1月1日起執行的新版醫保藥品目錄有什么新變化？如何更好滿足群眾用藥需求？

2025年12月7日，國家醫保局公布了2025年版《國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》和首版《商業健康保險創新藥品目錄》。新公布的醫保藥品目錄有什么新變化？又如何更好地滿足大家的用藥需求呢？

本次目錄調整新增114種藥品，其中50種為一類創新藥，同時調出了29種臨床沒有供應或可被其他藥物更好替代的藥品。本次調整后，目錄內藥品總數增至3253種，其中西藥1857種、中成藥1396種，腫瘤、慢性病、精神疾病、罕見病、兒童用藥等重點領域的保障水平得到明顯提升。新版目錄于2026年1月1日在全國范圍內正式實施。

2025年的藥品目錄調整與此前有哪些不同？

公布新增納入目錄的114種藥品，是非小細胞肺癌、宮頸癌、罕見病的患者在等待的創新藥、救命藥。比如說有一款藥，打一針可維持半年有效的降血脂的效果，上市不久就能納入醫保，患者可以以非常合理的價格控制血脂，這對患者來說，就是民生。

而人們對于健康的不懈追求，一方面推動著藥品日新月異的發展，同時也要求政策的調整，要跟得上行業的變化。所以醫保局成立以來，每年一次藥品目錄的調整，都是對民生需求的回應。

不斷納入新藥 醫保基金能承受嗎？

八年八次調整，每次都新增一批藥品，2025年又納入了114個藥品，而且很多都是臨床價值比較高的藥品，不斷納入新藥，醫保基金能承受嗎？

復旦大學藥物經濟學研究與評估中心主任 陳文：我們評估過每一個品種，它對醫保基金會帶來什么樣的預算的影響。因為有些產品的使用是一個替代，就是用了新藥，老藥不用了，還有一些是純粹的增量，因為它可能不是替代，是在原來的用藥療法基礎上疊加使用，所以會增加相關的費用。我們對每個品種帶來的醫保基金的影響，我們都進行了測算，已經考量在我們全國整體的醫保基金可承受的范圍之內，所以理論上來說，對醫保基金不會造成特別大的影響。

“國談藥”進了醫保 為何難進醫院？

2025年新版國家醫保藥品目錄12月7日正式公布，不少網友紛紛詢問，這次經談判進入相關目錄的“創新藥”和其它一些好藥，也就是所謂的“國談藥”，何時能在醫院順利開到？因為現實中，這些好不容易談判下來進入目錄的藥品，不見得馬上就能順利進入醫院讓患者用上。一些“國談藥”進了醫保，為何難進醫院？

近年來，隨著國家鼓勵創新藥政策落地，大量創新藥快速獲批上市并納入醫保。專家指出，“國談藥”進醫院受阻，原因之一是“國談藥”種類增長速度較快，而醫院藥品目錄承載能力有限。

四川大學華西藥學院臨床藥學與藥事管理學系主任 胡明：醫院的藥品目錄常規來說也就是1500到2000種，它容納不了那么多藥品，醫院還要給常規藥品留下足夠的空間。另外更關鍵的是，現在很多的國談創新藥它是錦上添花的，而不是雪中送炭的，比如我們常見的治療非小細胞肺癌的ALK抑制劑，可能醫院里已經有3種4種5種了，這時候國談藥又談進來了3種，它到底要不要進？替代哪一個？可能對醫院來說是比較為難的問題。

一方面“是否引進、替換哪類現有藥品”的選擇上，醫院往往面臨兩難，另一方面盡管政策明確鼓勵醫院及時配備“國談藥”，但新藥進院需經過科室申請、藥事管理與藥物治療學委員會審議、采購平臺掛網等嚴格的審批流程，周期短則一兩個月，長則可達一年。自公立醫院取消藥品加成后，開藥環節不再產生利潤；同時，多數“國談藥”如生物制劑、冷鏈藥品，對運輸、儲存、臨床使用有特殊要求，部分還需專人管理，增加了醫院的運營成本。

四川大學華西藥學院臨床藥學與藥事管理學系主任 胡明：尤其像是罕見病還有一些特定的腫瘤藥品，其實醫院的需求量不大，但是管理成本比較高，所以醫院可能會傾向于臨時的少量采購，甚至于不采購。

據了解，目前醫保部門對醫院實行年度醫保基金預算總額控制，年終結算時“結余留用、超支分擔”。這意味著，在預算總額固定的情況下，價格較高的創新藥銷售越多，醫院醫保基金結余越少，甚至可能面臨超支風險，這使得醫院對“國談藥”采購使用趨于謹慎。專家建議，盡快完善“國談藥”使用激勵機制，優化門診次均費用、藥占比、醫保總額預算等考核指標中對“國談藥”的計算規則，減少醫院用藥顧慮。

四川大學華西藥學院臨床藥學與藥事管理學系主任 胡明：從根本上還是需要加大對醫療衛生資源的投入，只有我們衛生經費增加了，總盤子加大了，可能醫保的運營、企業的投資回報和醫院的運營，才能夠得到根本的緩解。

