「成功案例」何帆律師代理煙霧病保險(xiǎn)拒賠案件二審

近日，何帆律師代理的煙霧病保險(xiǎn)拒賠案件二審結(jié)果已經(jīng)出來(lái)，一審我方勝訴后，保險(xiǎn)公司提起上訴，在二審審理過(guò)程中，考慮到時(shí)間成本、精力成本，在法院的組織下，雙方達(dá)成一致協(xié)議，保險(xiǎn)公司賠付45萬(wàn)元。

一、案情簡(jiǎn)介：

2021 年 1 月 28 日，我方當(dāng)事人在支付寶平臺(tái)投保 “XX健康鑫享如意重大疾病保險(xiǎn)”，次日生效，保期 30 年，年保費(fèi) 1550 元，保額 50 萬(wàn)。2022 年起原告身體不適，2023 年確診煙霧病，經(jīng)多家醫(yī)院檢查、治療。2024 年 5 月申請(qǐng)理賠遭拒，保險(xiǎn)公司稱(chēng)所患疾病不符保險(xiǎn)責(zé)任。

二、保險(xiǎn)公司上訴理由：

（一）、原審判決在認(rèn)定合同約定內(nèi)容后，錯(cuò)誤地認(rèn)為保險(xiǎn)合同的約定不符合一般公眾對(duì)重 大疾病的認(rèn)知，作出錯(cuò)誤判決，依法應(yīng)當(dāng)糾正

醫(yī)學(xué)界及一般公眾對(duì) “重大疾病” 無(wú)通行的認(rèn)知，需要各方在《保險(xiǎn)合同》中對(duì)重大疾病中的各種理賠范圍進(jìn)行釋義。所謂 “重大疾病”，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)并沒(méi)有明確含義的術(shù)語(yǔ)；在生活經(jīng)驗(yàn)的范疇內(nèi)，公眾通常將某些較為嚴(yán)重的疾病理解為 “重大疾病”。但是，這些生活經(jīng)驗(yàn)就其內(nèi)容而言同樣具有不確定性，不同的人對(duì)于重大疾病的理解顯然存在差異。常人理解的重大疾病和各保險(xiǎn)產(chǎn)品承保的重大疾病本身就不是匹配的，保險(xiǎn)公司作為商業(yè)機(jī)構(gòu)，需要維持正常經(jīng)營(yíng)運(yùn)作，因而在保險(xiǎn)條款的設(shè)計(jì)時(shí)會(huì)考慮保費(fèi)金額和承保風(fēng)險(xiǎn)的大小，再作出承保承諾，這種條款的制定符合商業(yè)機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營(yíng)和權(quán)利義務(wù)對(duì)等原則，由保險(xiǎn)合同對(duì)于 “重大疾病” 做出較為明確的定義是恰當(dāng)?shù)摹?duì)于重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任也不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行任意擴(kuò)張，否則對(duì)上訴人屬于顯失公平。

本案被上訴人所患疾病確認(rèn)為煙霧病，在目前保險(xiǎn)公司眾多承保險(xiǎn)種中，并沒(méi)有煙霧病的重疾責(zé)任。上訴人與被上訴人雙方簽訂的《XX健康鑫享如意重大疾病保險(xiǎn)》的第 2.3 條明確規(guī)定了重大疾病保險(xiǎn)金的給付條件是 “被保險(xiǎn)人在等待期后經(jīng)本公司認(rèn)可的醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生確診初次發(fā)生本合同約定的重大疾病”，本案屬于保險(xiǎn)合同糾紛，是否屬于重大疾病應(yīng)嚴(yán)格按照保險(xiǎn)合同約定的關(guān)于重大疾病的定義，而不能由法院任意無(wú)限擴(kuò)大。

（二）、一審法院認(rèn)為條款中關(guān)于開(kāi)顱手術(shù)理賠條件的條款是免責(zé)條款，應(yīng)進(jìn)行提示與明確 說(shuō)明，屬于事實(shí)認(rèn)定錯(cuò)誤、法律適用錯(cuò)誤，依法應(yīng)當(dāng)糾正

