內蒙古自治區醫療保障局最新通知

關于印發《內蒙古自治區基本醫療保險門診慢特病管理試行辦法》的通知

各盟市醫療保障局，滿洲里市、二連浩特市醫療保障局，自治區醫療保險服務中心、異地就醫結算中心：

為推動基本醫療保險自治區級統籌，建立公平統一的門診慢特病保障制度，內蒙古自治區醫療保障局制定了《內蒙古自治區基本醫療保險門診慢特病管理試行辦法》，現印發給你們，各地要結合實際貫徹落實。工作中加強政策宣傳，準確解讀，合理引導預期，遇有重大問題及時上報。

內蒙古自治區醫療保障局

2026年1月9日

（此件公開發布）

內蒙古自治區基本醫療保險門診慢特病管理試行辦法

第一章｜總 則

第一條根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《國家醫療保障局 財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）、《國家醫療保障局辦公室關于加強門診慢性病和特殊疾病醫保管理服務工作的通知》（醫保辦發〔2024〕31號）等文件要求，堅持以鑄牢中華民族共同體意識為工作主線，以建立公平統一的門診慢特病保障制度為目標，按照盡力而為、量力而行、立足現狀、規范統一、動態調整、強化管理的原則，制定本辦法。

第二條本辦法適用于參加自治區職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）的人員。

第三條本辦法中的門診慢特病是指經過認定、備案，由職工醫保或居民醫保基金按規定支付的適合長期在門診治療的疾病。

第四條自治區醫療保障部門負責完善門診慢特病待遇保障政策，加強指導和監督。各地醫療保障部門負責轄區內門診慢特病管理的組織實施。各級醫療保障經辦機構負責具體經辦，包括定點醫藥機構的協議管理、認定備案管理、醫保費用結算和基金使用管理、信息統計分析等工作。

第二章｜病種目錄

第五條根據各地現有門診慢特病病種和疾病譜特點，結合待遇享受、基金支出、普通門診統籌保障等情況，經專家遴選論證，將臨床診斷明確、臨床路徑清晰、病情相對穩定、享受人數多、需在門診長期治療且治療費用較高的病種，納入自治區門診慢特病病種范圍。具體包括自治區統一病種和過渡期病種兩類。

（一）自治區統一病種。將原有自治區范圍內覆蓋面廣、待遇享受人數多、醫療費用較高的慢特病病種，納入自治區統一病種管理，包括惡性腫瘤門診治療、尿毒癥、器官移植抗排異治療、重癥精神癥、血友病、肝硬化、病毒性肝炎、肺動脈高壓、帕金森綜合征、系統性紅斑狼瘡10個病種。

（二）過渡期病種。除自治區統一病種外，設置過渡期病種。各地根據基金支撐能力、門診保障水平和疾病譜、發病率等情況，在過渡期病種范圍內自行確定。在確定慢特病病種時要充分考慮與普通門診統籌等門診保障政策的銜接，避免過度保障。

不屬于自治區門診慢特病病種范圍的，按照“老人老辦法”對已認定的患者待遇予以保留，不再新增人員，保留期及退出程序由各地根據實際確定。

（三）病種的動態調整。門診慢特病病種實施動態調整。各地在運行過程中有新增病種需求的，應提供發病率、患病人數、基金運行等測算情況，自治區醫療保障局按年度組織專家評估論證。原則上，基本醫保基金累計結余不足，或當期已經出現赤字、預計出現赤字的地區，不得出臺擴張病種范圍、提升保障待遇等增支性政策。

（四）病種編碼的對照維護。各地要對照門診慢特病病種國家標準編碼，做好新舊慢特病病種編碼對照、系統更新維護和數據治理等工作。

第三章｜待遇保障

第六條自治區醫療保障局綜合各地原有待遇支付標準和基金支出情況，合理設置門診慢特病統籌基金起付標準、支付比例和年度最高支付限額，并動態調整。參保人員享受兩種以上病種待遇的，執行一個最低起付標準，報銷比例及最高支付限額分別計算，年度支付限額與住院合并計算。參照住院管理的門診慢特病病種發生的政策范圍內醫療費用，經基本醫療保險統籌基金支付后，按規定納入職工大額醫療費用補助（大病保險）、城鄉居民大病保險、醫療救助等保障范圍。

