康復(fù)科不用DRG了？官方明確：醫(yī)保付費(fèi)方式大改革！

導(dǎo)語(yǔ)

預(yù)計(jì)未來(lái)將有更多省份跟進(jìn)。

在深化醫(yī)改的征程中，醫(yī)保支付方式改革始終是核心杠桿。長(zhǎng)期以來(lái)，針對(duì)康復(fù)這一需要長(zhǎng)期、連續(xù)性治療的領(lǐng)域，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）或按病種分值（DIP）的預(yù)付制模式因其“打包付費(fèi)”的特性，被認(rèn)為可能制約康復(fù)治療的充分性，與康復(fù)醫(yī)療的實(shí)際需求存在錯(cuò)配。

如今，這一局面正從地方探索走向全國(guó)共識(shí)——國(guó)家醫(yī)保局正式釋放政策信號(hào)，而廣西、黑龍江、福建等省份已先后出臺(tái)實(shí)施細(xì)則，標(biāo)志著康復(fù)醫(yī)療按床日付費(fèi)改革進(jìn)入了多元探索與加速落地的新階段。

一、國(guó)家定調(diào)：中醫(yī)與康復(fù)獲明確支持

10月9日，國(guó)家醫(yī)保局與國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)通知，決定開展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)改革試點(diǎn)。此次試點(diǎn)雖以“中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種”為核心，但其釋放的政策信號(hào)遠(yuǎn)超于此。

文件明確支持將中醫(yī)日間病房、中醫(yī)康復(fù)病房納入按病種、床日付費(fèi)，鼓勵(lì)各地探索適宜的中醫(yī)日間病種并按病種付費(fèi)，同時(shí)對(duì)部分康復(fù)病種實(shí)施按床日付費(fèi)，并合理確定相應(yīng)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

這是國(guó)家層面在官方文件中，對(duì)康復(fù)醫(yī)療采用“按床日付費(fèi)”這一支付模式的支持。這一動(dòng)向表明，醫(yī)保支付方式的改革正從“一刀切”的DRG/DIP付費(fèi)模式，向著更加精細(xì)化、多元化的方向演進(jìn)，開始尊重不同學(xué)科、不同病種的臨床規(guī)律和治療特點(diǎn)。

二、地方探索：三省先行，路徑各異

在國(guó)家明確方向前后，已有多個(gè)省份率先啟動(dòng)了康復(fù)按床日付費(fèi)的實(shí)踐，形成了頗具參考價(jià)值的地方樣本。

（一）廣西：首個(gè)省級(jí)推廣地區(qū)

早在2024年6月12日，廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保局就發(fā)布了《關(guān)于開展部分康復(fù)住院病種按床日付費(fèi)工作的通知》，成為全國(guó)首個(gè)在省級(jí)層面推廣康復(fù)按床日付費(fèi)的地區(qū)。

1. 實(shí)施范圍：主要覆蓋因腦血管疾病及腦外傷引起功能障礙、在臨床急性期后需要長(zhǎng)期康復(fù)的參保人員。

2. 政策亮點(diǎn)：

? 急性期定義寬松：廣西將急性期后病情穩(wěn)定的時(shí)間界定延長(zhǎng)至60天，相較于其他地區(qū)，為康復(fù)群體爭(zhēng)取了更充裕的治療窗口，政策導(dǎo)向更為包容。

? 支付標(biāo)準(zhǔn)靈活：要求各地市根據(jù)歷史費(fèi)用和康復(fù)分期特征，采取梯度式下降的方式設(shè)置付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并允許在基準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)上下浮動(dòng)20%，賦予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)更大的動(dòng)態(tài)調(diào)整空間。

康復(fù)住院按床日付費(fèi)準(zhǔn)入退出標(biāo)準(zhǔn)如下：

醫(yī)保結(jié)算管理如下：

（二）黑龍江：征求意見先行

2024年10月24日，黑龍江省醫(yī)保局發(fā)布公告，就《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙付費(fèi)管理辦法（試行）》公開征求意見。

全省統(tǒng)一目錄：計(jì)劃制定全省統(tǒng)一的康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙醫(yī)保按床日付費(fèi)目錄，并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

支付設(shè)計(jì)特色：

? 15天門檻：規(guī)定連續(xù)住院超過(guò)15天后，全程按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付。