原審判決錯(cuò)誤地認(rèn)為：“將開(kāi)顱手術(shù)限制為指因外傷、顱內(nèi)腫瘤或腦動(dòng)脈瘤破裂所行的手術(shù)治療，被保險(xiǎn)人實(shí)際接受了在全麻下進(jìn)行的顱骨切開(kāi)手術(shù)，以清除腦內(nèi)血腫、切除腫瘤或夾閉破裂動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療不在保障范圍內(nèi)。被告設(shè)置的該條款限制開(kāi)顱手術(shù)原因?qū)嶋H上剝奪了被保險(xiǎn)人合理治療的權(quán)利。被告作為提供格式條款的合同一方，未采取合理的方式提示投保人注意免除或者減輕其責(zé)任等與對(duì)方有重大利害關(guān)系的條款。故被告提供的該免責(zé)條款不生效。”其本質(zhì)是認(rèn)為《保險(xiǎn)合同》對(duì)開(kāi)顱手術(shù)理賠條件的約定免除了自身義務(wù)，限制了被保險(xiǎn)人的權(quán)利。但根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二條的規(guī)定，保險(xiǎn)合同就應(yīng)當(dāng)在合同中明確對(duì)哪些保險(xiǎn)事故承擔(dān)何種保險(xiǎn)責(zé)任。因此，《保險(xiǎn)合同》第7.19條(55)開(kāi)顱手術(shù)為確認(rèn)保險(xiǎn)責(zé)任范圍的條款，不存在免除或者限制保險(xiǎn)人責(zé)任的情形，不應(yīng)認(rèn)定為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，上訴人不需對(duì)該條款進(jìn)行提示與明確說(shuō)明義務(wù)，該條款對(duì)雙方均具有效力。

上訴人已盡到一般條款的說(shuō)明義務(wù)，主要體現(xiàn)在如下方面：

1.投保過(guò)程中，上訴人已出示保險(xiǎn)條款，并一再提示投保人仔細(xì)閱讀，并確認(rèn)是否同意。本案中，投保人本人進(jìn)行線(xiàn)上操作，上訴人的線(xiàn)上投保界面提供了查看投保須知、保險(xiǎn)條款、服務(wù)協(xié)議、客戶(hù)告知書(shū)等內(nèi)容，并一再提醒仔細(xì)閱讀上述內(nèi)容，最后投保人需點(diǎn)擊“同意協(xié)議并投保”才能進(jìn)行正常的投保。在投保前，上訴人再一次提示“請(qǐng)仔細(xì)閱讀并同意《付款授權(quán)》/《投保須知》/《保險(xiǎn)條款》/《服務(wù)協(xié)議》”，上訴人關(guān)于保險(xiǎn)條款的展示及說(shuō)明完全符合《互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》第14條第2款的規(guī)定。投保人作為完全民事行為能力人已經(jīng)確認(rèn)同意協(xié)議，按照一般人的理解，其在投保時(shí)應(yīng)當(dāng)知道簽署相關(guān)文件的法律后果，也應(yīng)當(dāng)全部理解案涉保險(xiǎn)合同條款的內(nèi)容，投保人確認(rèn)的行為可以視為其用其他形式確認(rèn)了上訴人已經(jīng)履行了說(shuō)明保險(xiǎn)合同內(nèi)容的義務(wù)。

2.在本案保單生效后，上訴人也通過(guò)在線(xiàn)回訪(fǎng)的方式，提示了投保人要詳細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款、并告知其可以在猶豫期內(nèi)全額退保，這一系列行為已充分保障了投保人、被保險(xiǎn)人的權(quán)利。原審法院認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤、適用法律錯(cuò)誤，依法應(yīng)當(dāng)糾正。

三、案件結(jié)果：

保險(xiǎn)公司在收到法院出具的調(diào)解書(shū)之日起 15 日內(nèi)一次性向當(dāng)事人賠付保險(xiǎn)金肆拾伍萬(wàn)元（450000.00）；

四、何帆律師結(jié)語(yǔ)：

本案歷經(jīng)一審勝訴、二審保險(xiǎn)公司上訴，最終在法院的組織下成功調(diào)解。在這過(guò)程中，何帆律師憑借扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和豐富的訴訟經(jīng)驗(yàn)，深入剖析案件爭(zhēng)議焦點(diǎn)，對(duì)保險(xiǎn)公司提出的上訴理由進(jìn)行了有力回應(yīng)，堅(jiān)決維護(hù)了當(dāng)事人的合法權(quán)益。

保險(xiǎn)公司雖以原審判決對(duì)合同約定理解錯(cuò)誤、一審對(duì)免責(zé)條款認(rèn)定錯(cuò)誤等理由上訴，但在事實(shí)和法律面前，其主張難以成立。而本案能夠達(dá)成調(diào)解，既避免了當(dāng)事人因漫長(zhǎng)的訴訟程序耗費(fèi)過(guò)多時(shí)間和精力成本，也體現(xiàn)了法律在保障公平正義過(guò)程中兼顧效率的價(jià)值追求。

此次案件的圓滿(mǎn)解決，45萬(wàn)元賠付的達(dá)成，不僅讓當(dāng)事人得到了應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以緩解因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力，也為類(lèi)似煙霧病保險(xiǎn)拒賠案件的處理提供了一定的參考范例。未來(lái)，何帆律師將繼續(xù)秉持專(zhuān)業(yè)、負(fù)責(zé)的態(tài)度，為更多當(dāng)事人在保險(xiǎn)理賠糾紛中提供優(yōu)質(zhì)的法律服務(wù)，讓法律的陽(yáng)光照亮每一個(gè)被侵害的合法權(quán)益，捍衛(wèi)司法的公正與權(quán)威。