第七條參照住院管理以外的病種，自認定之日起，按實際可享受待遇月份計算當年基本醫療保險基金支付限額。

第八條門診慢特病支付范圍要按照國家和自治區基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務項目目錄范圍執行。對認定的慢特病患者發生的符合該疾病相關檢查、檢驗、藥品、治療、耗材等政策范圍內門診醫療費用，由醫保基金按比例支付。各地不得制定門診慢特病支付目錄或擴大支付范圍。

第九條門診慢特病待遇與普通門診統籌、門診特殊用藥可同時享受。

第十條取得門診慢特病待遇資格的參保人員在各地協議管理的門診慢特病定點醫藥機構就醫購藥，按規定享受門診慢特病待遇。原則上參保患者每個病種可選擇兩家備案結算醫藥機構。鼓勵各地創新門診慢特病醫保支付方式，可試行門診慢特病按人頭付費。

第四章｜認定備案管理

第十一條自治區醫療保障局組織醫療領域專家論證形成《內蒙古自治區基本醫療保險門診慢特病病種認定標準》。

第十二條各地可按照布局均衡、總量控制、資質匹配、自愿申請、從嚴把關、誰認定誰負責的原則，委托符合條件的二級及以上公立定點醫療機構（以下簡稱認定機構）開展認定工作，旗縣（區）無二級及以上公立定點醫療機構的，可根據實際選擇本地范圍內具備認定能力的公立定點醫療機構開展認定工作，認定機構名單要及時向社會公布。

第十三條參保人員自愿向具有資質的認定機構提出認定申請。符合認定條件的，由認定醫師填寫《基本醫療保險門診慢特病病種待遇認定表》并簽章。

申報時應攜帶下列資料：

1.有效身份證件、醫保電子憑證或《社會保障卡》；

2.門診病歷資料或檢查資料，必要時提供住院病歷復印件等醫學證明資料；

3.診斷證明。

第十四條各地按照本辦法，結合實際組織開展認定工作，對已享受慢特病待遇但與本辦法認定標準不符的患者可按“老人老辦法”予以保留。

第十五條參保人員原則上應在參保地有資質的認定機構申請辦理慢特病認定。各地要強化信息互聯互通，參保人員在自治區范圍內各地正常轉移接續，自治區統一病種實行資格互認。

各級醫療保障部門要積極拓展線上渠道，為異地安置及偏遠地區等人群提供多樣化服務。

第五章｜就醫管理服務

第十六條建立門診慢特病暫停和退出機制。對已認定的門診慢特病人員，存在以下情況的暫停門診慢特病待遇資格：1.復審年限到期后因本人原因未進行復審的；2.連續12個月無購藥或治療記錄的。待遇資格暫停后，患者本人可憑相關診斷材料到具有資質的認定機構重新提出申請。

存在以下情況的取消門診慢特病待遇資格：1.經審查不符合門診慢特病準入標準和條件的；2.已經治愈或不需要繼續治療的；3.患者存在欺瞞、弄虛作假獲取門診慢特病資格的；4.存在其他違規使用醫保基金行為的。參保人對資格處理決定有異議的，可在取消之日起15日內向參保地醫療保障經辦機構申請復核。

第十七條參保人員門診慢特病治療開具處方時，處方量按照國家和自治區處方管理規定執行。接診醫師根據門診慢特病特點及診療需要，可按規定為符合條件的患者開具長期處方。

第十八條門診慢特病實行定點管理，各地要完善定點醫藥機構準入退出標準，并按照法律法規和醫保服務協議進行管理，及時向社會公布定點醫藥機構名單。符合條件的醫藥機構申請成為門診慢特病定點醫藥機構的，嚴格執行醫保政策和服務協議規定，配備配全慢特病相關藥品，按照診療規范對癥施治、合理用藥，嚴禁超劑量、超范圍開具處方等違規行為。同時，要為參保人員妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監管。

第十九條對因治療需求變化需要變更定點醫藥機構的，參保人員應向參保地醫療保險經辦機構提出申請。

參保人員參保類別發生變化時，應同時在認定機構進行門診慢特病備案信息變更，起付線和報銷比例從次月起按新參保類別重新計算。

第六章｜ 基金監督管理

第二十條認定機構和定點醫藥機構要嚴格待遇準入和就醫購藥服務管理，加強身份核驗，防范冒名就醫、虛假材料認定等違規行為，對以欺詐、偽造證明材料以及其他手段騙取門診慢特病待遇的，按照有關規定處理。

