從藥品危機到行業復興的30年：日本醫藥復興之路

通過對日本“失去的三十年”泡沫經濟時代中，教育、衛生、醫療等各個產業的詳盡分析，梳理日本多種社會問題形成的根源所在。

每一個問題都在結合中國讀者最關心的話題：

“醫生未來的待遇會更好還是更差？”

“生育率下降會影響教師就業嗎？”

“研究生擴招，報考人數下降，研究生還值得讀嗎？”

作為文化相近、軌跡相似的鄰國，日本的社會發展史，是最能給國人帶來思考和借鑒意義的發展史。

第十二章日本醫藥復興改革
——從藥品危機到行業復興的30年：日本醫藥復興之路

2001年，小泉內閣宣布要對日本實施沒有禁區的改革，而早已怨聲載道的醫藥行業成為這次無禁區改革的重點。這就是深深影響日本社會的醫藥復興改革。
盡管醫藥產業至今都未能重新回到20世紀80年代的巔峰，但依然不能否認，在老齡人口持續增長的20年里，這場改革既未讓當時嚴重的藥品質量危機進一步蔓延，也沒有大幅度增加醫保赤字，甚至還扭轉了行業的衰退。
如今日本醫藥企業依然能活躍在全球市場，即使曾經最薄弱的生物醫藥領域，全球占比也從2000年的不足3%，躍升至2023年的14%。
醫藥，也被日本社會視為在失落的20年中少數幾個能夠成功逆轉頹勢的產業。
小泉純一郎是日本第八十七至八十九任首相，在任時長位居戰后首相第三位，近二千天。在他接手首相之位時，日本正處于泡沫破裂后經濟衰退最嚴重的時期，超級就業冰河期、銀行破產潮、芯片戰爭失敗、地方財政危機、醫療崩壞、大學生失業潮是那個時代的注腳。而在他卸任之時，他給了日本一個“小泉景氣周期”，這也是泡沫破裂后日本首個經濟景氣。
這位被稱為鐵腕改革者的政治家，幾乎重塑了日本的政治與產業生態，為安倍晉三時代的“經濟三支箭”打下了基礎。但他也摧毀了許多日本社會難能可貴的價值觀。派遣社會、無緣社會、漂流一代、格差社會與老后破產已成為他的繼任者最為頭痛的一系列問題。
醫療改革作為小泉時期最引以為傲的改革之一，甚至被視為小泉時代最偉大的政治遺產，極大地緩解了日本泡沫崩潰后嚴峻的醫療矛盾。而這場改革分為兩大塊，一塊是與醫生息息相關的醫療改革，另一塊則是與醫藥行業息息相關的藥品改革。本章我們先回顧藥品改革的內容。
一、第一三共事件
在說這場復興改革之前，為了更好地理解90年代醫藥產業的困境，我們先看看此時日本醫藥的四大危機。它們分別是：第一項，新藥研發減少所帶來的創新停滯危機；第二項，仿制藥低價競爭所帶來的藥品質量危機；第三項，嚴重過剩企業所帶來的產業內卷危機；以及最重要的第四項，民眾對藥品的信任危機。有一個非常有代表性的事件可以幫助大家理解這四大危機對醫藥產業的影響，這就是被稱為日本醫藥最大之恥辱的蘭伯西并購案。
當時日本十大藥企之一的第一三共集團，以46億美元的高價收購印度第一大仿制藥企蘭伯西公司，但事后卻發現這竟是一場驚天騙局。由于沒有對公司進行詳細調查就完成收購，接手后才察覺作為印度仿制藥的龍頭，蘭伯西竟長期將品牌藥裝進仿制藥膠囊以欺騙檢測。收購后不到一年，蘭伯西就遭到FDA的突擊檢查，被永久禁入美國市場。而這起失敗的并購案最終讓日本藥企承受了近4 500億日元的直接損失。
這場匪夷所思的跨國并購，恰恰反映了日本在醫藥危機中“病急亂投醫”。
在新藥研發領域，21世紀后各大藥企都面臨專利懸崖。20世紀80年代日本醫藥雖然領跑全球，催生出一批全球暢銷的超級藥物，然而這批黃金時代遺產的專利保護期，多數將在2010年前到期。而20世紀90年代的泡沫破裂讓藥企們紛紛縮減研發支出，這導致新藥開發出現嚴重的青黃不接。
