從成本定價到價值醫療：建立反映醫務人員勞務和技術價值的醫療服務價格形成機制

去年以來國家醫保局持續出臺了多項醫療服務價格項目立項指南，全國范圍內新的醫療服務價格改革正在穩步推開。這一次醫療服務價格改革按照2021年國家醫保局等部門《深化醫療服務價格改革試點方案》的要求，其主要的政策方針是醫療服務價格要體現醫務人員的技術勞務價值。這個改革原則改變了傳統上按成本定價的邏輯，對醫療衛生機構的運行和管理模式帶來了深刻的影響，勢必重塑整個醫藥衛生服務體系的格局。

醫療服務價格改革可以說是我國醫藥衛生體制改革的“主要痛點”，是貫穿2009年的新醫改乃至從上世紀80年代初期開始的醫藥衛生體制改革的主要“線索”。醫藥衛生領域的一系列問題都可以追溯到醫療服務價格上。為各界深惡痛絕的“以藥養醫”，其背后就是醫療服務價格過低，不能補償醫務人員的勞務付出，也不能提現醫務人員的技術價值，從而轉向通過操縱藥品價格、搞“帶金銷售”來彌補醫療服務價格過低導致的醫務人員收入不足問題。在歷次關于醫藥衛生體制改革中，提高醫療服務價格一直都是一個重大措施。比如，在之前的取消藥品加成、實施藥品零加成銷售的改革中，一些地區的措施就是在取消藥品加成的同時，將藥品加成減少的醫院收入平移到醫療服務價格收費中，通過提高醫療服務價格收費來彌補藥品零差率銷售帶來的損失。

但是，這些改革從整體上看并未改變醫療服務價格“定價不準”的問題，醫療服務價格的形成機制仍然是長期以來按成本定價的邏輯。所謂按成本定價，指的是在計劃經濟時期形成的，醫療服務價格按照“不包括固定資產折舊與人員工資”的成本來定價。怎樣理解這個“按成本定價”呢？首先是在這個所謂的“成本”中是不包括對醫務人員的勞務報酬的，即“不包括”人員的工資。之所以有這樣的規定，與計劃經濟時期公辦醫療機構的運行模式有關。在計劃經濟時期，理論上公辦醫療機構的醫務人員都是國家工作人員，其工資都由財政統一安排的。

因此，這里的“成本”主要是服務過程中消耗的物質成本，即“物耗”。如果不產生“物耗”，那么單純的醫療服務是沒有“成本”的，因為這些人力成本已經通過財政統一的工資制度支付了。其背后的理論依據就是，醫務人員都是“國家的人”，都由政府財政統一安排。其次，固定資產包括土地、基礎建設、大型設備等也不納入到醫療服務價格中，比如使用大型設備所做的檢查，其費用已經包含在設備購置費中，因此這些固定資產的折舊也不納入到醫療服務價格中。實際上，在扣除了這兩部分后，所謂的醫療服務價格就只是服務過程中使用的除藥品外的物耗的成本。當然，在計劃經濟時期，價格更多是作為劃撥物資的工具，并不具備反應市場供求關系的功能。

改革開放后，隨著我國價格制度的改革，價格也逐漸走向市場化形成價格的機制。但在醫療衛生領域，按成本定價的思路一直沿襲了下來。雖然財政仍然擔負一部分醫務人員的工資，但醫療機構的收入以及醫務人員的工資主要的還是通過提供服務從市場中獲得。根據調查，醫院從財政部門獲得補貼收入大致只占醫院總業務收入的10%-20%之間，其余的運營成本以及工資等都需要通過提供服務來獲得。這樣導致的后果是，醫療服務價格依然是沿襲計劃經濟時期的按成本定價，但實際上醫務人員的工資主要通過各種業務收入來負擔。表現在現實中，就是醫務人員的勞務價值和技術價值被嚴重低估，主要通過醫療服務過程中使用的藥物、耗材、檢查等的加成銷售來交叉補貼醫務人員的勞務和技術價值。

而為了激勵醫務人員的工作積極性，多數醫療機構在日常管理中將藥物、耗材、檢查等的業務收入與醫務人員的工資收入掛鉤。這種“掛鉤式”的管理模式經常導致的一個后果是，那些使用更多藥物、更多耗材，做更多檢查、檢驗的科室、醫務人員的收入更高，而使用更少藥物和耗材，少做檢查、檢驗的科室和醫務人員的收入更低。從價值醫療的角度，如果一個醫生提供的診療服務對患者健康起到了更大的效果，但卻沒有大量使用藥物、耗材，沒有做大檢查，那么這個醫生的實際收入就會較低；而那些更多使用藥物、耗材，做了大檢查的醫生，即使對患者的健康價值不大也有可能獲得較高收入。特別是一些因為臨床特征而用藥較少、檢查不多的科室和醫生，比如兒科，往往因為開不出大處方、大檢查而陷入收入過低、被醫院邊緣化乃至被取消的困境中。但從價值醫療的角度，兒科并不比其他科室“價值更低”。這種“價值倒掛”的分配機制對醫療衛生服務體系的整體績效只會產生負向的影響。

這是“以藥養醫”、“以耗養醫”、“以檢查養醫”背后的邏輯。而要打破這個惡性循環，建立能夠反映醫務人員勞務價值和技術價值的醫療服務價格形成機制就是一個關鍵節點。當然，反映勞務價值和技術價值的醫療服務價格并不是不考慮成本，而是要綜合考慮需求、臨床效果以及成本。而且這里的成本不能再是“物耗”成本，而是真實反映醫務人員的服務數量和質量的成本。在這個過程中，要剔除掉能夠分離的“物耗”成本，即要將可以在服務過程中與服務本身分離的耗材分離出來，作為耗材單獨計價、單獨收費，而不是作為醫療服務的一部分。當然，總有所有的服務都離不開設備、耗材，特別是一些為完成服務而必須的耗材，其本身就是服務的一部分。這部分不可分離的耗材應該作為服務價格的一部分。在確定了真實的服務成本后，醫療服務價格的形成應該能夠反映供求關系，反映醫務人員的服務質量。

在實際操作中，如何建立既能反映供求關系、也能反映服務數量和質量的價格形成機制是一個難點，也是各地探索合理的醫療服務價格形成機制的重點。其中一個思路是借鑒醫保支付方式改革的思路，首先確定不同醫療服務項目的比價關系，其次根據醫保基金對醫療服務的預算確定分配到不同項目上的費率，從而形成醫保對醫療服務的支付標準。實際的價格可以在這個支付標準下根據成本狀況以及供給和需求狀況進行調整。當然，醫療服務價格改革是一個極為復雜的問題，如何形成既能反應供求關系、也能體現醫務人員服務投入的合理的價格機制，還需要各地在實踐中不斷探索。

作者 | 王震 中國社會科學院經濟研究所研究員，中國社會科學院大學教授

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 崔秀娟 張雯卿

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