美國脂質(zhì)學(xué)會(huì)簡化指南：“壞膽固醇”水平應(yīng)降得更低、更久，才更能減少心血管事件

近日，美國國家脂質(zhì)學(xué)會(huì)發(fā)表共識(shí)文件，為低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）管理提供了更直觀、可操作的簡化指導(dǎo)。

共識(shí)建議應(yīng)按風(fēng)險(xiǎn)定LDL?C目標(biāo)，并長期維持在達(dá)標(biāo)水平，只有更低、且更久（lower for longer）的LDL-C水平，才更能減少心血管事件。

共識(shí)指出，LDL?C是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的“核心原料”，其水平與未來心血管事件風(fēng)險(xiǎn)呈劑量依賴性關(guān)系，LDL?C 越高、暴露時(shí)間越長，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)越大。

共識(shí)將LDL-C達(dá)標(biāo)水平僅分為2.6、1.8和1.4 mmol/L三檔：

• 一般成年低危人群（無ASCVD、無明顯高危因素的普通成年人）推薦 LDL?C 目標(biāo)為<2.6 mmol/L（<100 mg/dL）。相比中國的基層血脂管理適宜技術(shù)與質(zhì)量控制中國專家建議，直接刪除了正常人LDL?C為<3.4 mmol/L的推薦。

• 無心血管事件的家族性高膽固醇血癥、2型糖尿病、無其他高危特征的臨床ASCVD、冠脈鈣化積分>100 AU的患者應(yīng)小于<1.8 mmol/L。即所有2型糖尿病患者都應(yīng)小于1.8 mmol/L。

• 而老年人、合并有心血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、吸煙）、心衰、腎功能不全的ASCVD患者的LDL-C應(yīng)小于<1.4 mmol/L。

建議LDL-C

健康人理想LDL-C

<2.6 mmol/L

以下人群：

無臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）且基線LDL-C≥4.1 mmol/L

根據(jù)AHA/ACC聯(lián)合隊(duì)列方程計(jì)算的10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為7.5%~19.9%

<2.6 mmol/L

高危心血管疾病患者，包括以下情況：

家族性高膽固醇血癥，無心血管事件

2型糖尿病

無其他高危特征的臨床ASCVD

一級預(yù)防，估計(jì)10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)≥20%

冠脈鈣化積分>100 AU或≥75百分位（根據(jù)年齡和性別）

<1.8 mmol/L

極高危心血管疾患者，包括有多次重大事件或多種高危疾?。?/strong>

ASCVD事件：

近期急性冠狀動(dòng)脈綜合征（過去12個(gè)月內(nèi)）

心梗病史（除上述近期急性冠狀動(dòng)脈綜合征事件外）

缺血性卒中病史

癥狀性外周動(dòng)脈疾病（間歇性跛行病史，踝臂指數(shù)<0.85或既往血運(yùn)重建術(shù)）

高危特征：

年齡≥65歲

雜合子家族性高膽固醇血癥

既往冠脈搭橋或介入治療史（不包括上述主要ASCVD事件）

糖尿病

高血壓

慢性腎臟病（估算腎小球?yàn)V過率15-59 mL/min/1.73m2）

目前吸煙

持續(xù)性LDL-C升高（盡管接受最大耐受劑量他汀和依折麥布，LDL-C仍≥2.6 mmol/L）

心衰病史

<1.4 mmol/L

▲基于心血管風(fēng)險(xiǎn)的理想LDL-C水平

較低的LDL-C獲益大于危害

共識(shí)指出，低LDL?C的隨機(jī)對照試驗(yàn)、群體隊(duì)列及遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，健康嬰兒出生時(shí)LDL?C水平大約在0.8~1.8 mmol/L之間，并在生命早期最快速的生長發(fā)育階段始終維持在這一相對較低水平。因遺傳變異而終身暴露于較低LDL?C水平的人群，通常具有正常的預(yù)期壽命，也未見疾病情況的明顯增加。

多項(xiàng)研究提示，隨著LDL?C水平降低，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)呈持續(xù)下降趨勢，安全范圍可低至約0.8 mmol/L（<30 mg/dL），目前尚無證據(jù)顯示如此低的LDL?C對機(jī)體有害，包括對依賴膽固醇的其他代謝通路（如神經(jīng)鞘形成）的不良影響。