1998年至2004年間，FDA批準的168種新藥中只有6種來自日本。更糟糕的是，生物藥的快速發展，又讓日本曾經在化學藥領域積累的護城河優勢蕩然無存。至2002年日本生物藥全球排名處于第23位，已經淪落到第三梯隊。在專利懸崖與創新乏力的雙重絞殺下，整個醫藥行業面臨收入崩盤風險。而這也是第一三共集團急于并購蘭伯西的原因：需要填補專利到期后的收入下滑空間。
第一三共集團計劃利用“混合模式”轉型為跨國大藥企，即依靠創新藥和仿制藥雙輪驅動發展。在仿制藥方面，第一三共集團看中了蘭伯西。當時，蘭伯西是全球十大仿制藥公司之一，營收達到16億美元，可以有效填補第一三共集團的收入下滑空白。
而另一方面，僅一億人的日本市場同時有超過1000家藥企競爭，這使得無論是新藥還是仿制藥市場都呈現高度內卷與價格戰，企業面臨著前所未有的生存壓力。競爭倒逼他們倉促出海以賺取利潤。也就是這樣的背景下，第一三共集團匆忙開始海外擴張，最終踩中了蘭伯西的大坑。
其實站在第一三共集團的角度便會發現，這個荒謬的決策幾乎就是必然的選擇，或者說是經歷了90年代醫藥寒冬后，日本藥企普遍無奈的選擇。
為何要以這個故事開頭？
因為經歷了近20年的發展，如今的第一三共集團被稱為新藥之王，問鼎日本醫藥市值第一的皇冠，而其從絕境中崛起的故事早已在日本家喻戶曉。但改變第一三共集團的除了企業自身的努力以外，還有那場幾乎重塑了整個產業生態的醫藥復興改革。
鋪墊了這么多，這場改革到底發生了什么？下面我將時間撥回這場改革的起點：2002年新藥定價制度的重新修訂。
二、低效藥品泛濫問題
其實20世紀90年代日本之所以藥品創新能力嚴重下降，一方面固然是因為企業利潤的減少，但更重要的原因是當時嚴重的Me-too類[指仿制創新藥，不具備獨創性，是單純模仿已有藥物（通常是首創新藥）的結構和機制開發出來的]藥物泛濫現象。這類藥物多因為創新含量不高，無法在海外作為新藥上市，但卻占據了每年新藥產出的45%。嚴重的同質化競爭和研發資源浪費，也成為90年代日本藥品研發企業能力下降的最主要原因。
如此嚴重的Me-too類藥物泛濫現象，首先要追溯到70年代。1974年日本提出扶持醫藥作為戰略性新興產業的構想，當時為了鼓勵醫藥產業發展，采用了最低創新保護的機制，即只要有一定改良就可以認定為新藥從而享受溢價。
最初政府希望通過降低創新門檻，快速提升本土藥企的研發能力。但這一政策在泡沫經濟時期產生了意外效果。Me-too類藥物具有研發周期短（往往在5年以內）投資回報快的特點，而生物藥的投資周期往往在10年以上。在熱錢涌動的80年代，投資者如何選擇想必您已經有了答案。但這種選擇帶來的惡果在90年代顯現：大量療效重疊的Me-too類藥物以新藥名義高價進入醫保，導致醫保體系出現了巨大的浪費。
而泡沫破裂后，在老齡化加劇的背景下，新藥定價體系又給這種藥物泛濫火上澆油。1991年定價改革后，新實施的“同類比價法”允許具有形式創新的藥物獲得最高20%的溢價。雖然政府最初的目的是想通過價格激勵推動藥企研發更具價值的藥物，但政策未對創新性設立嚴格的臨床療效門檻，僅依賴形式化標準，反而催生了企業鉆空子式的偽創新。至1995年日本新藥支出中有57%都是這類所謂本土新藥，但臨床價值評估顯示其中60%未能顯著改善患者預后結果。