第二十一條自治區醫療保障局依托全國統一的醫保信息平臺優化自治區門診慢特病管理服務功能，各地要不斷豐富本地化門診慢特病管理應用場景，監督各定點醫藥機構嚴格執行臨床診療規范，加強大數據實時動態智能監管，強化慢特病大數據篩查、智能監管模型等信息化手段，定期開展不合理違規行為的統計分析、事前智能審核、全過程監測預警，及時發現違規線索，并對違法違規的醫藥機構和人員依法依規進行處理。

第二十二條各地醫療保障部門要定期對所屬區劃醫療機構門診慢特病認定、醫藥機構服務管理等情況進行抽查。經核實不符合認定備案條件的，由備案該病種的定點醫療機構及時終止相應的門診慢特病待遇，待遇享受期間所產生的門診慢特病診療費用，由認定機構全部承擔。

第七章｜附 則

第二十三條本辦法自2027年1月1日起執行。各地要完善相關政策措施，向自治區醫療保障局備案后實施。有條件的地區可先行先試。

第二十四條本辦法由內蒙古自治區醫療保障局負責解釋。執行期間，如遇國家政策調整，從其規定。

內蒙古自治區基本醫療保險門診慢特病病種認定標準

一、惡性腫瘤門診治療

病種范圍：經三級及以上醫療機構確診為惡性腫瘤，包括血液系統腫瘤（包括但不限于白血病）、淋巴瘤、骨髓瘤以及參照惡性腫瘤治療方案治療的良性腫瘤（包括但不限于神經系統良性腫瘤、胸腺瘤等），同時至少需要進行放化療、靶向治療、內分泌治療、免疫治療、鎮痛治療、抗血管治療、介入治療等其中一種方式治療的。

認定標準：由三級醫療機構的腫瘤相關科室或者血液科確診為惡性腫瘤，同時有病理學檢查（或骨髓穿刺）或影像學檢查及相關化驗輔助證明；或者參照惡性腫瘤相關治療方案進行治療的良性腫瘤。對于因病灶位置限制等原因無法獲取病理活檢，但有骨髓穿刺或影像學檢查及相關化驗輔助證明并有臨床特征，需要進行惡性腫瘤治療的，也予以認定。其他特殊情況（如MDS）需要門診放化療的疾病，可由各統籌地區醫療保障經辦機構審核認定。

骨髓增生異常綜合征（MDS）

持續4個月一系或多系血細胞減少（如檢出原始細胞增多或MDS相關細胞遺傳學異常，無需等待可診斷MDS），排除其他可導致血細胞減少和發育異常的造血及非造血系統疾病，同時滿足以下條件之一：

1.發育異常：骨髓涂片中紅細胞系、粒細胞系、巨核細胞系發育異常細胞的比例≥10%；

2.環狀鐵粒幼紅細胞占有核紅細胞比例≥15%，或≥5%且同時伴有SF3B1突變；

3.原始細胞：骨髓涂片原始細胞達5%～19%（或外周血涂片2%～19%）；

4.常規核型分析或FISH檢出有MDS診斷意義的染色體異常。

復審年限：3年

二、尿毒癥

因急慢性腎功能衰竭等原因，經腎內科或血液凈化專業主任醫師或副主任醫師評估，需要門診進行血液透析、腹膜透析或兩種方式相結合透析治療，同時符合以下條件之一：

1.經二級及以上醫療機構確診，患有原發性或繼發性腎臟疾病eGFR<15ml/min（或GFR<15ml/min·1.73㎡）;

2.實驗室檢查達到以下指標:血BUN≥20mmol/L或血Cr≥450μmol/L，并且伴有下列嚴重并發癥之一：嚴重心力衰竭、嚴重營養不良、嚴重高鉀血癥（血鉀≥6.5mmol/L）、尿毒癥腦病；

3.若eGFR≥15ml/min（或GFR≥15ml/min·1.73㎡），但病情或并發癥嚴重，經評估確需透析治療，且每周實際透析不少于1次。

復審年限：長期

三、器官移植抗排異治療

包括心、肝、肺、腎、骨髓及肝腎聯合等器官移植的抗排異治療。由具備器官移植手術資質的醫療機構出具診斷證明或病歷文書即予以認定，或者完成器官移植手術且仍存留體內需要抗排異治療，預防發生嚴重的排異反應的。