雖然部分研究提出他汀類藥物的使用可能與糖尿病、出血性腦卒中和白內(nèi)障診斷率升高存在關(guān)聯(lián)，但尚需長期隨訪以明確因果關(guān)系；在現(xiàn)有證據(jù)下，對于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)足以保證藥物干預(yù)的人群，綜合比較收益與潛在風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)論仍然強(qiáng)烈支持使用他汀降低LDL?C。

改善生活方式以降低LDL-C

共識(shí)指出，營養(yǎng)和健康飲食在降低和維持LDL-C水平中起著關(guān)鍵作用。為了改善飲食習(xí)慣，患者應(yīng)用富含纖維的食物替代高飽和脂肪和高度加工食品，如水果、蔬菜、全谷物和瘦蛋白，這些食物均已被證明有助于降低LDL-C，且符合植物性飲食。如果使用食用油，優(yōu)先選擇富含不飽和脂肪酸的油類而非飽和脂肪酸。

在每次就診時(shí)建議每位患者做到：健康飲食模式、規(guī)律鍛煉、充足的睡眠、避免高風(fēng)險(xiǎn)行為（吸煙、過度飲酒）、壓力管理、健康的人際關(guān)系。

成人應(yīng)每5年進(jìn)行一次血脂評估

建議所有成年人應(yīng)至少每5年進(jìn)行一次脂質(zhì)評估。對于伴有糖尿病、早發(fā)心臟病家族史或已知心血管風(fēng)險(xiǎn)升高的個(gè)體，建議每年進(jìn)行檢測。

治療監(jiān)測為，在啟動(dòng)降脂藥物治療或調(diào)整劑量后的4至12周內(nèi)，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查以評估療效；此后每3至12個(gè)月監(jiān)測一次。篩查應(yīng)從兒童時(shí)期開始，9至11歲及17至21歲是關(guān)鍵的篩查節(jié)點(diǎn)。

培訓(xùn)并專業(yè)認(rèn)證血脂專家

共識(shí)指出，要有效降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，必須依靠多學(xué)科協(xié)作的綜合管理，而血脂專家在這一團(tuán)隊(duì)中扮演關(guān)鍵角色。 經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)并取得專業(yè)認(rèn)證的血脂專家，能夠?qū)?fù)雜的血脂異常進(jìn)行全面評估、個(gè)體化治療和長期隨訪監(jiān)測，并與全科/心內(nèi)科等初級診療團(tuán)隊(duì)密切協(xié)作，確保護(hù)理連續(xù)、一致且高質(zhì)量。在具體工作中，血脂專家的核心職責(zé)包括：

1）診斷和處理高脂血癥的潛在原因（如家族性高膽固醇血癥等遺傳性疾?。?；

2）系統(tǒng)評估 ASCVD 總體風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合血脂、合并癥和生活方式等因素；

3）識(shí)別并管理伴隨的高危因素，如糖尿病、高血壓、肥胖和慢性炎癥性疾病；

4）制定和優(yōu)化降脂治療方案：在充分權(quán)衡安全性和循證依據(jù)的前提下，推薦合適的藥物和劑量；審視其他可能不利于血脂控制的用藥，并提出調(diào)整建議；必要時(shí)逐步強(qiáng)化治療，比如優(yōu)化他汀劑量、換用高強(qiáng)度他汀，或聯(lián)合/改用依折麥布、PCSK9抑制劑等非他汀藥物。

美國國家脂質(zhì)協(xié)會(huì)將“血脂專家”界定為：通過美國臨床脂質(zhì)學(xué)委員會(huì)（ABCL）認(rèn)證、專門從事脂質(zhì)紊亂及其相關(guān) ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)評估與管理的專業(yè)人員，他們在復(fù)雜病例（如多藥不耐受、頑固性高 LDL?C 或遺傳性脂質(zhì)異常）中尤為重要。

題圖來源：123RF

參考資料

[1]Jackson EJ, Willard KE, Ballantyne CM. LDL cholesterol management simplified in adults—lower for longer is better: Guidance from the National Lipid Association. J Clin Lipidol. 2025;19(5):1201-1207.

[2] 國家心血管病專家委員會(huì)心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì). 基層血脂管理適宜技術(shù)與質(zhì)量控制中國專家建議（2025 年）. 中國循環(huán)雜志, 2025, 40(3): 213-218. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2025.03.002.

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