? 強(qiáng)力階梯付費(fèi)：鼓勵(lì)在住院超過(guò)30日后探索階梯付費(fèi)，最低可下調(diào)至初始支付標(biāo)準(zhǔn)的50%，對(duì)長(zhǎng)期住院的控費(fèi)意圖明顯。

? 再入院管理：對(duì)60日內(nèi)因同一診斷再次入院的患者，原則上按最低階梯標(biāo)準(zhǔn)支付，以防止不必要的分解住院。

自黑龍江發(fā)布意見征集以來(lái)已近一年，我們從當(dāng)?shù)乜祻?fù)界同仁處了解到，各大醫(yī)院已獲知政策風(fēng)向，目前正處于結(jié)合三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行按床日付費(fèi)探索與測(cè)試的階段。

（三）福建：緊跟國(guó)家步伐

福建省于10月14日發(fā)布了全省范圍內(nèi)的正式《通知》，標(biāo)志著康復(fù)病種按床日付費(fèi)的落地執(zhí)行。

1. 實(shí)施范圍與時(shí)間表

覆蓋范圍：全省所有具備康復(fù)醫(yī)學(xué)類執(zhí)業(yè)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

實(shí)施時(shí)間：省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2025年10月20日起正式執(zhí)行。各地方統(tǒng)籌區(qū)最晚需在2026年3月31日前落地。

2.詳盡的支付管理機(jī)制

? 支付標(biāo)準(zhǔn)

? 將康復(fù)治療劃分為三個(gè)階段：0-30天（第一階段）、31-90天（第二階段）、91-180天（第三階段），付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)梯度遞減。

? 預(yù)算與結(jié)算

? 實(shí)行“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”，激勵(lì)醫(yī)院提升效率。

? 累計(jì)定額費(fèi)用 = Σ(各階段天數(shù) × 對(duì)應(yīng)階段標(biāo)準(zhǔn))。

? 提出醫(yī)?；鹂砂丛陆Y(jié)算，年終清算。

? 強(qiáng)制要求每10天至少進(jìn)行一次階段性康復(fù)評(píng)估，且不得另行收費(fèi)。

? 支付限定

? 經(jīng)評(píng)估，若患者已達(dá)到康復(fù)目標(biāo)或不再符合收治條件，醫(yī)保基金將停止支付。

? 經(jīng)評(píng)估，若患者仍需繼續(xù)治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得要求其出院或轉(zhuǎn)院。

? 結(jié)算管理

? 患者從急性期治療轉(zhuǎn)入康復(fù)治療，無(wú)需辦理出院手續(xù)。

? 康復(fù)住院天數(shù)少于10天的病例，退出按床日付費(fèi)。

? 因同一病種在兩年內(nèi)多次住院或跨年度住院，康復(fù)天數(shù)累計(jì)計(jì)算，總時(shí)長(zhǎng)上限為180天。

3. 特殊病例處理

? 設(shè)立費(fèi)用極高病例（超過(guò)2倍）、費(fèi)用極低病例（低于80%）和特例單議病例三種特殊情形，均按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算，并分別設(shè)定了不超過(guò)總?cè)舜?% 的比例限制。

三、改革展望：從多元探索到全國(guó)鋪開

隨著國(guó)家醫(yī)保局的“頂層支持”和地方改革的“多點(diǎn)開花”，預(yù)計(jì)未來(lái)將有更多省份跟進(jìn)。一場(chǎng)旨在尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律、提升醫(yī)療質(zhì)量、保障患者權(quán)益的康復(fù)醫(yī)療支付改革浪潮，已呈蓄勢(shì)待發(fā)之勢(shì)。

這對(duì)于廣大需要康復(fù)治療的患者、對(duì)于長(zhǎng)期面臨“投入產(chǎn)出比”壓力的康復(fù)科醫(yī)生和治療師、對(duì)于整個(gè)康復(fù)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展，無(wú)疑是一個(gè)重大的利好消息。

中國(guó)的康復(fù)醫(yī)學(xué)，正迎來(lái)一個(gè)更加匹配其本質(zhì)的支付新時(shí)代。

福建省康復(fù)病種按床日付費(fèi)病種收治管理要求

福建省康復(fù)病種按床日付費(fèi)功能障礙（次要診斷）目錄

綜合評(píng)定量表

來(lái) 源 / 康知了

編輯 / 云自閑

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