復審年限：3年

四、重癥精神癥

病種范圍:包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病（持久的妄想性障礙）、雙相（情感）障礙、心境[情感]障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神和行為障礙、器質性精神障礙、難治性強迫障礙等嚴重精神障礙。

應同時符合以下2條：

1.經公立三級醫療機構精神科或三級精神專科醫療機構確診，符合上述6類精神疾病的診斷標準（ICD-10）；

2.公立三級醫療機構精神科或三級精神專科醫療機構住院治療或門診系統治療（治療記錄>4次/年）。

復審年限：長期

五、血友病

根據凝血因子Ⅷ、Ⅸ活性水平（IU/dl）及出血癥狀分為輕、中、重三個不同類別，經三級醫療機構確診并予以分型。

輕型：因子活性水平>5%至40%，大手術或外傷可導致嚴重出血，罕見自發性出血；

中型：1%≤因子活性水平≤5%，小手術或外傷可導致嚴重出血；偶有自發出血；

重型：因子活性水平＜1%，肌肉或關節自發出血。

復審年限：長期

六、肝硬化失代償期

經二級及以上醫療機構確診為肝硬化，符合以下條件之一：

1.既往出現以下任意并發癥：如腹水、脾大、脾功能亢進、食管胃靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合征、膿毒癥等；

2.影像學檢查及實驗室檢查提示存在門靜脈高壓或肝功能減退（白蛋白＜30g/L或總膽紅素＞34μmol／L或凝血酶原活動度＜60%）。

復審年限：3年

七、病毒性肝炎

包括慢性乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎。

（一）慢性乙型病毒性肝炎

經二級及以上醫療機構確診，需要長期治療。包括口服核苷（酸）類似物及干擾素治療者，符合下列一條：

1.初治患者是指無論ALT水平高低（除外第一小條），同時符合下列之一：

（1）血清 HBV-DNA 陽性，ALT持續異常（>ULN），且排除其他原因所致者；

（2）血清 HBV-DNA 陽性，有乙型肝炎肝硬化家族史或 HCC 家族史；

（3）血清 HBV-DNA 陽性，年齡>30歲；

（4）血清 HBV-DNA 陽性，無創指標或肝組織學檢查，提示肝臟存在明顯炎癥（G≥2）或纖維化（F≥2）（B1）；

（5）血清 HBV-DNA 陽性，HBV相關肝外表現（如HBV相關性腎小球腎炎等）；

（6）初治確診為代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化患者，無論其ALT和HBV-DNA水平及HBeAg陽性與否，均建議抗病毒治療。

2.經治患者血清 HBV-DNA 陽性或者陰性，表面抗原（HBsAg）陽性，提供正在治療的證據（病歷或診斷書）。

3.慢性乙型病毒性肝炎相關特殊人群需進行抗病毒治療的。（特殊人群指：應用化學治療、靶向治療和免疫抑制劑治療的HBV感染患者；妊娠中晚期HBV-DNA定量>2x105 IU/m1；HBV和HCV合并感染者，需要抗丙肝病毒治療的患者；HBV和HIV合并感染者；乙肝相關肝硬化、肝癌、肝衰竭、肝移植、出現HBV感染肝外表現者；其他經過臨床研判，需啟動抗乙肝病毒治療者）。

復審年限：3年

（二）丙型病毒性肝炎

經二級及以上醫療機構確診為慢性丙型病毒性肝炎，HCV RNA檢測結果為陽性，且正在治療的（至停藥后的半年）。

復審年限：1年

八、原發性肺動脈高壓

經二級及以上醫療機構確診為原發性肺動脈高壓，同時滿足以下條件：

1.心臟彩超提示肺動脈收縮壓≥40mmHg；

2.右心導管檢查測得肺動脈平均壓≥20mmHg，肺血管阻力≥2wood單位。

復審年限：3年

九、帕金森綜合征

經二級及以上醫療機構確診帕金森綜合征或帕金森病，同時具備以下3條：

1.病程緩慢、病因不明；

2.具有運動遲緩、肌強直、靜止性震顫、姿勢步態障礙四聯征中至少兩項（運動遲緩必備）；

3.需要抗帕金森藥物長期治療。

復審年限：5年

十、系統性紅斑狼瘡

經二級及以上醫療機構確診，具有顴部紅斑、盤狀紅斑、光敏感等一項臨床表現，并符合以下條件之一：

1.出現口腔潰瘍、關節炎、漿膜炎、胃腸道受累等癥狀之一；

2.出現精神系統或神經系統癥狀；

3.血液系統異常（貧血、白細胞減少、血小板減少之一）；

4.免疫系統異常（抗ds—DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或狼瘡抗凝物，或抗心磷脂抗體陽性，或抗β2—GP1陽性）；

