「成功案例」何帆律師團隊代理“卵巢交界性腫瘤重疾險拒賠”案件

近日，團隊陳偉律師成功代理了一起卵巢交界性腫瘤重疾險拒賠案件，當事人確診的疾病雖未達保險合同“惡性腫瘤” 字面定義，卻需承擔手術治療與長期隨訪的沉重負擔，核心訴求是爭取合理保險金以覆蓋醫療支出。當事人求助后，陳偉律師聚焦保險合同條款效力、不可抗辯期規則及疾病實質危害三大關鍵，深入拆解案件核心爭議，最終促成法院調解，幫助當事人成功獲賠 26 萬元。

案情介紹

2019年，江蘇南通當事人張女士（化名）為自己投保某保險公司重大疾病保險，保額30萬元，保險期間為終身。2025年2月，張女士因腹部不適就診，經復旦大學附屬腫瘤醫院病理會診確診為“（右卵巢囊腫）黏液性囊腺瘤，局灶呈交界性粘液性腫瘤（約占20%）”（病理會診意見見《外院病理切片病理學會診咨詢意見書》）。

2025年3月，張女士向保險公司提交理賠申請，保險公司出具《理賠結果通知書》稱：“本次申請不符合合同約定的重大疾病范疇，本次索賠不予賠付”，拒賠理由為張女士所患“交界性腫瘤”未達到保險合同中“惡性腫瘤”的定義標準。

保險公司拒賠理由

根據保險合同“重大疾病——惡性腫瘤”條款約定：

惡性腫瘤定義：指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位的疾病，且需經病理學檢查結果明確診斷屬于ICD-10的惡性腫瘤范疇。

排除情形：包括原位癌、慢性淋巴細胞白血病（Binet分期A期）、何杰金氏病（Ann Arbor分期I期）等。

保險公司主張，張女士所患“交界性腫瘤”屬于“良惡性之間的中間性腫瘤”，未被明確納入ICD-10惡性腫瘤編碼范圍，且合同中未將其列為“重大疾病”，故不予賠付。

團隊陳偉律師部分觀點

一、保險合同“惡性腫瘤”定義排除交界性腫瘤構成格式條款無效情形

根據《中華人民共和國保險法（2015）》第十七條法律法規第二款：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”

本案中，保險合同將“交界性腫瘤”排除在“惡性腫瘤”之外，但未在投保時以加粗、提示等方式明確說明“交界性腫瘤不屬于保障范圍”，也未對“ICD-10惡性腫瘤范疇”的具體含義作出常人能理解的解釋。根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）（2020修正）》第十一條，保險公司未履行明確說明義務，該排除條款無效。

二、合同成立超過兩年，保險公司不得援引“疾病未達標”拒賠

《中華人民共和國保險法（2015）》第十六條第三款規定：“自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”

本案保險合同成立于2019年，張女士2025年確診時合同已存續6年，遠超2年“不可抗辯期”。保險公司以“疾病不符合條款”拒賠，實質是變相否定保險責任，違反不可抗辯條款的立法精神。

三、交界性腫瘤的臨床危害性應納入“重大疾病”實質判斷

醫學上，交界性腫瘤雖未完全達到惡性腫瘤的轉移標準，但具有“局部浸潤性生長”“術后復發風險”等特征，治療需采取手術切除（如卵巢囊腫剝除術）及長期隨訪，對患者身體和經濟造成重大負擔。保險合同僅以“ICD-10編碼”機械排除交界性腫瘤，忽視疾病的實際危害，違背“重大疾病保險”分散重大醫療風險的本質目的。

案件結果

經南通市通州區人民法院主持調解，雙方達成協議：

被告保險公司于2025年10月30日前一次性向原告張女士支付保險金26萬元，雙方就本案再無其他爭議。

結語

本案是典型的“保險條款形式主義拒賠”案例。保險公司常以“疾病未達條款字面標準”為由拒賠，卻忽視重大疾病的“臨床實質危害性”及保險合同的“射幸合同”屬性。陳偉律師從“條款效力”“不可抗辯期”“疾病實質危害”三個維度切入，成功突破保險公司的“文字游戲”邏輯，為當事人爭取到合理賠償。

此案提醒廣大投保人：

? 不可抗辯期是“護身符”：保險合同成立超過2年，保險公司不得以“未如實告知”“疾病不達標”等理由拒賠；

? 格式條款需“明確說明”：保險公司對免責條款（如疾病排除情形）未加粗提示或口頭解釋的，條款無效（《保險法司法解釋二》第十一條）；

? 交界性腫瘤可主張理賠：若疾病具有惡性生物學行為（如浸潤、復發風險），即使未達“惡性腫瘤”字面標準，仍可通過法律途徑爭取權益。

保險的本質是“風險共擔”，而非“條款套利”。當遭遇理賠爭議時，建議及時咨詢專業律師，通過法律武器守護自身合法權益。何帆律師團隊將持續以專業能力破解保險理賠難題，讓每一份保單的承諾落到實處。