù)與惡性腫瘤無(wú)關(guān)。不能因?yàn)樽罱K確診了癌癥，就倒推認(rèn)為當(dāng)初的擴(kuò)張一定是癌前病變。法律上認(rèn)定“既往癥”，要求的是投保前已存在與理賠疾病“同一”的疾病狀態(tài)，而非僅僅存在某種可能在未來(lái)以極低概率與之相關(guān)的“非特異性體征”。兩者性質(zhì)完全不同。
3. 對(duì)免責(zé)條款的嚴(yán)格限縮解釋
   “既往癥免責(zé)”條款屬于典型的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款。根據(jù)《民法典》第四百九十六條及《保險(xiǎn)法》第三十條的規(guī)定，對(duì)于此類(lèi)條款，保險(xiǎn)人負(fù)有明確說(shuō)明義務(wù)，且當(dāng)存在兩種以上解釋時(shí)，應(yīng)作出不利于條款提供方的解釋。本案中，對(duì)“既往癥”是否包含“僅需隨訪的不確定異常”存在爭(zhēng)議。依法應(yīng)采納嚴(yán)格限縮解釋?zhuān)磧H限于投保前已確診的疾病。否則，將無(wú)限擴(kuò)大投保人的風(fēng)險(xiǎn)，使其為投保時(shí)完全未知、且未必會(huì)發(fā)展的潛在風(fēng)險(xiǎn)買(mǎi)單，顯失公平。

君審律所代理策略與結(jié)果

我們代理劉先生，從“定性”和“舉證”兩個(gè)維度構(gòu)建了堅(jiān)實(shí)的防線。

• 第一，正確定性“膽管擴(kuò)張”的法律屬性：我們向法庭強(qiáng)調(diào)，投保前的超聲報(bào)告在法律上僅構(gòu)成一份“健康風(fēng)險(xiǎn)提示”或“建議”，其結(jié)論是“請(qǐng)進(jìn)一步明確”，而非“已確診膽管癌或癌前病變”。劉先生當(dāng)時(shí)并未因此被診斷任何疾病，也未接受任何治療，主觀上完全不知曉自己患有需要告知的“既往癥”。
• 第二，駁斥“必然發(fā)展”的偽因果關(guān)系：我們提供肝膽外科醫(yī)學(xué)資料，闡明肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張的多種良性可能，并指出其與膽管癌之間無(wú)必然轉(zhuǎn)化關(guān)系。保險(xiǎn)公司的邏輯是典型的“事后歸因”，用結(jié)果去強(qiáng)行解釋原因，缺乏邏輯與證據(jù)支持。
• 第三，主張保險(xiǎn)公司未盡明確說(shuō)明義務(wù)：我們指出，保險(xiǎn)公司在銷(xiāo)售時(shí)，并未向劉先生清晰解釋像“肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張”這樣常見(jiàn)且不確定的體檢發(fā)現(xiàn)，會(huì)被歸類(lèi)為“既往癥”并導(dǎo)致未來(lái)癌癥不賠。這侵害了消費(fèi)者的知情權(quán)，也使得該免責(zé)條款在本案中的適用缺乏合理性基礎(chǔ)。

上海市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，采納了我方觀點(diǎn)。法院認(rèn)為，被告保險(xiǎn)公司將投保前性質(zhì)未定的“肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張”直接認(rèn)定為“膽管癌”的既往癥，該主張缺乏事實(shí)與合同依據(jù)。該體檢發(fā)現(xiàn)不足以證明劉先生在投保時(shí)已患有膽管癌或明確的癌前疾病。判決保險(xiǎn)公司向劉先生支付重大疾病保險(xiǎn)金12萬(wàn)元。