超13億人醫保結構悄然生變：職工醫保占比持續提升，釋放什么信號？

“十四五”時期是我國醫療保障制度改革深化、體系完善的關鍵五年。在中央經濟工作會議精神和國家系列頂層設計的引領下，全民參保計劃深入推進，不僅實現了覆蓋面的穩定，更在結構優化、制度公平和可持續發展上取得了顯著成效。隨著2026年臨近，全民參保工作正從“擴面”邁向“提質”的新階段，為“十五五”時期醫療保障事業的高質量發展奠定了堅實基礎。

一、“十四五”時期全民參保主要成效與基金運行分析

“十四五”期間，我國基本醫療保險參保率鞏固在95%，構建起全球最大的醫療保障安全網。

1.參保覆蓋面持續鞏固，結構顯著優化

截至2024年底，全國基本醫療保險參保人數約13.27億人。

就職工醫保的參保人數來看，“十四五”期間的2021-2024年（《2025年全國醫療保障事業發展統計公報》于2026年公布），職工醫保參保人數呈增長態勢。

圖1 2020-2024年職工醫保參保人員結構/單位：萬人（圖源：國家醫保局）

2024年，城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保94713.73萬人。

2021-2024年，生育保險制度的保障功能也在持續發揮。2024年全國參加生育保險25299.52萬人，比上年增加396.38萬人，比上年增長1.6%。2024年享受各項生育保險待遇3690.80萬人次，比上年增長30.2%；生育保險基金支出1402.93億元，比上年增長19.2%。截至2024年底，31個省份和新疆生產建設兵團已將輔助生殖納入醫保。

圖2 2020-2024年參加生育保險人數和待遇享受人次/單位：萬人、萬人次（圖源：國家醫保局）

一個更積極的信號是，參保結構正在發生深刻變化——“十四五”期間，職工醫保參保人數占總參保人數的比重實現逐年穩步增長。

職工醫保的籌資由“單位與個人共同繳費”，其基金池更雄厚，保障水平（如報銷比例、個人賬戶、退休后免繳費待遇）普遍高于居民醫保。因此，職工醫保占比提升，標志著全民醫保的“含金量”在提高。

職工醫保參保人數的持續增加，直接為宏觀的新增就業數據提供了有力佐證和微觀支撐。它反映了市場主體活力增強、正規就業崗位增加的經濟向好態勢，是就業市場健康發展的客觀反映。

2.基金運行安全穩健，支撐能力堅實

醫保基金是制度可持續的生命線。“十四五”期間，醫保基金收入穩步增長，支出合理可控，累計結余充足，為應對人口老齡化、提升待遇水平提供了堅實基礎。

2021-2024年，職工醫保基金和居民醫保基金的收入和支出均保持增長。

2024年職工醫保基金（含生育保險）收入23732.47億元，比上年增長3.5%；基金（含生育保險）支出19102.54億元，比上年增長7.6%。2024年職工醫保統籌基金（含生育保險）收入17342.45億元，比上年增長4.6%；統籌基金（含生育保險）支出13222.71億元，比上年增長13.5%；統籌基金（含生育保險）當期結存4119.75億元，累計結存30445.50億元。2024年職工醫保個人賬戶收入6390.01億元，個人賬戶支出5879.83億元，個人賬戶當期結存510.18億元，累計結存14471.75億元。

圖3 2020-2024年職工醫保基金收支情況/單位：億元（圖源：國家醫保局）

2024年居民醫保基金收入11180.91億元，支出10661.49億元，當期結存519.42億元，累計結存8183.02億元。

圖4 2020-2024年居民醫保基金收支情況/單位：億元（圖源：國家醫保局）

二、核心舉措：構建高質量全民參保的長效機制

為確保全民參保工作從“擴面”向“提質”轉變，國家層面推出一系列關鍵改革舉措，旨在破解體制機制障礙，提升制度的公平性、可持續性和精準性。

1.建立健全參保長效機制，打破壁壘與強化激勵約束并舉

為貫徹落實中央經濟工作會議關于“兜牢民生底線”、“織密社會保障安全網”的精神，醫療保障政策也需要適應新時代人口高流動性特征和就業形態多元化趨勢，實現從“制度全覆蓋”到“人員全覆蓋”的轉變。

放開戶籍限制，支持重點群體參保。政策明確要求取消靈活就業人員在就業地參保的戶籍限制，并全面落實持居住證參保政策。此舉旨在從根本上解決農民工、新就業形態勞動者等群體在常住地、就業地“參保無門”的問題。支持這些群體參保，不僅是保障其基本醫療權益、促進社會公平的必然要求，也是支持企業靈活用工、穩定就業市場、激發經濟活力的重要舉措，直接呼應了中央“保障靈活就業人員權益”的工作部署。參保長效機制的建立，正是通過破除這些關鍵障礙，為制度擴面提供了穩固的支點。

