廣東清遠：“醫智辦”應用平臺

一、案例介紹

（一）應用背景

當前醫保經辦領域痛點集中且突出，與醫保治理現代化的要求存在較大差距，醫保零星報銷業務辦理資料多、人工錄入時間長、審核過程繁瑣，不但效率低、易出錯，還面臨基金損失風險。尤其是城鄉居民參保登記等高頻、集中業務仍存在大量手工處理環節，受理時間長、流程繁瑣，導致參保群眾等待時間長，甚至需要來回跑腿。為破解上述難題，我局創新建設了“醫智辦”應用平臺，實現了醫療票據、卡證資料等智能識別；以“數字機器人”替代重復勞動，實現了經辦業務從“手工辦”到“自動辦”的飛躍，進一步提高了醫保經辦工作效率。

（二）解決的問題

1.智能識別模塊：破解“材料多、錄入難”痛點

通過OCR技術對醫療票據、身份證、社保卡等材料進行掃描識別，支持模糊、缺損單據及生僻字的精準識別，識別準確率達96%以上。

自動提取材料中的姓名、金額、診斷結果、參保編號等關鍵信息，無需人工逐項錄入，將單份業務信息采集時間從30分鐘縮短至3分鐘內。

2.流程自動化模塊：解決“錄入慢、審核繁、周期長”問題

借助RPA技術模擬人工操作，自動將OCR識別的信息導入醫保業務系統，完成數據核對、政策匹配（如判斷費用是否在醫保目錄內）、明細校驗等標準化流程。

針對異地報銷業務，RPA可自動轉錄數據到國家醫保平臺等，審核周期從15個工作日壓縮至3個工作日內。

3.風險防控模塊：降低“人工錯、基金損”風險

記錄業務全流程操作日志，實現“誰處理、誰負責”的可追溯管理，從技術層面杜絕“人情報銷”等違規行為，保障醫保基金安全。

（三）核心目標

通過引入人工智能（OCR）、機器人流程自動化（RPA）技術，構建智能醫保報銷處理體系，顯著提升零星報銷、城鄉居民參保登記等業務的處理效率和準確性，實現與國家醫保平臺數據的無縫、精準交互，優化群眾辦事體驗，提升醫保經辦服務智能化水平。

二、功能特點

本項目核心建設內容圍繞兩大智能化功能模塊及相關應用技術特點展開，聚焦醫保經辦“效率低、易出錯、流程繁”痛點，通過技術賦能實現業務全鏈路優化：

（一）OCR智能識別：破解“材料多、錄入難”，實現信息采集自動化

OCR智能報銷模塊依托“深度學習+圖像處理+知識AI校驗”三重技術，針對醫保報銷核心場景（零星報銷、參保登記）打造高精度信息識別能力，徹底替代人工逐頁錄入，大幅提升信息采集效率與準確率。

深度學習+圖像處理算法，高度適應復雜成像的識別，識別結果不受單據格式和形態干擾，具備極高的復雜環境可用性。

對模糊、缺損以及識別錯誤的內容，通過知識庫匹配校驗，實現智能推理矯正、信息補全，優化識別率

1.零星報銷OCR智能識別與錄入：覆蓋復雜單據，識別準確率超95%

（1）全場景單據適配：支持醫療費用票據（門診/住院發票）、費用清單（藥品/檢查明細）、社保卡/身份證等報銷材料的自動掃描識別，通過圖像處理算法（去模糊、補缺損、矯正傾斜），針對折疊的清單，仍能實現關鍵信息完整提取。

（2）結構化信息提取：自動定位并提取“個人信息（姓名、身份證號）、費用信息（總金額、自付金額、醫保統籌金額）、項目信息（藥品名稱、規格、劑量、檢查項目代碼）、時間信息（就診日期、住院天數）”等核心字段，直接生成結構化數據（如Excel/JSON格式），無需人工二次整理。

（3）效率顯著提升：單份零星報銷材料（含5頁清單+1頁發票）的信息采集時間，從人工錄入的30分鐘壓縮至2分鐘，日均處理量從人工30筆提升至200筆，徹底解決高峰時段材料積壓問題。

2.城鄉居民參保登記OCR智能識別與錄入：簡化參保流程，實現“一次提交、秒級錄入”

（1）多證件快速識別：針對城鄉居民參保登記高頻材料（身份證、戶口本、居住證），OCR模塊可在10秒內完成單證件掃描識別，自動提取“戶籍地址、出生日期、民族、聯系電話”等參保關鍵信息，無需工作人員手動輸入。