至最瘋狂的1996年，Me-too類藥物的研發支出占到所有藥品研發總支出的70%，甚至出現過7家企業同時研發同一適應癥藥物的奇觀。但與Me-too狂潮形成巨大落差的是，除了個別頭部藥企，幾乎無人投資具有獨創性的生物藥，這是因為投資這類藥物往往需要超過百億元的研發成本，而最高僅20%的創新溢價使這種投資幾乎無法收回成本。
但比定價制度的不合理更糟糕的是兩年一次的藥品強制降價機制，該政策使得創新藥往往只能在上市首年以全價銷售，隨后便進入持續降價通道。表面看有利于控制醫療支出，但實際上卻是對藥企的竭澤而漁，只會倒逼企業進一步推出產品壽命短、創新價值低的藥物。當時的產業界將這種現象稱為藥價死亡螺旋。
而這套模式最終的結果也是十分慘痛的。1999年FDA提高對Me-too類藥物審核標準后，多數藥物根本無法上市，直接導致2000年新藥研發企業群體性倒閉潮。
最糟糕的是，各大頭部藥企在80年代的藥品專利將在2010年前后集中到期，這意味著如果不能在2010年前做出真正意義的創新藥，日本各大藥企將迎來“經營懸崖”。
生死存亡壓力下，厚生勞動省不得不在在2002年緊急啟動定價改革，試圖扭轉這一危機。
三、藥品定價大調整
2002年政府宣布對現有藥品定價制度進行全面改革，而這就是至今都在沿用的平成十四（2002年）年定價基準制度。而改革的目的就是重新刺激早已疲軟的新藥研發市場。據統計，整個90年代日本新藥研發年均增長不到2%，增長率僅有同時期美國的四分之一。
2002年厚生勞動省宣布修改新藥定價機制，后來這也被視為復興醫藥改革的開始。2002年的新藥定價機制與1991年最大的區別，是首次對藥物創新性進行分層管理。對FIC（First in class，獨創新藥）、Me-better和Me-too三類藥物都給出了清晰的定價指引，這就是日本至今都在使用的三類比價法。
在具體運作上，由于FIC一般是采用全新作用機制的獨創新藥，因此在定價上采用成本法核算，即全盤考慮該類新藥上市前的研發成本等各類支出，同時根據其成本再給予一個極高的溢價。而這么做的目的就是充分保證研發這類藥物的企業可以收回成本，并且獲得一定的溢價收入。
而Me-better由于已有同類參考藥物，但具有一定的創新性，因此采用同類比較法，即藥監部門會羅列出一系列溢價加成點，如更好的療效或者適應性等，如果藥物滿足其中一項或多項則可進行溢價加成。這么做的目的就是盡可能鼓勵藥企，即使研發非獨創藥物，也應當追求臨床價值的實質性提升。通過經濟激勵推動藥企在微創新中實現差異化優勢。
而對于毫無臨床提升價值的Me-too類藥物，藥監部門則采用同類藥品最低錨定法，即在已有同類藥物中選擇最低價格作為基準，強制要求Me-too藥物定價不得超過該基準。這種定價策略的目的就是倒逼藥企放棄簡單模仿，轉而投入真正具有臨床價值的差異化研發。
其實這套機制十分復雜，我這里只是做個概述。這套模式最大的意義在于讓創新藥的價格回歸實際臨床價值，從源頭遏制住企業的投機心理。由于對于不同種類的創新都給予了十分明確的溢價標準，在這套制度之下ME-too類藥物由于不具備創新性，幾乎失去開發的經濟價值，基本斷絕了那套短周期回報快的投機行為。此后以資本套利為訴求的Me-too，甚至是Me-worse類藥物（相比較同類藥物，藥效甚至低于已有藥品的劣質偽創藥）大面積被市場淘汰。
