“薅醫(yī)保羊毛”侵占公眾利益亂象何時休？

近期，記者走訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本該守護群眾健康的醫(yī)保卡，在利益驅(qū)使下悄然變味，淪為部分人套取“救命錢”的工具。普通牙刷被包裝成“牙科用毛刷”、面膜變身“醫(yī)用敷貼”、日用品披上“醫(yī)用馬甲”，便可通過醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算，違規(guī)套取公共醫(yī)保資金。

這類看似“占小便宜”的違規(guī)行為，實則侵蝕著億萬參保人的“救命錢”。記者從近日召開的全國醫(yī)療保障工作會議上獲悉，5年來，全國各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式，共追回醫(yī)保資金約1200億元。

數(shù)據(jù)背后，是醫(yī)保基金安全面臨的多重挑戰(zhàn)，從街頭藥店的“暗箱操作”到跨區(qū)域藥品回流的黑色鏈條，風險隱患不容忽視。警惕“薅羊毛”變“踩紅線”，守護好每一分醫(yī)保資金，既是監(jiān)管部門的責任，更是每個參保人的義務。

亂象翻新：“醫(yī)用馬甲”下的醫(yī)保資金流失暗渠

近年來，全國多地醫(yī)保部門發(fā)布預警提示，明確叫停“醫(yī)保卡變購物卡”違規(guī)行為，重申醫(yī)保個人賬戶資金必須專款專用。然而，監(jiān)管高壓下，此類違規(guī)行為從明目張膽的日用品售賣，升級為隱蔽性更強的“醫(yī)用偽裝術(shù)”，并形成企業(yè)生產(chǎn)、藥店銷售、個人購買的完整利益鏈條，在全國多地蔓延。

連鎖藥店是“醫(yī)保卡變購物卡”亂象的高發(fā)區(qū)域。調(diào)查顯示，在大參林、海王星辰等全國連鎖品牌及各地本土藥房中，許多門店存在將日用品包裝成醫(yī)療器械套刷醫(yī)保資金的行為。普通牙刷被命名為“牙科用毛刷”，牙線標注為“牙科潔治器”，面膜包裝成“醫(yī)用敷料”，甚至“美瞳”等明確不屬于醫(yī)保支付范圍的商品，也能通過模糊的結(jié)算代碼完成醫(yī)保支付。這些商品與醫(yī)療用途并不相關(guān)，標注“醫(yī)用”名稱的核心目的，就是規(guī)避監(jiān)管、套取醫(yī)保資金。

企業(yè)是違規(guī)鏈條的源頭推手。河南省超亞新材料有限公司（以下簡稱超亞公司）的操作頗具代表性。據(jù)相關(guān)媒體報道，該公司將防曬口罩、防曬袖等普通防曬用品，違規(guī)標注為“醫(yī)用隔離墊”申請醫(yī)療器械備案；一邊以合規(guī)名義申報醫(yī)保結(jié)算，一邊按防曬用品推廣銷售，并以“醫(yī)用級更干凈、更安全”為噱頭宣傳，以此搶占更多市場。

據(jù)了解，普通防曬用品無法納入醫(yī)保支付，而一旦換上“醫(yī)用馬甲”，便可實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算。2025年，超亞公司僅與一家頭部連鎖藥店的合作訂單就達9000萬元，產(chǎn)品覆蓋全國近2萬家藥店。而依據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《醫(yī)療器械分類目錄》，“醫(yī)用隔離墊”屬于病人護理防護用品，主要用于醫(yī)院病房場景。超亞公司生產(chǎn)的上述防曬類產(chǎn)品與國家規(guī)定的“醫(yī)用隔離墊”醫(yī)療器械毫無關(guān)聯(lián)。

相較于藥店違規(guī)售賣日用品，藥品回流黑色鏈條對醫(yī)保基金的損害更為嚴重。這類行為形成“參保人套藥—藥販收購—醫(yī)藥機構(gòu)重復結(jié)算”的完整黑色鏈條，部分回收藥品甚至包括高價特殊藥品，對醫(yī)保基金造成重大沖擊。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2024年，全國共追回醫(yī)保基金275億元，查實欺詐騙保機構(gòu)2008家，聯(lián)合公安機關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。

北京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任、人文學院法律系教授鄧勇在接受記者采訪時表示，這些看似零散的“薅羊毛”行為，匯聚起來就是侵蝕公共利益的嚴重問題，會削弱醫(yī)保基金抗風險能力，最終損害全體參保人的就醫(yī)保障權(quán)益；更有人因小失大，觸碰刑事法律紅線。

利益捆綁：亂象叢生的多重推手

“醫(yī)保卡變購物卡”亂象屢禁不止，核心癥結(jié)在于企業(yè)、藥店、個人的利益捆綁，疊加監(jiān)管滯后、政策執(zhí)行邊界模糊、參保人認知偏差等多種因素，形成“違法成本低、獲利空間大”的畸形生態(tài)，持續(xù)威脅醫(yī)保基金安全。

企業(yè)逐利動機與政策監(jiān)管漏洞的疊加，成為亂象滋生的源頭。記者了解到，第一類醫(yī)療器械由于風險程度低，產(chǎn)品備案無需進行臨床試驗，這一監(jiān)管漏洞被超亞公司等企業(yè)精準利用，將日常用品簡單包裝成“醫(yī)用”產(chǎn)品，便能納入醫(yī)保結(jié)算范疇。低成本高收益的誘惑，促使不少企業(yè)跟風效仿，甚至形成規(guī)模化生產(chǎn)、銷售的違規(guī)網(wǎng)絡。