（2）群眾體驗優化：參保群眾無需手動填寫紙質表單，僅需提交相關證件原件，工作人員掃描后即可完成信息錄入與核驗，辦理時間從“20分鐘/人”縮短至“3分鐘/人”，減少群眾等待時間，避免因表單填寫錯誤導致的“來回跑腿”。

（二）RPA數智員工智能轉錄：打通“系統壁壘”，實現跨平臺數據流轉自動化

針對醫保經辦中“本地系統與國家醫保平臺數據同步難、人工轉錄效率低”的痛點，部署RPA“數智員工”，以“免接口、非侵入”方式實現跨系統數據自動轉錄，確保數據及時、準確、零差錯。

1.智能轉錄國家醫保平臺：替代人工重復操作，數據準確率100%

（1）非侵入式自動化操作：無需國家醫保平臺或本地業務系統開放數據庫接口，RPA通過模擬人工操作邏輯（如登錄系統、點擊菜單、選擇日期范圍、導出數據、上傳文件、核對校驗碼），實現“本地系統數據提取→格式標準化處理→國家平臺上傳→結果反饋”全流程自動化，全程不修改原有系統代碼，保障系統安全穩定。

（2）效率與成本優化：人工完成每日1000條參保信息轉錄需4小時，RPA僅需15分鐘，效率提升14倍；每月可減少人工操作時長約160小時，相當于節約2名全職人員的工作量，大幅降低人力成本。

2.應用的RPA技術優勢：對比傳統軟件開發，凸顯“短平快、強安全、高靈活”

相較于傳統系統升級（需開發接口、改造架構、長周期測試），本項目應用的RPA技術在實施效率、操作門檻、安全保障上具備顯著優勢，更適配醫保經辦業務“高頻調整、安全優先”的需求：

（1）實施周期“短平快”，快速響應業務需求

無需改造原有軟件系統或開發專用接口，RPA直接通過“人機界面驅動（模擬鼠標鍵盤操作）、文件驅動（讀取/寫入Excel/CSV文件）、郵件驅動（自動發送/接收數據郵件）”等方式完成數據交互，規避了傳統系統升級需經歷的“需求分析→架構設計→開發測試→上線運維”長周期（通常3-6個月）。針對單一業務場景（如零星報銷數據轉錄），RPA流程配置僅需1-2周即可完成，緊急需求（如醫保政策調整后的流程優化）甚至可在3天內上線，實施周期較傳統方案縮短80%以上，確保業務需求快速落地。

（2）操作門檻“低簡化”，賦能業務人員自主調整

RPA提供“可視化流程引擎+豐富組件庫+腳本錄制功能”：業務人員無需掌握復雜IT術語（如句柄、進程、對象），僅通過拖拽“數據讀取”“條件判斷”“循環執行”“結果反饋”等預置組件，即可通過可視化流程圖設計業務邏輯；對于簡單操作（如導出數據、點擊按鈕），還可通過“腳本錄制”功能（記錄人工操作步驟后自動生成流程），進一步降低操作門檻。

以醫保目錄更新為例，當國家醫保新增10種報銷藥品后，業務人員無需依賴技術團隊，僅需在RPA流程中添加“藥品名稱匹配規則”，1小時內即可完成流程優化，快速響應政策調整，實現“業務人員自主掌控流程”，打破“技術依賴”瓶頸。

（3）安全保障“強可靠”，降低人因風險與系統風險

降低人因風險：RPA嚴格按照預設規則執行操作，避免人工操作中因疲勞、疏忽、經驗差異導致的錯誤（如錄入錯誤、漏核數據），操作準確率達99.9%以上；同時，RPA可記錄每一步操作日志（含操作人、時間、內容、結果），實現“全流程可追溯”，便于事后審計與責任界定。

（4）保障系統安全：采用“非侵入式”部署，不訪問系統底層數據庫，不修改核心代碼，僅在界面層模擬人工操作，避免了傳統接口開發可能引入的“系統漏洞、數據泄露”風險，確保醫保核心業務系統的穩定性與數據安全性。