改革后大型藥企紛紛轉向研發獨創性新藥。2001年日本前十大藥企的平均研發費用還只有3億美元一年，而到了2010年就已經達到10億美元一年，可見這輪藥品定價改革對于大型藥企的刺激作用。而從藥企的發展上看差異更是明顯，分層定價管理前日本10億美元的研發藥品數量是歐美同類醫藥國家的2.1倍，而在分層管理運行的15年后這一數字已經縮小至1.3倍。
這種現象說明，改革后企業基本開發的都是需要真正長周期研發的精品創新類藥物。雖然研發的藥物數量減少了，但創新藥企的利潤率卻快速回升，90年代日本創新藥企業利潤率一度跌至不足8%，而到了2012年已經恢復到15%以上。其中頭部藥企更是階段性突破20%。
可以說通過分層定價機制，政府有效地遏制了低水平創新的泛濫，促使藥企將資源更多地投入真正具有臨床價值和創新性的藥物研發中。而這也是日本在2010年后，各大頭部藥企普遍進入收獲期的原因。而我們在前面說到的第一三共集團也正是在蘭伯西案后痛定思痛，宣布放棄此前的Me-too類藥物研發項目，全面轉型ADC藥物領域，并通過DS-8201這一款新藥登頂日本市值第一的寶座。
當然，一個政策不可能全是利好。
據統計，在分層管理實施10年后，日本500億以上藥企的研發支出占全行業的94%，而在90年代這一比例還不到70%。聽到這里，您應該也能明白，受到日本新藥定價制度影響最大的就是中小型研發企業。因為它們既沒有能力，也沒有資金從事如此高難度的研發，但這類企業卻占日本藥企總數的7成。那么它們的命運將會如何？這個我們留到“日本如何解決藥企過剩”的部分再討論。
說完日本如何化解創新衰退危機，我們再來看看日本醫藥的第二個危機—仿制藥低價競爭帶來的藥品質量危機。
四、第二次仿制藥推廣戰略
日本政府在1993年推行的第一次仿制藥戰略之所以失敗，根本原因在于當時嚴重的藥品質量問題導致民眾怨聲載道，迫使政府不得不在仿制藥替代率剛剛達到30%就下令停止推進。
雖然在此后的“藥品大評價”中，厚生省投入巨額資金對仿制藥重新進行一致性評價，并以10%批號的作廢與一批企業的破產為慘痛代價，暫時管控住了嚴重的藥品質量危機。但明眼人都清楚，在惡性價格競爭的態勢下，僅靠強制的管控措施根本無法長期保障藥品質量。只要市場仍以價格為導向，必然引發價格戰，而價格戰必然會導致藥品質量下滑，這是經濟學的基礎原理，絕非采用監管手段可以解決。
但如今，日本的仿制藥替代率已高達85%。那么這一切是如何做到的？
還是在2002年，即新藥定價改革實施的當年，政府同時宣布對仿制藥的價格競爭機制進行全面改革。
隨著這場改革的開始，日本仿制藥的黃金21世紀也同時開啟。當年厚生省提出仿制藥與原研藥跟隨定價策略，此后仿制藥不再實施低價優先的中標策略，而是按照原研藥價格乘以固定百分比，進行跟隨定價調整。后來日本社會將這套制度稱為仿制藥同價競爭體系。
這么做的核心原因有兩個，一個是提高仿制藥企業利潤，更重要的則是讓仿制藥擺脫殘酷的價格競爭環境。
政府充分吸取了90年代低價優先的競爭策略所帶來的教訓。90年代仿制藥采用末位競爭法，即同類藥品進入醫保的價格，必須是最低價，簡單來說就是越晚進入醫保價格越低。雖然這個機制是鼓勵藥企盡早開發仿制藥，但由于新進藥品價格必須是最低價，這直接造成了嚴重的價格踩踏現象，整個價格體系被無限制拉低。
