何帆律師：保險公司以投保前患有高血壓未告知，拒賠怎么辦？

75歲老人在衛生間滑倒后骨折，做手術花費9萬多元，原本以為購買的意外險可以解決大部分費用，保險公司卻拿出“有高血壓病史未告知” “無證人證明” “部分費用不予報銷”拒賠。

去年，張大爺的女兒遭遇了“花錢買保障，出事卻不賠”的煩心事。許多老年人意外險理賠未能成功，問題往往并非出在事故本身，而是家屬在申請過程中，不慎陷入了條款與流程中的“無形陷阱”。

今天，借著張大爺的事例，深入剖析老人意外險理賠的陷阱，幫你避開這些雷區。

案情簡介

2024年的一個清晨，75歲的張大爺像往常一樣走向衛生間，準備洗漱，剛到門口，腳下一絆，重重摔在瓷磚地面上，疼得無法起身，家人急忙送他就醫，經檢查是股骨頸骨折，需馬上做手術，經核算手術費、麻醉費、住院費等總計花費9萬多元。

兩年前，張大爺的女兒就給父親購置了一份老年人意外骨折保險，她認為老人年紀大了容易摔跤，購買多份保障可以讓人安心。

她整理完畢病歷以及醫療費票據，前往保險公司遞交理賠申請，卻收到一份《拒賠通知書》，這份通知書上有三條拒賠理由：其一為“張大爺有高血壓病史，投保時未如實相告，影響保險公司判定是否承保”；其二是“在衛生間滑倒無第三方證人看見，難以確定事故真實”；其三是“手術所用進口鋼板以及術后康復理療的費用，不在意外險報銷范圍之內。

張大爺的女兒既著急又委屈地說道：“我爸的高血壓是老毛病，平日里控制得很不錯，投保的時候沒人詢問！而且老人在家摔跤，哪來的第三方證人？進口鋼板是醫生認為適合老人恢復使用的，那為何就不能報銷？”

她多次與保險公司溝通，卻總在條款細節中陷入僵局，或因無法提供對方要求的補充材料，導致理賠進程遲遲未有實質進展。

何帆律師解讀

我們梳理了保險公司的三條拒賠理由，發現每條都對應老人意外險理賠中常見的爭議點，這些爭議焦點的背后，實則蘊含著清晰可循的法律邏輯。正是為張大爺維權的關鍵。

先看第一條“高血壓病史未告知”，依據《保險法》第十六條規定，投保人負有如實告知義務，但存在明確界限：“僅需告知保險公司明確詢問之事，未詢問的則無需主動陳述。”

我讓張大爺的女兒找出投保時的健康問卷，發現上面只詢問了“有沒有嚴重心臟病、糖尿病”，根本沒提及“高血壓”；并且張大爺的高血壓和此次股骨頸骨折毫無直接關聯，高血壓不會使人滑倒，也不會讓骨折治療更為困難。

在此情形下，保險公司因“未告知高血壓”而拒絕對此進行賠償，做法完全不符合法律規定。

再看第二條“無第三方證人”，《保險法》第二十二條規定，投保人應當提供與事故相關的證明材料，關鍵在于“提供自身能夠提供的”而非“提供保險公司所想要的。”

老人在家中摔倒，多數情況出現在衛生間、臥室等私密空間，事發往往很突然，根本來不及反應，更不存在第三方在場作證的情況。苛求“必須有證人”，既不現實也不合情理。

我曾在法院擔任員額法官時，處理過不少老年人意外理賠的案件，了解法院對此類情況的判決規則：一般會將醫院的急診記錄、事發現場的環境照片、家屬的陳述等材料結合起來，形成完整的證據鏈條；并且若缺乏證人證言，往往就不會認定事故確實發生過。

若要補上衛生間的現場照片以及醫生的病史詢問記錄，像張大爺的案子，就能反駁“沒證人”的拒賠理由。

最后看第三條“部分費用不在報銷目錄”，這涉及到格式條款的解釋問題。

依據《保險法》第三十條之規定，若保險合同中“報銷目錄”表述不明，例如僅寫“報銷合理醫療費用”，未明確將“進口鋼板”“康復理療”予以排除，這樣若產生爭議，便需依對被保險人有利之方式予以解釋。