5.狼瘡腎炎；

6.抗核抗體陽性。

復審年限：5年

十一、腦血管病后遺癥

包括腦出血、腦梗死（塞）和蛛網膜下腔出血（不含腔隙性腦梗死）。

急性期發病6個月之后，經二級及以上醫療機構確診并有影像學支持的腦出血、腦梗死（塞）或蛛網膜下腔出血診斷（含腰穿后診斷）或影像學檢查提供與癥狀相應的病灶診斷，同時應有下列情形之一：

1.肢體偏癱中一個部位肌力≤3級;或對側偏癱（對側上下肢肌力≤4級）、單癱（單肢肌力≤3級）、四肢癱（四肢肌力≤4級）；

2.共濟失調或出現椎體外系反應癥狀；

3.語言障礙類型為運動性失語、感覺性失語或混合性失語；

4.吞咽困難，需鼻飼流食；

5.視力障礙程度為皮質盲；

6.智能障礙伴強哭強笑或交流困難，影響生活能力；

7.蛛網膜下腔出血介入或者手術治療，顱內動脈支架術后。

復審年限：3年

十二、高血壓合并并發癥

經二級及以上醫療機構確診為高血壓，且有心、腎、眼底、頸動脈等器官損害的合并癥之一：

1.心臟損害須符合以下條件之一：

（1）室間隔或左室后壁厚度大于12mm，或者左心室舒張末內徑（LVDd）男性大于55mm、女性大于50mm，或者心功能EF<50%；

（2）冠脈檢查提示冠狀動脈粥樣硬化；

2.腎臟損害須符合以下條件之一：

（1）尿常規檢查中，不同時間點至少兩次尿蛋白+（排除泌尿系感染）；

（2）尿蛋白定量>300mg/24小時或尿白蛋白/肌酐比（ACR)>300mg/g（排除泌尿系感染）；

（3）腎組織活檢證實為高血壓腎病；

（4）eGFR<60ml/min。

3.眼底損害須符合以下條件：

眼底動脈硬化，排除其他（非高血壓）原因造成的眼底損害。

4.頸動脈狹窄（狹窄≥50%）。

復審年限：5年

十三、布魯氏菌病

限于布魯氏菌病并發癥或慢性（12個月以上）布魯菌病，經二級及以上醫療機構確診，需要長期治療。

1.必要條件：

（1）試管凝集實驗（SAT）滴度1:100++及以上，或者病程持續時間一年以上仍有癥狀或患者有以上臨床表現者滴度為1:50++及以上；

（2）從病人血液、骨髓、其他體液及排泄物等培養出布魯氏菌；

（3）補體結合試驗（CFT）滴度為1:10++及以上；

（4）抗人免疫球蛋白試驗（Coomb’s）滴度為1:400++及以上；

（5）病人血液、骨髓、其他體液應用聚合酶聯反應（PCR）、二代測序（NGS）等提示布魯氏菌陽性。

2.參考條件：

（1）病程超過一年，仍有布魯菌病相關的臨床表現；

（2）有合并癥且需要延長治療時間的患者，如合并泌尿生殖系統損害（如睪丸炎、卵巢炎等）、神經系統損害（包括中樞、外周神經系統）、心血管系統（如心內膜炎、瓣膜疾病等）、運動系統（如脊柱炎、脊髓炎、關節炎、骨質破壞等）及其他系統損害。

準入條件：必要條件一條+參考條件一條

復審年限：3年

十四、類風濕性關節炎

經二級及以上醫療機構確診，符合1987年美國風濕病學會（ACR)制定的RA分類標準或2010年ACR/Eular制定的RA分類標準，使用類風濕性關節炎積分評定表，積分應達到6分及以上，同時滿足以下條件之一：