而藥品集采又給這種價格模式火上澆油。由于集采往往低價優先，這使得藥企為了中選而選擇進一步降價。這最終直接造成一個嚴重的后果，一旦一家藥企選擇降價，其他所有企業都必須跟進。競爭到最后，各家藥企既沒有利潤，又失去了對藥品質量的保障。而這種沒有下限的價格競爭，也是90年代仿制藥全行業虧損與藥品嚴重質量危機的主因。
其實90年代中后期，厚生省已經意識到仿制藥低價競爭策略其實對降低醫保支出有百害而無一利。因為站在藥物經濟學角度來看，仿制藥替代戰略實際需要的是社會效應的最大化。核心本質是實現價格、覆蓋人數與療效之間的動態平衡。低價競爭雖然在短期內降低了藥品價格，但長期來看卻導致質量的下降和市場信任的缺失。不僅不能控制醫保支出，還會因為藥品質量問題引發更高的醫療成本。更關鍵的是，一旦仿制藥不能得到社會信任，將嚴重影響市場推廣和使用率，患者反而會進一步要求使用價格更高的原研藥，這只會變相增加醫保的支出。
這也是為何政府在2003年的改革中放棄仿制藥低價競爭體系，而改為同價競爭體系的最主要原因。什么是仿制藥同價競爭體系？簡單來說，就是將所有針對該適應證的仿制藥都按照同一種價格進行銷售。具體做法上，此后無論市面上有多少款同類仿制藥，其價格都按照原研藥的60%進行定價。
這套機制除了穩定仿制藥的利潤以外，更重要的是將行業發展生態向品質競爭引導。首先同價制度打破了低價藥的獨占性，避免企業為了爭奪市場份額而不斷壓低價格的現象。其次在統一價格后，企業如果想要脫穎而出就必須提高藥品的附加值，比如提高服用便攜性，減少服用次數等，而非過去簡單的依賴低價策略。最關鍵的是，一旦某家企業的藥品出現質量問題，醫療機構會迅速轉向其他企業。這種競爭機制會迫使企業更加重視藥品的質量管理。其所產生的效果也遠比行政監管更加有效，因為這是一種企業自發的行為。后來日本將這套制度統一稱為仿制藥高附加值戰略。
通過差異化，日本實現了仿制藥市場真正的優勝劣汰。以數據為例，在實施高附加值的5年里，日本仿制藥企業實現了有序的利潤提升，至2007年凈利潤普遍回升到5%以上，而到了2015年甚至短暫提升到7%左右。而這也為后來的第二次仿制藥替代戰略打下了堅實的基礎。日本之所以能夠在2005年以后順利推行仿制藥替代戰略，這場改革對于全行業的重塑可謂是厥功至偉。
到這里我們講完了日本在2000年后，如何對新藥與仿制藥的定價體系進行改革。為什么要花如此大篇幅來講這場改革？
因為經濟基礎方能決定上層建筑，而這兩場定價改革的核心恰恰就是從制度上重新構建了日本藥企的盈利體系。由于企業獲取盈利的導向被完全重塑，90年代Me-too藥物狂潮和仿制藥惡性競爭的頑疾被成功瓦解。這也是為何定價改革被稱為日本醫藥產業從低谷走向復興的關鍵轉折點，因為其本質是一場制度的重構，亦或說是通過制度的力量重新塑造了良性的經營價值觀。
那么在化解了新藥與仿制藥的危機后，剩下的藥企過剩與民眾信任危機，日本政府又是如何化解的？
五、藥企大破產與大出清
看到這里，您可能也有疑問。如果所有藥企都保持一定的利潤水平，那么醫藥費一定會暴漲。同時大量中小藥企在這種制度下其實沒有太強的競爭能力，因為無論是獨創性新藥，還是仿制藥高附加戰略，其本質都需要先有研發費用作為支撐，新藥研發成功后才能銷售產生收益。那么中小藥企在這種制度下將面臨哪些沖擊？我接下來要說的就是日本21世紀醫藥行業那場最殘酷的改革，也就是那場血腥的藥企出清浪潮。
