JAHA重磅：小瓣環TAVR患者，球擴瓣(BEV)還是自膨瓣(SEV)？

經導管主動脈瓣置換術（TAVR）已成為主動脈瓣狹窄患者的常用治療方案。然而，對于特定的小瓣環患者群體，瓣膜類型的選擇——球囊擴張式瓣膜（BEV）與自膨脹式瓣膜（SEV）——一直存在爭議。近日，發表在Journal of the American Heart Association上的一項來自西達賽奈醫學中心的長期研究給出了重要啟示：盡管自膨脹式瓣膜在血流動力學參數上表現更優，但這種優勢在5年的長期隨訪中并未轉化為生存率或臨床結局的改善，且伴隨著更高的永久性起搏器植入風險。

小瓣環患者的治療困境

小主動脈瓣環患者（通常定義為CT測量瓣環面積 <430 mm2）在TAVR受試者中占有相當比例，且多為女性。這一群體面臨著更高的“瓣膜-患者不匹配”風險，可能導致跨瓣壓差升高，進而影響瓣膜耐久性和患者預后。

理論上，瓣環上設計的自膨脹式瓣膜（SEV）相較于瓣環內設計的球囊擴張式瓣膜（BEV），能提供更大的有效開口面積（EOA）和更低的跨瓣壓差。近期的SMART試驗已證實SEV在1年期血流動力學上的優勢，但這種優勢能否轉化為長期的臨床生存獲益，此前尚無定論。

RESOLVE注冊登記研究的5年洞察

該中心研究團隊分析了RESOLVE注冊登記研究中的數據。研究納入了2015年至2020年間在西達賽奈醫學中心接受TAVR治療的423名小瓣環患者。

• 分組情況：345例接受了球囊擴張式瓣膜（BEV），78例接受了自膨脹式瓣膜（SEV）。

• 隨訪時間：中位隨訪時間長達5年。

• 主要終點：5年全因死亡、卒中或心力衰竭住院的復合終點。

核心發現：優勢與代價并存

01

血流動力學：SEV表現卓越

研究證實，在血流動力學層面，SEV確實優于BEV。

• 跨瓣壓差：無論是在出院時還是隨訪期間，SEV組的平均跨瓣壓差均顯著低于BEV組（30天時：6 mmHg vs 12 mmHg, P<0.001）。

• 有效開口面積：SEV組的指數化有效開口面積（Indexed EOA）顯著更大（0.91 cm2/m2 vs 0.70 cm2/m2, P=0.02）。

02

圍術期并發癥：SEV面臨更多挑戰

血流動力學的優勢伴隨著更高的并發癥風險：

• 永久性起搏器植入（PPI）：SEV組的新發永久性起搏器植入率幾乎是BEV組的三倍（17.9% vs 6.1%, P<0.001）。

• 瓣周漏（PVL）：30天時，SEV組出現中重度瓣周漏的比例顯著更高（7.7% vs 1.5%, P<0.001）。

• 早期卒中：SEV組在術后30天內的卒中發生率較高（5.1% vs 0.6%），盡管研究指出這可能與器械操作特性及是否使用腦保護裝置有關。

03

長期臨床結局：殊途同歸

最關鍵的發現在于，盡管兩組在血流動力學參數上差異顯著，但這并未影響長期的硬性臨床終點。在5年的隨訪節點上：

• 主要復合終點（全因死亡、卒中或心衰住院）：兩組無顯著差異（SEV組 41.1% vs BEV組 39.7%；HR 1.21, 95% CI 0.81–1.82, P=0.33）。

• 全因死亡率：兩組相當（28.2% vs 24.9%）。

• 瓣膜耐久性：兩組在結構性生物瓣膜功能障礙（Structural BVD）和再干預率方面均表現出良好的耐久性，無統計學差異。

為何“優異的參數”未能救命？

研究人員在討論中指出，這是一個典型的“生理學獲益被并發癥風險抵消”的案例。雖然SEV提供了更寬闊的血流通道，降低了不匹配（PPM）的風險，但其帶來的高起搏器植入率和瓣周漏風險可能中和了這些益處。

這項研究不僅填補了小瓣環患者長期TAVR數據的空白，也向臨床醫生傳達了明確的信息：不要盲目追求血流動力學參數的完美。未來的TAVR策略應更加注重“量體裁衣”，綜合考量患者的解剖特征、傳導系統風險以及預期壽命，以實現最佳的臨床獲益。

參考文獻
Pawar S, Patel V, Nagasaka T, et al. Long-Term Clinical Outcomes of Balloon-Expandable Versus Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Small Aortic Annulus. J Am Heart Assoc. 2025;14:e045417. DOI: 10.1161/JAHA.125.045417

圖文來源：Gemini AI