1.炎癥指標升高：血沉和（或）CRP高于正常值上限；

2.超聲或MRI發現骨侵蝕、滑膜病變或放射學檢查發現骨質疏松、骨侵蝕之一改變。

復審年限：5年

十五、結核

包括耐藥性結核病、結核病（非耐藥）。

（一）耐藥性結核病

包括利福平耐藥、單耐藥、多耐藥、耐多藥、準廣泛耐藥、廣泛耐藥結核病，經二級及以上醫療機構確診。

復審年限：3年

（二）結核病（非耐藥）

經二級及以上醫療機構確診，符合以下條件之一即可認定：

1.病原學陽性，以下三條符合一項即可：（1）涂片顯微鏡檢查陽性；（2）結核分枝桿菌培養陽性；（3）結核分枝桿菌核酸檢測陽性；

2.病理學或病原學檢查以下三條符合一項即可：（1）結核病病理改變，符合結核病病理學特征；（2）組織或其他標本病理抗酸染色陽性；（3）結核分枝桿菌核酸檢測陽性；

3.痰涂片陰性同時符合以下兩條，并經過抗結核試驗治療有效的結核病患者：（1）影像學檢查（CT、B超、彩超等）符合結核特點，和/或有臨床結核中毒癥狀；（2）結核菌素皮膚試驗中度陽性（強陽性）或γ—干擾素釋放試驗陽性或結核分枝桿菌抗體陽性（弱陽性）；

4.結核性腦膜炎、結核性腹膜炎、腸結核、泌尿系統結核、皮膚結核、骨結核、淋巴結核及其他系統常見的需在結核病定點醫療機構治療的結核病。

復審年限：3年

十六、再生障礙性貧血

經二級及以上醫療機構確診，同時符合以下所有條件：

1.血常規：≥一系血細胞減少，網織紅細胞百分數小于0.01，淋巴細胞比例升高；

2.骨髓常規檢查報告：一處或多部位骨髓增生減低或重度減低；

3.骨髓病理檢查報告須具備以下情形之一：（1）骨髓全切片增生減低；（2）骨髓小粒空虛；（3）造血組織減少；（4）非造血細胞比例增高；（5）巨核細胞明顯減少或缺如；（6）紅系、粒系細胞明顯減少；