醫院藥店雙通道讓“國談藥”買得到 報得了

為破解“醫保有藥、醫院難尋”的問題，2021年國家正式推出“雙通道”政策——將部分臨床必需、需求迫切的“國談藥”，納入定點醫院和定點零售藥店“雙通道”供應保障，患者在兩個渠道購藥均可享受同等醫保報銷待遇。

江蘇居民孫女士20歲的女兒，2023年被確診為重癥肌無力，治療該疾病的關鍵藥品依庫珠單抗，此前每支價格高達1.9萬元。

經過國家醫保藥品談判，依庫珠單抗價格從每支1.9萬元降至2510元，并納入國家醫保目錄。為盡快滿足患者用藥，江蘇省為臨床急需的“國談藥”開辟進院綠色通道，明確要求定點醫療機構在國家藥品目錄發布后1個月內，將“國談藥”按需納入院內采購目錄；同時，全省打通839家定點零售藥店作為“雙通道”藥店，患者既可在定點醫院開藥，也可憑醫院流轉處方在定點藥店購藥，且報銷比例、自付金額完全一致。依庫珠單抗納入“雙通道”后，孫女士通過藥店渠道第一時間買到藥品，醫保報銷后每支僅需自付700余元。

截至目前，江蘇已將402個國談藥納入“雙通道”管理，不僅切實解決了群眾用藥難題，緩解了醫院因藥品目錄容量、醫保總額預算、管理成本等因素對“國談藥”的配備顧慮，“國談藥”銷售金額也從2020年的不到40億元增加到2024年的近150億元。

推行“國談藥”單行支付 保障大病患者用藥

用于惡性腫瘤、罕見病等重大疾病治療的“國談藥”，門診單次費用往往超出門診醫保報銷上限。此前，部分患者為享受更高報銷比例，不得不將門診治療轉為住院，既浪費醫療資源，也增加了醫保基金負擔。為此，四川省創新推出“國談藥單行支付”政策，將價格較高、臨床必需的“國談藥”納入單獨支付管理，在定點醫院和藥店購藥時，醫保基金直接結算，且不納入醫院醫保費用考核，大幅減輕醫院控費壓力。

根據四川省政策，單行支付藥品報銷不區分門診還是住院，患者在定點醫藥機構購藥時，無需計算起付線，也沒有年度報銷封頂線，統一按一定比例由醫保基金支付。

四川省醫保局醫藥服務管理處處長 王怡波：我們采取的是沒有起付線，沒有封頂線，按固定的70%左右的比例直接報銷的政策。

截至2025年，四川省納入單行支付管理的“國談藥”已達224種。25歲的九寨溝縣居民孫凡，10年前被確診為脊髓性肌萎縮癥，當時尚無有效治療藥物；2019年，全球首個脊髓性肌萎縮癥靶向藥——諾西那生鈉注射液在國內獲批，初期每針價格高達70萬元，2021年底國家醫保談判降至每針3.3萬元，通過“雙通道”機制快速進入定點藥店和定點醫院，并被納入單行支付管理。目前孫凡每年需注射3針，醫保報銷后每針自付約9000元，年均自付金額降至3萬元左右，家庭負擔大幅減輕。

為方便基層患者用藥，四川省還打通了全省定點醫院與藥店的處方流轉系統：偏遠地區患者在省級大醫院確診后，醫生開具的“國談藥”處方可直接流轉至患者戶籍地的定點藥店，患者在家門口就能購藥并享受單行支付報銷。開江縣居民孫成虎，在達州市中心醫院做完直腸癌手術后，憑醫生開具的電子處方，回到縣城定點藥店購買靶向藥，每瓶藥品原價1075元，醫保報銷后個人僅需支付200余元。

開江縣醫保中心副主任 陳朝云：截至目前，像孫成虎用的這類“救命藥”，開江縣已經納入了224種，還有15種特別昂貴的高值藥品已納入了報銷名單。城鄉居民能報銷60%，城鎮職工能報銷70%。

納入19種創新藥 2026年1月1日起正式實施

當然除了基本醫保藥品目錄的調整，還有一個重大的變化就是同期公布了商業保險創新藥目錄。121種藥品符合商保創新藥目錄申報條件，最終19種藥品被納入商保創新藥目錄。商保創新藥目錄于2026年1月1日起正式實施。

基本醫保和商業健康保險都是我國多層次醫療保障體系的重要組成部分。隨著醫藥技術創新發展和醫療服務水平提升，有一些臨床效果顯著、創新程度高的藥品，因超出基本醫保保障能力，暫時無法納入保障范圍。同時，近年來我國商業保險市場呈現快速增長趨勢。2024年我國商業健康險原保險保費收入達到9773億元，同比增長8.2%，資金規模已接近當年居民醫保籌資總額，但從保障效能核心指標看，城鄉居民基本醫保當期基金支出率超過95%，商業健康保險在保障水平和保障效能上還有較大的發展空間。