2003年2月伴隨著定價改革制度的出臺，厚生勞動省發布制藥業愿景計劃，后來這也被視為醫藥兼并重組浪潮啟動的信號。在具體做法上，厚生省提出未來日本只有三類藥企可以獲得政策扶持，他們分別是巨型藥企、高研發藥企與家庭常用藥企，其中家庭常用藥企也就是我們現在俗稱的OTC。
在這套規劃體系下，有兩類藥企被排除在外，他們分別是傳統的中小型仿制藥企業和能力較低的新藥研發企業，但要知道當時這兩類企業占到全國總數的50%以上。
至2010年，全國藥企數量減少70%，其中消失的絕大多數都是中小型的仿制藥和新藥研發企業。而從從業人數上看，兼并浪潮實施的第一年全國醫藥總計有21萬員工，但到了2007年就已經下降到14萬，相當于4年時間全國減少了35%的醫藥從業者。由于這場兼并浪潮來得過于劇烈，當時一度出現了整個醫藥行業群體性的失業潮。
但要知道，2003年至2007年其實是處于泡沫經濟破裂后首個經濟繁榮周期。當時全國的失業率已經相比較90年代下降了40%，但制藥業卻是少數幾個在“小泉景氣”中失業率逆勢增加的行業。這一數據對比90年代更加殘酷，醫藥寒冬時期全國從業者也不過減少20%。但這次兼并重組浪潮中消失的企業數量與從業者，卻幾乎達到了90年代的2倍。
失業人數眾多后來也成為這場行業出清中最被人詬病的一點。
那么為何政府要在定價政策出臺以后馬上就啟動如此嚴酷的行業出清？這是因為90年代的種種醫藥亂象表面上是因為藥企的利潤不足，但深層次原因是過剩藥企的互相傾軋。
其實日本之所以有如此多藥企是有時代的特殊原因。70年代日本扶持醫藥作為戰略性產業，海量資本涌入，10年間新增超過800家藥企，雖然到了80年代后期政府已經收緊扶持力度，但在泡沫經濟刺激下市場投資慣性卻無法停止。當時大量中小藥企都是泡沫時期的投機產物，本身并不具備多么核心的技術。但到了90年代的泡沫破裂時期，由于當時各地政府普遍采用保就業的刺激政策，作為有生產制造屬性的中小藥企多數都得到救助。而這也是為何在90年代嚴酷的醫藥寒冬中，全行業也只減少了20%的從業者。
保就業政策雖然讓員工得以不失業，但大量沒有核心研發能力的中小企業卻嚴重分食了本就有限的醫藥市場。這使得整個行業生態十分畸形，呈現大藥企不強，小藥企過多的亂象。據統計90年代日本前十大藥企的年均增長沒有一家能夠超過3%，而到了1997年，前五大藥企的市場集中度甚至不到20%，由此可見中小藥企的分食效應。
過剩藥企引發的惡性競爭，使得所有藥企都陷入低利潤、低質量與低創新的困境。而這也是為何即使會造成大量的人員失業，也要如此大力度縮減中小藥企的原因，因為這幾乎影響到了行業的整個生態。
可以說2002年開始的這場兼并重組浪潮，既是市場倒逼的結果，也是行業升級的必然選擇。因為如果不下定決心解決企業過剩的問題，分散且低效的行業生態無法支撐醫藥行業的長期成長。而新藥與仿制藥改革又使得醫藥行業利潤開始恢復，在這種背景下如果不盡快減少中小企業數量，過剩的藥企又會為了爭奪有限的利潤展開新一輪的惡性競爭。而這是資本逐利特性決定的，不是通過制度可以限制的。
從結果上看，在行業出清完成后的2008年，日本只剩下不到30家仿制藥企業與78家新藥企業，收入集中度被大幅提升。此后無論是新藥還是仿制藥，前五大藥企的市場份額均超過40%。
自此藥企間殘酷的價格戰銷聲匿跡，日本醫藥市場正式進入超級藥企寡頭的時代。事實上此后日本無論是藥企大出海，還是仿制藥替代戰略的勝利，也都是建立在這套寡頭藥企的基礎之上。否則在有限的財政預算下，厚生勞動省如何能夠同時監管超過1 000家企業。可以說，正是這輪行業出清，為日本醫藥產業的復興打下了堅實的基礎。