建立激勵與約束相結合的參保政策。長效機制不僅在于“放開”，也在于“引導”。例如，各省建立連續參保激勵機制，自2025年起，對居民醫保連續參保人員和零報銷人員提高大病保險待遇；同時，自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期內參保或未連續參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個月。這種“獎優罰劣”的精細化設計，有效引導形成了“早參保、不斷保”的社會共識，穩定了參保基本面。

2.優化參保關系銜接，確保保障不間斷

為體現社會主義制度對勞動者的全面保障，政策著力優化不同社會保障制度間的銜接。其中關鍵一項是明確由失業保險基金為領取失業保險金的人員代繳職工基本醫療保險費。這項制度設計精準解決了勞動者在短期失業期間最迫切的醫療保障斷檔風險，確保其無需自行籌資便能繼續享受職工醫保待遇。這不僅是技術層面的流程優化，更深層地體現了國家在勞動者遭遇暫時困難時主動“托底”的制度優越性，實現了失業保障與醫療保障的無縫對接，守護了民生底線。

3.建立跨部門信息共享機制，以數據驅動精準擴面

針對過去因部門數據壁壘導致的重復參保、數據不準等問題，國家醫保局通過與人社、公安、民政等部門的數據實時比對，全國累計清理重復參保等無效數據超過5000萬條。這解釋了為何在某些時段統計口徑優化后，參保總人數出現“看似”下降，實則是數據“擠水分”后更真實、更精準的反映。清理重復參保至關重要，因為基本醫保待遇遵循“報銷補償”原則，不能因重復參保而疊加享受或獲利。

此外，建成“一人一檔”數據庫，賦能精準施策。2024年6-7月，國家醫保局開展了“一人一檔”試點，同年8月-9月，在總結試點地區工作情況的基礎上，向全國推廣。該數據庫能精準識別每一位公民的參保狀態、流動軌跡與保障需求。此后，變“人找政策”為“政策找人”，醫保部門能夠精準定位未參保人群（如新生兒、流動人口），開展針對性動員和服務，實現從粗放式擴面向精準化管理的飛躍。

4.研究完善居民醫保籌資機制，優化責任分擔結構

國家持續研究完善城鄉居民基本醫療保險籌資機制，其核心是持續推進個人繳費與財政補助結構的動態優化，以強化政府責任，確保制度可持續。

近五年的調整清晰體現了“結構優化”的方向：財政補助標準的年度增幅持續高于個人繳費增幅。以2024年為例，財政補助標準是每人每年不低于670元，個人繳費是每人每年400元。財政補助占總籌資的比重穩定在三分之二左右（約62.6%），且中央財政對中西部地區給予傾斜（補助比例達60%-80%）。2018年至2025年，中央財政累計安排城鄉居民基本醫療保險補助資金2.87萬億元。這充分體現了“政府投入為主，個人合理分擔”的原則，確保了制度的普惠性與可及性。

通過以上四大核心措施的協同推進，“十四五”期間的全民參保工作實現了從量到質的全面提升，為醫療保障制度的長遠發展奠定了堅實基礎。

三、展望2026：鞏固全民參保成果，迎接新業態挑戰

2025年底召開的全國醫療保障工作會議為2026年工作指明了方向，首要任務便是“鞏固全民參保成果，完善基本醫療保障制度”。

1.持續落實長效機制，聚焦重點人群

2026年，全民參保工作將進入鞏固深化期。一方面，要全面落實參保長效機制，并加強“一人一檔”數據庫的動態更新與應用。另一方面，做好新生兒、大學生、靈活就業人員等重點群體的參保服務，確保應保盡保。

2.直面新業態挑戰，探索參保新路徑

隨著平臺經濟、零工經濟蓬勃發展，新的挑戰已然出現：一位司機在多個平臺接單，他的勞動關系如何界定？誰應為其繳納職工醫保？

2026年，醫保部門將研究完善與新就業形態相適應的參保繳費辦法。同時，中央經濟工作會議確定，“鼓勵支持靈活就業人員、新就業形態人員參加職工保險”，這是下一步提升保障力度的關鍵舉措。

2026年度居民醫保集中繳費期即將結束

目前，全國多地2026年度城鄉居民基本醫療保險的集中繳費期已進入尾聲。在集中繳費期內參保繳費，可從2026年1月1日起享受全年醫保待遇。逾期參保則通常設有待遇等待期，等待期內發生的醫療費用無法報銷。請尚未繳費的居民務必抓緊時間，通過線上政務平臺、銀行網點或社區服務中心等渠道及時辦理，以免影響明年的醫療保障權益。

作者 | 舒笙

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 崔秀娟 張雯卿

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