4.能排除其他引起全血細胞減少的疾病。

復審年限：3年

十七、癲癇病

出現癲癇癥狀，經二級及以上醫療機構確診，符合以下情況之一即可認定：

1.至少兩次間隔>24小時的非誘發性（或反射性）發作；

2.診斷某種癲癇綜合征，需要用藥治療的；

3.一次非誘發性（或反射性）發作，存在無法去除誘因的繼發性癲癇；

4.腦電圖提示癇性放電。

復審年限：5年

十八、慢性肺源性心臟病

經二級及以上醫療機構確診為慢性肺源性心臟病。

1.患者有慢阻肺或慢性支氣管炎、肺氣腫病史或其他胸肺疾病等病史（原發于肺血管的疾病如特發性肺動脈高壓、栓塞性肺動脈高壓等可無相應病史）；

2.存在活動后呼吸困難、乏力和勞動耐力下降；

3.出現肺動脈壓增高、右心室增大或右心功能不全的征象。

4.心電圖、X線胸片有提示肺心病的征象；

5.超聲心動圖有肺動脈增寬和右心增大、肥厚的征象。

符合1-4條中的任一條加上第5條，并除外其他疾病所致右心改變（如風濕性心臟病、心肌病、先天性心臟病)即可診斷為慢性肺源性心臟病。

復審年限：3年

十九、糖尿病合并并發癥

經二級及以上醫療機構診斷符合糖尿病診斷標準，且存在心、腎、眼、周圍神經等血管病變或肢端壞疽之一：

1.糖尿病周圍神經病變

肌電圖提示感覺或運動神經傳導速度減慢，神經傳導速度下降幅度達30%及以上。

2.糖尿病視網膜病變

非增殖期中度以上視網膜病變。

3.糖尿病合并冠心病須具備以下條件之一：

（1）冠脈造影提示左主干病變（血管狹窄≥50%），或單支（前降支、回旋支、右冠狀動脈）血管狹窄≥70%；

（2）心功能EF<50%；

（3）經皮冠狀動脈介入治療或外科搭橋術后。

4.糖尿病腎病須具備以下條件之一：

（1）尿常規檢查中，不同時間點至少兩次尿蛋白++（排除泌尿系感染）；

（2）尿蛋白定量大于300mg/24小時或尿白蛋白/肌酐比（ACR）大于30mg/g（排除泌尿系感染）；

（3）eGFR<60ml/min（急性腎功能不全除外）；

（4）腎組織活檢診斷為糖尿病腎病。

5.糖尿病肢端壞疽須具備以下條件之一：

（1）經二級及以上醫療機構確診，肢端皮膚存在壞疽；

（2）嚴重下肢動脈血管狹窄或閉塞（血管狹窄≥50%）。

復審年限：5年

二十、慢性阻塞性肺疾病

經二級及以上醫療機構確診，同時胸部影像學提示肺氣腫或慢性支氣管炎改變，肺功能檢查報告單提示阻塞性通氣功能障礙（吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC 小于 70%），如因多發肺大泡、嚴重呼吸困難等不宜肺功能檢查，需提供相關影像學或化驗檢查。

復審年限：3年

二十一、心腦血管術后抗栓治療

主要是心腦血管術后的二級預防治療（包括抗凝治療及抗血小板治療以及調脂等）。手術范圍包括心臟瓣膜置換術、心臟冠狀動脈搭橋術，血管（含腦血管）支架植入術、球囊擴張成形術。

復審年限：3年

二十二、銀屑病

經二級及以上醫療機構確診為銀屑病，包括關節病型銀屑病、紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病和尋常型銀屑病。銀屑病需達到中重度，即BSA≥3%或PASI>3。

