何帆律師：交通事故主責保險公司就要少賠錢嗎？

“交警定了主責，意外險只能賠70%。”許多人在拿到交通事故責任認定書后，都會面臨保險公司的“按責賠付”方案，明明足額投保了意外險，卻僅因承擔部分責任，就不得不自行負擔高額醫療費用。

去年，張先生駕駛電動車發生交通事故，責任認定書出具后，3.5萬元醫療費最終僅獲七成賠付。他事后才意識到，自己并不清楚“事故責任比例”與“意外險實際理賠”之間的實際關聯。

今天，我們借張先生的真實案例，為大家厘清交通事故后意外險的理賠比例計算方式，助你走出“責任越高、賠付越少”的認知困境，更理性地維護自身權益。

案情簡介

2023年10月的一個清晨高峰期，張先生騎電動自行車去上班，在一個沒有交通信號燈的路口，他和一輛右轉的小轎車發生了碰撞，撞擊相當劇烈，張先生失去平衡，重重地摔倒在地面上，右手臂疼痛不已。交警趕到現場進行勘察，根據雙方的行駛軌跡以及路口監控，判定張先生“未避讓右方來車”，承擔事故主要責任，轎車司機負次要責任。

送醫檢查后，張先生被診斷為右肩關節脫位，并伴有多處軟組織損傷。前后累計的檢查費、復位手術及康復治療費用，總計達3.5萬元。更令他焦慮的是，因傷無法工作，家庭收入中斷，日常開支頓時失去依托。

所幸他此前購買過一份個人綜合意外險，意外醫療保額為5萬元。

張先生原本指望通過這份保險報銷大部分醫療支出，于是仔細整理好病歷、醫療票據及事故認定書，向保險公司提交了理賠申請。

十余天后，保險公司的答復卻令他倍感失望：“您在事故中負主要責任，根據保險合同約定，將按70%比例賠付，金額為2.45萬元，剩余1.05萬元需由您自行承擔。”

張先生既著急又困惑：“我買意外險是為保自身受傷，這和我有無責任、責任多少有什么關聯？難道主責就不配全額理賠嗎？”

他多次與保險公司進行溝通，對方不是以“合同約定”來推諉，就是以“這是行業內的老規矩”來搪塞，始終不肯讓步。

張先生看著手中的拒賠差額以及空空的錢包，內心愈發無助，之后經朋友推薦找到我，想要知道“這意外險理賠比例究竟是怎么計算的。”

何帆律師解讀

接手張先生的案子之后，我立刻抓住了核心爭議，即保險公司所宣稱的“主責賠70%”是否合法？意外保險的理賠比例是否會因交通事故中的責任劃分直接產生影響？

要解決這兩個問題，就必須先明確“交通事故責任認定”與“意外險理賠”之間的本質區別。這也是許多人被保險公司糊弄的關鍵所在，更是張先生陷入理賠困境的根源。

首先要明確，“依責賠付”屬于典型的免責或限責條款，按照《保險法》第十七條規定，這類條款要具有法律效力，得達成兩個“硬性要求”：其一保險公司在銷售保險產品的時候，得用加粗、標紅、彈窗這類顯眼方式向投保人進行提示，讓投保人能夠直接看見相關內容；其二保險公司需把該條款的具體內容以及法律依據向投保人講解清楚，讓投保人知曉負主要責任和次要責任時，各自的賠付金額。

若未達成這兩點，“按責賠付”條款便不起作用，無法憑借它少進行賠付，

我讓張先生找出意外險合同，發現“按責賠付”的約定在“意外醫療責任”章節的小字里，字體和其他內容沒什么差別，沒有任何加粗；張先生還想起，投保時業務員只向他說明“意外醫療能報5萬”，根本未提及“責任不同賠付比例不一樣”，也沒讓他看完完整條款。

這便意味著保險公司未履行“提示與明確說明的職責”，“主責賠70%”自始至終都不合理。

更為關鍵的是，交通事故責任認定與意外險理賠不存在直接關聯。

交警判定主要責任和次要責任，是用來劃分張先生和轎車司機之間的民事賠償責任，比如說轎車司機得賠張先生多少錢，這是解決第三方應賠多少錢的狀況；而意外險理賠，涉及自身所購買保險應賠多少錢的情況，重點在于看事故是不是意外，而不是責任大小。

