【患者安全】醫院護士人手不足和病假-缺勤滋生缺勤

Hospital Understaffing and Sick Leave Among Nurses - Absence Begets Absence

編譯自：Jack Needleman，Invited Commentary，JAMA Netw Open，April 22, 2025 圖片來自網絡

在本期《美國醫學會網絡開放期刊》（JAMA Network Open，2025;8(4)）中，達洛拉（Dall'Ora）*及其同事探討了與護士及護理輔助人員病假缺勤率上升相關的人員配置因素及模式。研究發現，對于全職注冊護士（RN）而言，當周注冊護士人手不足與下一周全職注冊護士的病假缺勤概率增加存在關聯。同時，數據顯示，輪班時長達到12小時及以上的注冊護士（這在研究數據中屬于常態），下一周出現缺勤的風險也會升高。

* Dall’Ora C?, Meredith P?, Saville C?, Jones J?, Griffiths P?. Nurse staffing configurations and nurse absence due to sickness. ? JAMA Netw Open. 2025;8(4):e255946.

護理團隊中注冊護士占比越高（即注冊護士在注冊護士與護理輔助人員總人數中的占比越大），對因病缺勤的防護作用越為明顯，不過這一現象也可能與較高的注冊護士配置水平相關。此外，增加內部機動護士（指受雇于醫院、可根據病區人員短缺情況、住院患者人數或患者病情嚴重程度進行跨單元調配的注冊護士）的工作時長，與下一周注冊護士缺勤風險降低相關；而使用外部派遣護士（由外部機構雇傭、短期派駐醫院的注冊護士）則未顯現此種關聯。采用兼職工作制的注冊護士因病缺勤風險較高，但前一周人員配備不足的情況，反而與下周較低的缺勤風險存在關聯。

對于護理輔助人員而言，注冊護士配備不足同樣與下周更高的缺勤風險相關。增加內部機動護士的工作時長對其也具有防護作用，而兼職身份或護理輔助人員自身配備不足與患病缺勤之間，未發現明確的關聯模式。外部派遣護士工作時長占比越高，缺勤風險隨之上升，盡管該關聯性未達到統計學顯著水平?？傊?，既要應對人員配備不足病區的工作壓力，又要承受長時間工作帶來的加劇疲勞，這些因素共同推高了因病缺勤的風險。

從個體層面看，人員配備不足對注冊護士及護理輔助人員因病缺勤的預估影響看似較小：在零短缺情況下，注冊護士下周缺勤概率為1.2%；當短缺比例達20%（即在每班次配備5名護士、管理20-25張床位的病區中，每班次缺少1名護士）時，缺勤概率僅升至約1.6%。盡管數值上變化不大，但人員短缺通過缺勤引發的連鎖效應，將加劇護理人力不足的潛在風險——缺勤會滋生更多缺勤，進而增加輪班人員不足的可能性。

需要說明的是，達洛拉等人的研究以各病區平均人員配置水平作為基準標準，并據此衡量人手不足的程度。采用該計量方法，作者估算醫護人員實際經歷的平均人手短缺比例為8-9%。然而，針對英國醫院的研究報告顯示，這些醫院的注冊護士及護理輔助人員存在長期人手不足問題，英國皇家護理學院（Royal College of Nursing）的數據表明，僅有三分之一的醫院輪班時段護士配備充足。若達洛拉等人的研究也存在類似情況，則其基于低人員配置水平導致的缺勤預估結果可能偏低；且在估算人手短缺率為零時仍出現的1.2%注冊護士缺勤中，部分原因可能源于其測量方法未捕捉到的人員短缺現象。

無論是從總成本還是人員數量來看，護理服務都是醫院中規模最大的服務體系，同時也是一項復雜的服務：護理人員需要執行醫囑護理，確保醫囑藥物與服務按時按量落實；持續監測和評估患者，識別并預判需要干預的健康問題；協調其他科室的護理服務；為患者及其家屬提供心理社會支持與疾病知識教育；協助患者及家屬做好出院準備等。提供這些護理服務，給護理單元工作人員帶來了巨大的認知、管理、體力和情感壓力，護士需要接受充分的培訓并擁有充足的時間，才能有效完成工作。人員配置水平過低會加重工作量，縮短注冊護士和護理輔助人員完成工作所需的時間。多項研究已表明，人員配備不足會增加不良醫療結局的風險，并延長患者的住院時長。

此類研究大多通過對比人員高配置與低配置的醫院展開，依據的是患者平均住院時長、不良事件（包括死亡率）的平均發生率，以及長期平均人員配置水平。如今，這類高低配置醫院對比研究，正日益得到病區層面班次間人員配置波動及其對患者影響的縱向研究的補充。這些縱向研究進一步證實了高低配置對比研究中關于注冊護士作用的結論，同時也揭示出：在既定的常規人員配置模式（即注冊護士與護理輔助人員的組合比例）下，護理輔助人員的短缺同樣可能導致不良患者結局。

部分針對高配置與低配置醫院的對比研究，還考察了護理相關結局指標，如職業倦怠、離職意向、推薦醫院的意愿以及護理遺漏或延誤情況。這些跨院研究表明，當人員配置不足時，不僅患者會面臨負面結果，也有實證依據顯示護理人員本身會出現相關不良結局。

目前，幾乎沒有研究通過分析病區內部人員配置的波動來考察護理人員的工作結果，也未探討病區內短期人員配置下滑是否會對工作人員產生負面影響。達洛拉及其同事的研究的重要貢獻之一，正是將病區內人員配置差異的分析方法，拓展至一項關鍵護理結果指標——因病缺勤與超長班次的影響。我們期待這類方法能進一步應用于其他可在班次層面測量的護理相關結果指標，例如通過班次層面統計護士報告的護理遺漏或未完成情況、對工作的滿意度等。該方法還可通過匯總個體護士層面經歷人員短缺班次的比例，為護士及輔助人員暴露于低配置班次的情況提供更精細的測量維度。

該研究中還有若干發現值得深入探討，可通過其數據與其他數據集進一步研究，以更深刻地理解護理人員配置模式及其影響背后的機制。研究發現，使用內部機動護士與缺勤風險降低相關，而使用外部派遣護士則未顯現此關聯。這種差異是否源于內部機動護士對其所分配病區的熟悉程度更高，從而能更有效地開展工作？也或是由于內部機動護士與外部派遣護士在雇傭模式上存在本質差異？此外，兩者在部署方式上的區別是否反映了可用人力資源的差異？

正如前文所述，護理服務是醫院中一項龐大而復雜的服務體系。理解影響其護理成效的各類因素，對于保障醫院提供安全有效的醫療服務至關重要。達洛拉及其同事的研究，深化了我們對護理人員特定工作結果（這些結果可能與患者結局相關聯）的認識，并啟發我們在未來研究中運用類似方法，從而更細致、更深入地理解人員配置模式，以及護理人員與患者結局如何隨班次間護理配置的變化而產生關聯。

【原文】https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2833134