藥店的主動配合，為違規(guī)行為提供了落地渠道。“單純賣藥利潤薄，售賣‘醫(yī)用’日用品利潤率可實現(xiàn)翻倍。”一位藥店經(jīng)營者向記者坦言，醫(yī)保結(jié)算的便利性能夠有效提升客流量和銷售額。進價僅幾元的防曬袖，包裝成“醫(yī)用隔離墊”后售價可達幾十元，成為藥店的盈利重點。部分連鎖藥店還與企業(yè)建立合作關(guān)系，將此類產(chǎn)品納入全國采購體系，進一步擴大了違規(guī)規(guī)模。

監(jiān)管效能不足，給違規(guī)行為留下可乘之機。盡管國家已建立醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，但面對層出不窮的“醫(yī)用偽裝術(shù)”，部分地區(qū)監(jiān)管仍存在短板。記者梳理國家醫(yī)療保障局近期公布的醫(yī)保騙保典型案例發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機構(gòu)是違規(guī)高發(fā)區(qū)，虛計理療收費項目、未取藥先結(jié)算等行為隱蔽性強，難以被察覺。加之基層監(jiān)管力量薄弱、跨部門數(shù)據(jù)共享不及時，且中醫(yī)理療等服務缺乏統(tǒng)一標準、追溯難度大，導致部分違規(guī)行為長期隱匿。

此外，參保人的認知偏差為違規(guī)行為提供了生存空間。不少參保人存在“醫(yī)保個人賬戶資金歸個人所有，可隨意支配”的誤區(qū)，對刷醫(yī)保卡買日用品的行為不以為然，甚至有網(wǎng)絡博主發(fā)布“薅羊毛攻略”教唆違規(guī)操作。北京大學醫(yī)學人文學院醫(yī)學倫理與法律學系教授王岳在接受記者采訪時表示，醫(yī)保個人賬戶資金是參保人的健康保障金，本質(zhì)上屬于公共醫(yī)保基金的組成部分，必須專款專用。

利劍出鞘：全鏈條治理守護“救命錢”

守護醫(yī)保基金安全，并非監(jiān)管部門的獨角戲，需立足亂象根源，從技術(shù)賦能、法治兜底、社會共治多維度發(fā)力，既要精準打擊違規(guī)行為，更要筑牢長效防線，確保“救命錢”真正用在刀刃上。

“當前騙保亂象已呈現(xiàn)隱蔽化、鏈條化、領(lǐng)域聚焦化新特點，不法分子結(jié)成利益共同體，基層小診所、中醫(yī)理療等領(lǐng)域易形成監(jiān)管盲區(qū)，對基金安全構(gòu)成持續(xù)挑戰(zhàn)。”鄧勇表示，破解監(jiān)管難題，核心在于以技術(shù)賦能打通監(jiān)管堵點，打破部門數(shù)據(jù)壁壘，推動醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)迭代升級；構(gòu)建“技術(shù)初篩+人工核查”的協(xié)同監(jiān)管模式，實現(xiàn)對違規(guī)行為的精準識別、靶向打擊，讓監(jiān)管覆蓋基金使用全環(huán)節(jié)，從源頭遏制“跑冒滴漏”。

筑牢基金安全防線，需強化法治兜底與制度支撐。鄧勇說，要清晰界定參保人、醫(yī)藥機構(gòu)、藥販等各類主體的法律責任，從嚴落實行政懲戒與刑事追責銜接機制，以零容忍態(tài)度嚴肅查處騙保行為，形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的強大震懾，破解基層小額騙保懲戒盲區(qū)。同時深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同改革，推行信用分級管理與DIP支付方式（按病種分值付費）改革，完善醫(yī)保使用負面清單制度，細化法規(guī)條款、明晰政策邊界，從制度層面壓縮違規(guī)操作空間。

在王岳看來，治理亂象需堅持多方協(xié)同、堵疏結(jié)合。要建立醫(yī)保、藥監(jiān)、市場監(jiān)管、公安、衛(wèi)生健康等部門的聯(lián)合執(zhí)法和信息共享機制，打破部門壁壘，對騙保產(chǎn)業(yè)鏈實施全鏈條打擊，實現(xiàn)“一處違法、處處受限”。在嚴格監(jiān)管的同時，應積極拓展醫(yī)保個人賬戶使用范圍，支持家庭成員共濟、支付健康體檢、疾病預防接種等“防病”領(lǐng)域費用，讓“救命錢”真正用于健康保障，從需求端減少違規(guī)動機。

“每位參保人都是醫(yī)保基金的守護者，理應主動參與其中。”王岳建議，要激活全民監(jiān)督力量，簡化舉報流程，推廣“指尖上的監(jiān)督”模式，建立力度充足的有獎舉報機制，同時嚴格保護舉報人隱私，消除群眾舉報顧慮。另外，通過社區(qū)宣講、媒體曝光等多種渠道普及醫(yī)保政策和騙保嚴重后果，糾正“個人賬戶資金可隨意使用”的認知偏差，讓“人人都是醫(yī)保基金守護者”的理念深入人心。

受訪專家一致認為，守護醫(yī)保基金安全是系統(tǒng)工程，需技術(shù)監(jiān)管、法治保障、社會共治協(xié)同發(fā)力。唯有斬斷“醫(yī)保卡變購物卡”的利益鏈條，筑牢全流程監(jiān)管防線，才能守住醫(yī)保基金安全底線，為全民健康保駕護航。

作者 | 刁靜嚴

來源 | 中國城市報

編輯 | 劉瑩 吳晗瀟

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