《腹部手術圍手術期疼痛管理指南（2025版）》重點解析

腹部手術后中重度急性疼痛發生率高達40%，不僅影響患者主觀體驗，還會增加圍手術期并發癥、延長住院時間、提升醫療成本，甚至誘發慢性疼痛，嚴重阻礙術后康復。

疼痛管理的核心矛盾已從體表切口的軀體痛，轉向更難控制的內臟痛（如臟器牽拉、缺血引發）和炎性痛（組織損傷及炎癥反應導致），這是本指南的核心聚焦方向。

術前管理

1.術前宣教（強推薦，高證據）：通過標準化視聽教育、心理干預等方式，可降低患者焦慮、減少術后阿片類藥物用量，虛擬現實技術的沉浸式體驗也被證實能輔助改善鎮痛效果。

2.預防性鎮痛（弱推薦）：術前使用加巴噴丁或普瑞巴林可減少阿片類藥物用量及不良反應（高證據）；術前給予阿片類藥物和NSAIDs的效果仍需進一步驗證（中證據）。

區域阻滯與局部浸潤：核心鎮痛技術

技術類型

推薦級別

核心適用場景

關鍵優勢

腹橫肌平面阻滯（TAP）

強推薦（中證據）

肝膽、胰脾及胃上腹部手術（肋緣下入路）、闌尾、疝、結直腸等下腹部手術（腋中線入路）

顯著降低術后疼痛評分，減少阿片類藥物用量

髂腹下/髂腹股溝神經阻滯

強推薦（中證據）

腹股溝疝修補術

鎮痛效果優于部分其他阻滯方式，針對性強

傷口局部浸潤

強推薦（高證據）

各類腹部手術，開放手術更具優勢

促進早期活動、縮短住院時間，佐劑（右美托咪定等）可延長鎮痛時長

腹直肌鞘阻滯

弱推薦（中證據）

正中切口開放手術（包括開腹胃、結腸、腸系膜血栓等手術）

降低疼痛評分，減少阿片類藥物使用

腰方肌阻滯（QLB）

弱推薦（中證據）

各類腹部手術

阻滯范圍廣，不同入路適配不同切口，可縮短康復時間

椎旁阻滯（PVB）

弱推薦（中證據）

開放腹股溝疝、腹腔鏡膽囊切除、開放肝臟手術

鎮痛效果良好，但需警惕并發癥風險

鎮痛藥物：精準選擇與安全用藥

1.κ受體激動劑（強推薦，高證據）：在緩解內臟痛方面優于μ受體激動劑，非選擇性藥物（羥考酮、納布啡）和選擇性藥物（安瑞克芬）均有效，且選擇性藥物中樞不良反應（呼吸抑制、鎮靜）更少。

2.NSAIDs（強推薦，高證據）：多模式鎮痛核心組成，可減少15%-50%阿片類藥物用量，降低惡心嘔吐、腸梗阻等不良反應；需警惕高危人群出血、急性腎損傷及吻合口瘺風險，選擇性COX-2抑制劑安全性更優。

3.右美托咪定（強推薦，中證據）：減少術后24小時阿片類藥物用量，改善鎮痛效果；需警惕心動過緩、低血壓、過度鎮靜等風險。

4.艾司氯胺酮（強推薦，高證據）：降低術后24小時疼痛評分及阿片類藥物用量，不增加中樞不良反應和惡心嘔吐風險，常與阿片類藥物聯用。

5.利多卡因靜脈輸注（弱推薦，中證據）：輕微降低術后早期疼痛評分，常規治療窗內安全，需嚴格控制劑量（負荷劑量≤1.5mg/kg，輸注速率≤1.5mg·kg?1·h?1）。

特殊人群與安全調整

肝腎功能不全患者：單次區域阻滯可使用常規劑量局部麻醉藥；重復給藥或連續阻滯時，需減少10%-50%用量（弱推薦，極低證據）。

核心原則與實踐要點

1.多模式鎮痛理念：聯合區域阻滯、NSAIDs、κ受體激動劑等，分別針對軀體痛、炎性痛、內臟痛精準干預，減少單一藥物依賴。

2.疼痛評估工具：單維度工具（VAS、NRS）適用于常規評估，多維度工具（BPI、SF-MPQ）可全面評估疼痛對情緒、睡眠的影響，FPS適用于語言或認知障礙人群。

3.個體化決策：需結合患者術前心理狀態、疼痛敏感性、基因多態性、手術類型等因素，制定專屬鎮痛方案，避免“一刀切”。

未解決的挑戰

目前內臟痛的有效控制仍缺乏充足高質量證據，硬膜外阻滯、自主神經阻滯等措施對內臟痛的療效尚未形成推薦意見；認知功能障礙、老年癡呆等特殊人群的疼痛評估與鎮痛方案，仍需更多循證支持。