復審年限：3年

二十三、支氣管哮喘

經二級及以上醫療機構確診，有明確的支氣管哮喘病史，肺功能檢查FEV1＜80%預計值，同時符合以下至少一條：

1.支氣管舒張試驗陽性（吸入支氣管舒張劑后，FEV1增加>12%且絕對值增加>200m1）；

2.運動激發試驗陽性（FEV1降低>10%且絕對值降低>200m1）；

3.支氣管激發試驗陽性（FEV1降低≥20%）。

復審年限：3年

二十四、重癥肌無力

經二級及以上醫療機構確診，應同時具備以下2條：

1.具有晨輕暮重的骨骼肌無力等臨床癥狀，出現眼肌、四肢肌或咽喉肌或呼吸肌等受累癥狀，具有相關用藥記錄；

2.以下臨床檢查化驗指標，至少一項是陽性：

（1）疲勞試驗陽性；

（2）新斯的明試驗或騰喜龍試驗陽性；

（3）肌電圖提示神經肌肉傳遞障礙或肌電圖神經重復電刺激檢查衰減陽性；

（4）抗重癥肌無力抗體（免疫學監測AchR—Ab滴度）升高；

（5）胸部CT顯示胸腺瘤。

復審年限：3年

二十五、苯丙酮尿癥

血漿氨基酸分析結果提示苯丙氨酸異常，經二級及以上醫療機構確診為苯丙酮尿癥，限18周歲及以下。

復審年限：3年

二十六、股骨頭壞死

經二級及以上醫療機構確診，符合下列條件兩條或兩條以上：

1.臨床癥狀、體征和病史:以腹股溝、臀部和大腿部位為主的關節痛，偶爾伴有膝關節疼痛，髖關節活動受限，常有髖部外傷史、皮質類固醇應用史、酗酒史以及潛水員等職業史；

2.MRI的T1加權像顯示帶狀或片狀低信號影或 T2 加權像顯示高信號或高低混合信號或雙線征；

3.X線片改變：水滴征、低密度征、新月征、斷裂征、硬化征、變形征和修復征等表象；

4.CT檢查表現為股骨頭內出現大小不等囊狀透光區，囊狀透光區邊緣模糊，有高密度硬化骨。股骨頭軟骨面有不規則的斷裂變形，股骨頭塌陷變形，髖關節間隙變窄或消失。

復審年限：3年

二十七、慢性腎臟病（非透析）

按照臨床診療規范確診為慢性腎臟病，腎臟損害病史＞3個月，經二級及以上醫療機構確診，同時符合以下條件之一：

1.估算的腎小球濾過率（eGFR）≤59（ml／min）或肌酐清除率（Ccr）＜50（ml／min）；

2.血肌酐（Scr）≥160μmol／L。

復審年限：3年

二十八、難治性腎病綜合征

應同時滿足以下所有條件：

1.出現蛋白尿、水腫等臨床表現，經二級以上醫療機構住院確診為腎病綜合征；

2.反復發作（一個年度周期內發作兩次及以上），單激素治療效果差，需要聯合免疫抑制劑治療；

3.尿液檢驗：尿蛋白≥3.5g/d；

4.血液檢驗：血漿白蛋白〈30g/L，血脂升高。

復審年限：3年

二十九、強直性脊柱炎

出現腰背痛、髖關節疼痛、晨僵、脊柱活動受限等癥狀之一，或伴發眼葡萄膜炎、肺上葉纖維化、心傳導系統受累等表現之一，經二級以上醫療機構確診為強直性脊柱炎，同時符合以下條件之一：

1.骶髂關節壓痛，“4”字征陽性，胸廓活動度低于相應年齡、性別的正常人，枕墻距＞0；

2.影像學檢查：顯示骶髂關節炎改變。

復審年限：3年

三十、兒童腦癱

對發育中胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷，導致持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限，經二級及以上醫療機構確診，需長期門診康復治療的，限18周歲及以下。

復審年限：3年

三十一、原發（免疫性）血小板減少癥（紫癜）

經二級及以上醫療機構確診，需長期門診治療的。同時符合以下所有條件：

1.至少兩次血常規檢查提示血小板減少至≤50×109/L，外周血涂片未見異常；

2.脾臟一般不大；

3.骨髓細胞形態提示巨核細胞數量增多或正常，伴有成熟障礙；

4.排除其他繼發性血小板減少疾病。

復審年限：3年

三十二、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

經二級及以上醫療機構確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，冠脈CT或冠狀動脈造影顯示有冠脈狹窄≥50%。

復審年限：3年

三十三、多發性硬化

經三級醫療機構確診為多發性硬化，滿足以下條件之一：

1.近一年的2次門診或1次住院治療記錄；

2.符合影像學檢查中樞神經系統多發性硬化標準的多發病灶；

3.腦脊液檢查存在寡克隆帶。

復審年限：3年

三十四、惡性腫瘤輔助治療

病種范圍參照惡性腫瘤門診治療，包括惡性腫瘤患者在門診進行的與該疾病相關的輔助治療，包括政策范圍內中成藥、中草藥等治療藥品、醫用耗材、醫療服務項目等。

復審年限：3年

三十五、視神經脊髓炎

經三級醫療機構確診，需要長期門診治療的。

1.AQP4-IgG陽性的NMOSD診斷標準：

（1）至少1項核心臨床特征；

（2）用可靠的方法檢測AQP4-1G陽性（推薦CBA法）；

（3）排除其他診斷。

2.AQP4-IgG陰性或AQP4-IgG未知狀態的NMOSD診斷標準：

（1）在1次或多次臨床發作中，至少出現2項核心臨床特征并滿足下列全部條件：①至少1項臨床核心特征為視神經類、急性LETM或延髓極后區綜合征：②空間多發，2個或以上不同的臨床核心特征：③滿足MRI附加條件；

（2）用可靠的方法檢測AQP4-IgG陰性或未檢測；

（3）排除其他診斷。

核心臨床特征：

（1）現神經炎；

（2）急性脊髓炎；

（3）極后區綜合征，無其他原因能解釋的發作性呃逆、惡心，嘔吐；

（4）急性腦干綜合征；

（5）急性間腦綜合征，腦MRI有NMOSD特征性間腦病變；

（6）大腦綜合征伴有NMOSD特征性大腦病變。

AQP4-IgG陰性或未知狀態下NMOSD的MRI附加條件:

（1）急性視神經炎：需頭顱MRI有下列之一表現：①頭顱MRI正常或僅有非特異性白質病變：②視神經長T2信號或T1增強信號>1/2視神經長度，或病變累及視交叉；

（2）急性脊髓炎：長脊髓病變>3個連續椎體節段，或有髓炎病史的患者相應脊髓萎縮>3個連續椎體節段；

（3）極后區綜合征：延髓背側/極后區病變；

（4）急性腦干綜合征：腦干室管膜周圍變。

復審年限：3年

來源：內蒙古自治區醫療保障局