國家醫保局醫藥服務管理司司長 黃心宇：以建立商保創新藥目錄為切入點，進一步明確基本醫療保險的保障邊界，為商業健康保險的發展留有充分的空間，在確保數據安全和保護隱私的基礎上，探索推進醫保數據去賦能商保，實現購買相應商保的患者在醫療機構端能夠實現同步結算，信息多跑路，患者少跑腿。

國家醫保局發布首版商保創新藥目錄

從2025年納入到商保創新藥目錄中的19種藥品來看，既有CAR-T類、T細胞治療等先進治療手段，也有短腸綜合征、戈謝病等基本醫保暫時無法解決的罕見病治療藥物，還有社會關注度較高的阿爾茨海默病治療藥物，這些藥品納入商保，就能與基本醫保形成較好的互補銜接。如何看待國家醫保局公布商業保險創新藥目錄這件事情？未來這些高值藥品會更加容易獲得嗎？

創新的療法價格非常昂貴，對一些兇險的疾病提供了治愈的機會，患者急需，而又難以負擔。所以之前每次談判的時候，包括CAR-T和罕見病用藥在內的這些藥品都會收獲高關注度。有一些藥品，通過降價納入了目錄，但是隨著醫藥技術創新發展和醫療服務水平提升，確實存在一些臨床效果顯著、創新程度高的藥品，因超出基本醫保保障能力而暫時無法納入保障范圍的情況。

所以，醫保局創新地提出了商業保險創新藥目錄的概念。當然，商保創新藥目錄并不是強制將這份報銷的負擔強加給商業保險機構，也并不意味著接下來我們購買的商業保會全面覆蓋這些藥品。其實對患者來說，在選擇商保的時候，對“商保”創新藥的關注，會傳導給保險公司去考慮積極地納入這些藥品。對商保公司來說，商業健康保險納入商保創新藥，將能吸引更多患者參保，提高參保率；最終實現患者用得上、花得少、企業賣得動、商保公司獲得發展的良性循環。

所以，在這個循環上，商保創新藥目錄，更多的是一根指揮棒，從專業的角度引導商業保險對創新藥這種需求進行關注，也疏導患者對這些基本醫保無法負擔的藥品的迫切需求。

首次設立商保藥目錄 將如何助益大眾？

全國首個《商業健康保險創新藥品目錄》的正式亮相是一次突破性舉措，統籌了基本醫保和商業健康保險發展，健全多層次用藥保障體系，能更好滿足人民群眾多元化用藥需求。那么，它能否為高價值的創新藥支付難題打開新局面？又將如何影響未來醫療與保險的深度聯動？商保藥目錄設立之后，將如何幫助到普通患者？

2025年12月7日，國家醫保局公布2025年最新的醫保目錄調整結果，其中，全新設立了一個《商業健康保險創新藥品目錄》，立刻引發了廣泛關注。

新設立的《商業健康保險創新藥品目錄》一共有19種，都是近幾年獲批的創新藥。它們都是從申報的121種藥品里經過層層篩選、談判，經過醫生、藥師、商保專家組成的專家委員會反復遴選，才最終確定的。看著好像數量不多，卻個頂個的都非常重要！比如治療白血病的“救命藥”CAR-T，之前很多人關注，它一針就要100萬元左右，貴是真貴，但對有些患者來說也確實無法替代。這次，它就被列入了《商業健康保險創新藥品目錄》。

國家為什么要設立這份目錄？現在，人們有基本醫保，看很多病用很多藥都能報銷或部分報銷。但總有一些剛上市的、治療癌癥或者罕見病的新藥報不了。它們有效果，但價格也確實高，國家醫保的原則是“保基本”，要保證大多數人都能看得起病，如果把這些高價藥甚至“天價藥”都放進去，醫保基金可能就扛不住了。光靠醫保“大包大攬”不現實，于是國家就啟動了醫保和商保的“雙目錄”機制。增設《商業健康保險創新藥品目錄》，就是要重點納入那些沒有被醫保覆蓋但是具有重大臨床價值的高值藥品。通過商業健康保險，報銷這部分創新藥的費用，從而幫助患者減輕負擔。

今后我們再買商業醫療保險和過去會有什么不同？過去，有的商業保險對特效藥的保障模糊，有的保險雖然附了藥品目錄，但理賠時容易和保險公司產生糾紛。國家層面出臺的目錄，您可以把它看作是一個“專業工具”，再購買或續保商業保險，比如百萬醫療險、惠民保的時候，直接咨詢“您這款產品會不會覆蓋‘國家醫保局商保創新藥目錄’內的藥品？”“你們對這些藥品的報銷規則是什么？”手握“官方參考”，再買保險時，心里就會更踏實。

同時，有了這份《商業健康保險創新藥品目錄》，那些高價創新藥也有更多的機會用于臨床了，藥企獲得合理回報，能反哺研發投入。醫生開藥時也能更專注于治病本身，走出在“保療效”和“控費用”之間的兩難境地。醫保和商保的“雙目錄”組合，能夠覆蓋從日常門診到重大疾病治療的多種場景，相當于為家庭健康上了一道“雙保險”。

來源 | 江蘇醫保根據央視新聞客戶端整理

編輯 | 崔秀娟 高鵬飛

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