張大爺做手術時，醫生采用進口鋼板，原因在于老人年紀大，進口鋼板生物相容性更佳，術后恢復也更為迅速，這屬于“醫療必需”；康復理療是骨折術后防止肌肉萎縮的必要項目，這些均應算作“合理費用”。

若保險公司無法證實這些費用為“非必要”，且投保時未明確告知“進口鋼板不報銷”，則不可單方面拒絕賠償。

為張大爺家屬維權時，我們著重做了三件事：其一整理投保問卷，用以證實保險公司未詢問過高血壓狀況；其二補充現場照片與醫生證詞，令事故證據鏈得以完備；其三提出法律建議，對進口鋼板及康復費用的必要性開展論證。

最終，保險公司經核實確認其原有拒賠理由不成立，同意支付8.5萬元賠償，幾乎覆蓋了全部醫療費用。

該案也提醒大家，當為老人申請意外險理賠時，無需因“未事先告知” “缺乏目擊證人”或“醫療費用不在報銷目錄內”等理由輕易放棄。只要找準法律依據，系統補充關鍵證據，依然有望避開這些常見陷阱，成功爭取賠付。

簡而言之，老人因意外骨折申請理賠，只需如實回應保險公司所提問題就行，若沒有第三方證人，也能憑借別的證據構成完整證據鏈來支撐訴求，醫療費用是否合理，得結合治療是否有必要去判斷，倘若保險公司單方面拒賠的緣由缺少法律或事實依據，這樣該拒賠決定一般難以成立。

類似案例

不過，并非所有“老人意外骨折拒賠”的案子保險公司都會敗訴，我之前在判決文書網上看到過一個案例，其結果與張大爺的案子截然不同，這也可讓大家明確“如實告知”的界限。

在那個案子中，68歲的李大爺投保老年人意外險時，健康問卷明確詢問“是否有嚴重骨質疏松癥”，李大爺的兒子知曉其父患有該病癥，卻故意勾選“無”，認為“骨質疏松和骨折沒什么關系”。

后來李大爺在家摔了一跤，腰椎骨折了，申請理賠時，保險公司查出他有骨質疏松的病史以及就診記錄，便以“故意沒如實告知”為由拒賠了。

法院審理認為，骨質疏松會明顯增加骨折風險，是保險公司承保時必須重點評估的“關鍵情形”，李大爺兒子故意隱瞞這情況，影響保險公司判斷是否承保，最終法院支持保險公司不賠付的決定。

為何同樣是“老人意外骨折被拒賠”，結果卻大不相同？

關鍵之處在于“是否是故意對保險公司明確詢問的重要事項進行隱瞞。

張大爺的案子是保險公司未詢問，且病史與事故并無關聯；李大爺那的案子是保險公司明確詢問了，且病史是承保的重要因素，家屬故意隱瞞了。

這也表明，法律一方面會保障投保人的合法權益，使保險公司無法找借口不進行賠付；另一方面會對故意騙保的行為予以懲處，在保障與誠信之間尋求平衡。

結語

對老人來說，一次意外骨折可能意味著漫長的康復過程與沉重的醫療負擔；而對子女而言，購買意外險本是為父母增添一份保障，但若遭遇拒賠，不僅經濟壓力驟增，更會陷入“未能為父母周全防護”的自責與愧疚之中。

許多時候，理賠失敗并不是因為不該賠，而是陷入“沒看清條款” “沒留對證據”的坑。這些坑看似難躲，實則只要看懂背后的法律邏輯，便可以輕松避開。

若你正為家中老人的意外理賠發愁，說不清楚未向保險公司提及的病史，對理賠有無影響、手中無第三方證人如何補全證據、搞不懂哪些醫療費用可報哪些不可報等，不要著急，何帆律師能幫你分析保險公司的拒賠理由是否合理，還能教你如何收集現場照片、醫生證詞等關鍵證據，也能陪你一同解讀保險條款，找到維權之法。

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