那么在說完了日本如何化解前三個危機后，我們終于可以來看看日本如何化解90年代的最后一個危機，那就是長期困擾日本社會的藥品信任危機，或者說是民眾對于仿制藥的普遍不信任。
六、藥劑師改革與重建社會信任
事實上，無論是新藥改革，還是仿制藥改革，抑或是行業出清，其本質都是在解決醫藥行業存在的種種亂象。但解決完上述問題后，如何讓日本民眾相信這些問題都被解決了，可以放心吃藥，才是這場醫藥改革最后的發力點。畢竟如果讓每位患者都吃原研藥，自然不會有什么藥品信任危機，但在老齡化不斷加重的背景下，這顯然是無法實現的。
如今的日本社會，仿制藥替代率高達85%，是2005年的2.6倍，民眾除非有強烈的需要，一般都會主動選擇仿制藥。這也形成了一個非常良性的循環，80%的民眾選擇仿制藥治療基礎疾病，20%的民眾選擇高端新藥治療復雜疾病。
在這套模式下，仿制藥擁有了龐大的消費群體，而政府則可以針對高端新藥進行巨額補貼，使得新藥企業可以制定高價收回成本，最大限度地減少了資源錯配。截至2020年，日本醫保藥品支出仍未超過10萬億，相比1990年增長不超過一倍。但要知道這30年日本老齡化率可是整整翻了3倍。后來社會普遍認為，日本在21世紀老齡化不斷增長的背景下，醫藥費卻沒有大幅度增長，又實現了新藥研發能力大幅加強，可以說引導民眾使用仿制藥的這套循環可謂功不可沒。
我們都知道日本在1993年第一次推廣仿制藥替代戰略的時候，仿制藥替代率歷經10年也只推進到30%，還因此導致了社會出現巨大反彈。那么這場仿制藥的革命是如何進行的？
這就不得不提到21世紀日本醫藥體系最成功的改革，即第二醫生體系的建立，更準確地說是重建藥劑師體系。
2006年，在完成了新藥、仿制藥與行業出清后，厚生勞動省宣布大幅度加強藥劑師的從業門檻。日本藥學的學制從四年上升至六年，并且加入大量臨床學習課程。同時提高藥劑師的地位與待遇，改革后藥劑師提升至與醫生地位等同，即所謂的第二醫生。這套制度的建立就是為了彌補醫藥領域出現的種種不信任問題。其實在90年代后期，政府已經充分意識到藥品信任問題的本質，其實是民眾與醫生之間對于藥品理解存在巨大鴻溝。由于當時日本醫生嚴重人手緊缺，其主要精力都聚焦在疾病的診斷與治療，根本沒有時間管理患者服用藥品后產生的種種問題。而患者又缺乏專業的藥學知識，導致在藥品使用過程中出現諸多疑惑，而持續下滑的藥品質量又加重了患者不良反應，進而引發了全社會對藥品的嚴重不信任。這也是為何日本在開放藥品進口市場后，大量患者寧愿自費購買進口藥，也不愿意復用本國藥品的原因。
而第二醫生體系就是在醫生與患者之間加入潤滑劑。2006年藥劑師改革后，增加了臨床學習課程。同時對藥劑師充分放權，藥劑師在配藥前會仔細審核醫生的處方，對照患者的病歷和檢驗數據，判斷處方的合理性。如果發現問題，他們會及時與醫生溝通，調整處方，從而確保患者用藥的安全性和有效性。
而這套制度最大的作用，就是在原有的醫生與患者之間建立一座新的溝通橋梁。由于藥劑師的存在，患者在遇到藥品問題后，第一反應不再是前往醫院，而是先與藥劑師溝通。同時政府將仿制藥與原研藥的選擇權利也一同交給藥劑師，通過指導患者根據自身經濟狀況選擇服用仿制藥還是原研藥，最大限度地保證了用藥自主權和經濟負擔的平衡。政府對藥劑師進行一定的仿制藥補貼，如果患者使用仿制藥，藥劑師便能獲得一部分收入。在這種背景下，藥劑師不僅能夠通過專業服務提升患者的用藥體驗，還能通過合理引導患者選擇仿制藥來獲得額外收入，這進一步激勵了藥劑師在用藥管理和服務上的積極性。這種模式不僅有助于降低患者的醫療費用，還能促進仿制藥的合理使用，推動仿制藥替代戰略的順利推廣。