三、應用成效

“醫智辦”平臺的建設，利用機器人自動化流程解決了醫保零星報銷，尤其是異地報銷材料多、審核流程花費時間長的痛點問題；極大縮短了征繳期城鄉居民參保登記業務辦理的時間，使辦理時間從10分鐘縮短至約1分鐘，辦理效率提升了10倍，參保人排隊等候和來回跑腿時間大大減少；醫保目錄智能映射匹配也解決了各醫療機構藥品、診療項目、材料等名稱差異導致錄入出錯問題；基于OCR智能識別、匹配，也規避了人工審核醫療單據等材料出錯的風險，大大降低了基金損失風險；自動化流程的嵌入將征收收入明細統計填報業務耗時約90分鐘縮短到約15秒，也規避了人工填報數字易出錯的風險。基于“醫智辦”平臺，通過對零星報銷數據的分析，也能精準定位零星報銷體量大的醫療機構，通過監管手段倒逼就醫“一站式”結算的服務提升。截止目前，“醫智辦”平臺在全市推廣使用取得了顯著成效。零星報銷7126筆，OCR識別率平均達96.62%，轉錄到國家醫療保障信息平臺準確率達97.93%。通過OCR及機器人自動化技術，模擬人類與業務系統客戶端的交互過程，提升了工作效率、降低了基金損失風險，提升了醫保服務質量。

四、創新亮點

（一）技術創新：非侵入、高靈活，適配醫保現有IT架構

1.非侵入式部署，保障系統安全穩定：區別于傳統系統改造需嵌入原有IT架構的模式，“醫智辦”平臺采用“界面層自動化”技術，在不修改醫保核心業務系統代碼、不打通數據庫接口的前提下，通過模擬人工操作邏輯（如點擊、輸入、數據抓取）完成業務流程，完全規避了系統改造可能引發的宕機風險，確保醫保現有IT架構的穩定性與數據安全性，解決了“新技術引入與舊系統兼容”的行業難題。

2.自研低代碼工具，降低業務適配成本：針對醫保業務流程頻繁優化的需求（如醫保目錄更新、報銷政策調整），平臺自研RPA低代碼腳本開發工具，內置可視化流程圖設計器——工作人員無需掌握復雜編程知識，僅通過拖拽“數據錄入”“規則校驗”“結果反饋”等預置模塊，即可完成業務流程配置與更新，較傳統代碼開發效率提升80%，大幅降低技術與業務的適配成本。

（二）模式創新：“RPA+OCR”深度融合，重構醫保報銷業務鏈路

1.全流程智能化，打破“人工斷點”：傳統醫保報銷需經歷“材料接收→人工錄入→逐頁審核→結果反饋”等多個人工環節，易因人員交接、操作疲勞出現效率瓶頸。“醫智辦”平臺通過“OCR前端識別+RPA后端流轉”的深度融合，實現全流程自動化：OCR先對醫療票據、身份證等材料進行100%信息提取（含模糊單據、生僻字），RPA再自動將數據導入醫保系統，完成政策匹配、費用校驗、異常預警等操作，徹底打破“人工斷點”，實現從“人工審核”到“智能受理”的智能化轉型。

2.跨場景適配，覆蓋醫保高頻業務：該技術模式不僅適用于零星報銷，還可快速復制到城鄉居民參保登記、財務征收收入明細統計填報業務應用場景等高頻場景。例如，在參保登記中，OCR識別身份證、戶口本信息后，完成參保資格核驗與信息錄入，將單筆業務辦理時間從20分鐘壓縮至2分鐘，解決群眾“等待久、跑腿多”的痛點。

（三）機制創新：“數字機器人”替代重復勞動，重塑經辦工作價值

1.7×24小時高效運轉，突破人力時間限制：針對醫保業務“高峰集中、夜間需處理”的特點（如參保繳費期單日業務量超萬筆、異地報銷材料需實時核驗），“醫智辦”平臺引入“RPA數字機器人”機制——數字機器人可模擬人工操作的全流程邏輯（含登錄系統、數據核對、結果存檔），實現7×24小時不間斷工作，且準確率達99.9%以上，徹底解決人工“8小時工作制”的時間限制，高峰時段業務處理效率提升3倍以上。

2.人力價值重構，聚焦高價值工作：通過“醫智辦”承接“材料錄入、規則校驗、數據統計”等重復性、繁瑣性工作，將經辦人員從機械勞動中解放出來，轉而聚焦“疑難報銷案例研判、參保群眾特殊需求響應、醫保政策優化建議”等高價值工作。例如，原本負責錄入的工作人員，可轉型為“業務顧問”，為群眾解答復雜報銷問題；審核人員則專注于“醫智辦”預警的疑似欺詐案例，提升醫保基金審核的精準性，實現“人力從‘量’到‘質’”的價值升級。

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 崔秀娟 張雯卿