若張先生受傷符合“外來的、突發的、非本意的、非疾病的”情形，便屬意外險保障范疇，保險公司需全額理賠，不能憑借責任劃分予以打折。

我在法院擔任員額法官期間，審理過數十起“交通事故加意外險”的理賠糾紛案件，明晰法院的裁判邏輯：會將“責任劃分”與“保險責任”嚴格區分，只要保險公司未履行提示說明義務，便會判定全額賠付。

在張先生的案件中，《保險法》第三十條所確立的“疑義利益解釋原則”同樣具有適用空間。若投保人與保險公司就“按責賠付”條款存在不同理解，例如張先生主張“意外險應全額賠付”，而保險公司堅持“按責任比例賠付”，則應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

畢竟意外險是保障意外風險的，并非按責任分賬，不能因投保人有責任就減少得賠償。

幫張先生維權時，我們主要做了兩件事：其一指出“按責賠付”的條款未提示說明，此條款無效；其二表明責任劃分與意外險理賠無關，事故屬意外就應全賠。

最終，保險公司經審核認可其賠付責任，將3.5萬元醫療費用予以全額賠付。

該案也提醒我們，在面對保險公司提出“按責賠付”時，應首先審閱條款是否盡到明確提示與說明義務，進而分析事故責任比例與保險理賠之間是否具備充分的因果關系。若這兩項要件未能同時成立，消費者完全有權爭取全額賠付。

交通事故的責任劃分和意外險的理賠比例并不一樣，只要事故屬于意外情況，不論是主要責任還是次要責任，保險公司理應全額進行理賠，“按責賠付”的條款不僅要有明顯的提示，還要解釋清楚，否則就沒有效力，關鍵是要打破“責任決定理賠”的誤解注意相關條款的法律效力。

類似案例

并非所有“按責賠付”的案件，保險公司都會敗訴，我此前在裁判文書網上看到過一個案例，其結果與張先生的案子截然不同，這也能讓我們更清楚“條款約定”的重要性。

在那個案子中，被保險人李先生駕車發生交通事故，承擔次要責任，申請意外險理賠時，保險公司以80%的比例進行賠付，李先生對此不服，便提起了訴訟。

可保險公司拿出的合同里，“按責賠付”條款用加粗紅色字體寫在“意外醫療責任”那一頁的首行，且有李先生簽字的《投保提示書》，上面清楚寫著“主責賠70%、次責賠80%、無責賠100%”，旁邊還有李先生手寫的“已閱讀并知曉所有限責條款。

經法院審理后認為，保險公司不僅將“按責賠付”條款書寫清晰且進行了明顯提示，還讓李先生簽字確認“已理解”，已然完全履行了《保險法》第十七條規定的義務，最終支持了保險公司80%的賠付比例。

為何交通事故意外險理賠結果竟有如此大的差別？

核心就在“條款是否明確提示說明”。

張先生的案件是“條款有小字、未告知”，李先生的案件是“條款醒目、已確認”，這也表明，法律一方面會維護投保人的權益，不讓保險公司“幕后操作”，另一方面也會尊重“雙方明確約定”的合同，關鍵在于看保險公司是否“將規則提前講明白。”

結語

交通事故本就令人煩憂，更不應因對“按責賠付”的誤解，而承擔本不該支付的經濟損失。許多人認為“主責即應少賠”，實則是被保險公司“責任綁定理賠”的說法所誤導。意外險的本質在于“保障被保險人自身遭受的意外風險”，而非“為第三方責任分攤損失”。只要是意外事故所致，無論被保險人所承擔的責任比例如何，均有權依法爭取全額賠付。

若您也面臨以下情況：保險公司以“主責/次責”為由削減賠償金額；或因保單中“按責賠付”條款陷入困惑，不知如何有效抗辯，甚至不清楚應準備哪些證據以主張該條款不生效。別著急，何帆律師可為您提供專業支持：逐條解析保險合同，審查“按責賠付”條款是否具備法律效力；指導您整理投保記錄、溝通錄音等關鍵證據，證明保險公司未盡提示說明義務；并可協助與保險方進行專業溝通，運用法律邏輯辨析所謂“責任比例”與賠付合理性。