從數據上來看，2006年藥劑師改革的第一年，日本仿制藥替代率仍然不到40%，但15年后就順利提升至80%以上。在此期間，無論是藥品的不良反應報告次數，還是因為藥品引發的爭議事件，都沒有出現明顯增長。可見第二醫生在其中的貢獻之大。
當然藥劑師體系的正面作用如果僅此而已，那它還不至于被稱為21世紀醫藥體系最成功的改革。事實上這套制度最根本的作用就是與后文所說的社區養老制度充分融合，同時還最大限度地防止了過度醫藥現象。
21世紀后的日本醫療體系被成功分為兩大類：第一類是已有的三級診療體系，患者可以通過分級診療制度快速前往大型醫院就診；第二類則是以居家養老和社區養老為主的康養體制。由于有了專業藥劑師的存在，日本開始推廣固定藥店制度，通過補貼鼓勵患者盡量在一家藥店買藥。而藥店的專業藥劑師會給每位患者建立用藥檔案，并在配藥時詢問患者病情，詳細記載開藥醫生的姓名及時間。藥劑師一旦發現用藥量異常，會仔細詢問患者的檢查數值及原因，不僅實現了對用藥的系統管理，也是對醫生及醫療機構的一種“變相監督”。這樣一來，患者和藥劑師的關系變得更加緊密，對醫院的依賴程度也相對降低。在這套模式下進一步綁定了患者，尤其是老齡患者在社區就醫問診的需求。可以說改革后，藥劑師成為社區醫療的重要組成部分，通過固定藥店制度與患者建立長期聯系，既能提供持續的用藥指導，又可以提供長期的健康管理服務，大幅減少了前往醫院的頻率，為社會節約了寶貴的醫療資源。
此外，藥劑師制度又與私立醫療體系成功結合，形成了如今遍布日本社會的診所藥店復合體模式。其實日本的私立醫院體系與大家想的略有不同，雖然如今日本私立醫療占比超過8成，但在大型醫院方面依然以公立醫院為主，超過150張病床的醫院中，77%是公立屬性。同時私立醫院的藥品與醫療器械費用均為全國統一，這意味著私立醫院要盈利，更多是采用降本增效的手段，因此并不會出現美國私立醫院費用居高不下的情況。但這也導致私立醫院擴張的動力明顯不足。
而真正撐起日本私立醫療體系的其實是廣大的診所制度。根據厚生勞動省統計，2022年全日本總計有11萬家個人診所，6萬家藥店與8 000所醫院。在基層，個人診所就如同便利店一樣，滲透到日本各個社區角落。而固定藥店制度則與這些診所形成強綁定。簡單來說，日本的社區藥房逐漸從單純的藥品銷售場所轉變為“社區健康支援中心”。藥劑師將患者數據與診所醫生共享，從而使藥劑師與診所之間建立了緊密的合作關系。
在患者就診過程中，診所會根據患者的病情開具處方，藥劑師則負責確保患者正確使用藥物，這種合作模式不僅提高了醫療服務的效率，還增強了患者對醫療服務的滿意度。而這17萬家藥店診所復合體其實才是撐起日本基礎醫療的重要支柱。由此可見藥劑師改革的重要性。
可以說通過藥劑師制度，日本社會打通了醫生、患者、醫藥、社區養老、私立醫療等過去所有封閉的場景，而這也是藥劑師在日本被稱為第二醫生的重要原因。
到這里，我們講完了日本醫藥從20世紀90年代到2010年所有改革過程，也解釋了在老齡化與財政緊縮壓力下，日本整個醫藥產業的歷次改革。那么說完了醫藥，醫療系統是如何改革的？