中山醫(yī)院葛均波/錢菊英/張書寧團隊：重新定義中國oHCM治療策略——首個低劑量瑪伐凱泰真實世界研究

近日，Cardiovascular Therapeutics刊發(fā)了復旦大學附屬中山醫(yī)院心內科葛均波院士、錢菊英教授及張書寧教授團隊的最新研究成果——《Low‐Dose Mavacamten Initiation in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: A Real-World Study in China》。

這項由中國學者主導的前瞻性研究，首次在真實世界中驗證了“2.5 mg低劑量起始”策略在治療梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）中的有效性與安全性。研究結果不僅打破了歐美指南中“5 mg標準起始”的固有模式，更揭示了針對亞裔人群及其特殊表型（如心尖肥厚）進行精準劑量滴定的必要性，為中國心肌病治療方案的本土化改良提供了關鍵循證依據。

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臨床困境：西方方案與東方體質的“水土不服”

梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）是導致年輕人心源性猝死的主要原因之一。其核心病理在于心肌肌球蛋白與肌動蛋白的過度結合，導致心肌過度收縮和左室流出道（LVOT）梗阻。瑪伐凱泰（Mavacamten）作為全球首創(chuàng)的心肌肌球蛋白抑制劑，通過靶向抑制這一病理過程，成為該領域的革命性藥物。

然而，在藥物引入中國臨床實踐的過程中，醫(yī)生們面臨著嚴峻挑戰(zhàn)：

1. 代謝基因差異：瑪伐凱泰主要經CYP2C19酶代謝。研究顯示，中國人群中CYP2C19弱代謝型（PM）攜帶者比例顯著高于高加索人群（約15%-20% vs 2%-3%）。這意味著同樣劑量的藥物，在中國患者體內可能蓄積更高的血藥濃度。

2. 體型特征：中國患者平均體重較輕，若直接套用歐美臨床試驗（如EXPLORER-HCM）推薦的 5 mg 起始劑量，可能大幅增加藥物性低射血分數（LVEF < 50%）的風險。

面對“療效”與“安全”的平衡難題，復旦中山醫(yī)院團隊創(chuàng)新性地提出了符合國人特征的“2.5 mg起步，動態(tài)滴定”策略，旨在尋找最佳治療窗口。

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研究設計：嚴謹的“中山方案”

本研究是一項單中心、前瞻性觀察研究，納入了2024年10月至2025年4月期間就診的72例癥狀性oHCM患者。

• 入組特征：所有患者均為藥物難治性（NYHA II-III級），平均LVEF為63.5%，平均最大室壁厚度為19.8 mm。

• 給藥策略：

• • 起始階段：全員統一給予2.5 mg/日口服。

  • 隨訪滴定：在第4、8、12周進行超聲心動圖評估。若LVOTG ≥ 30 mmHg且LVEF ≥ 55%，允許在第12周將劑量上調至 5 mg；若LVEF < 50%，則立即停藥。

• 主要終點：第12周時的左室流出道壓差（LVOTG）、NT-proBNP水平及NYHA心功能分級變化。

研究設計與流程圖

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核心發(fā)現：低劑量策略的“雙重獲益”

隨訪12周的數據顯示，2.5 mg起始方案在中國患者中展現了卓越的性價比：以更低的藥物暴露，換取了顯著的臨床獲益，且安全性極佳。

1. 血流動力學指標顯著改善

治療12周后，患者的心臟負荷明顯減輕：

• 靜息LVOTG：由基線的 52.4 ± 28.7 mmHg 降至32.1 ± 23.1 mmHg(p < 0.001)，平均降幅達38.7%。

• Valsalva激發(fā)LVOTG：由基線的 74.1 ± 24.4 mmHg 降至48.7 ± 25.4 mmHg(p < 0.001)。

• LVEF保留：平均LVEF雖有輕度下降（-3.3%），但仍維持在正常范圍（60.2%），未出現病理性抑制。

LVOTG與NT-proBNP變化趨勢圖

2. 生物標志物與功能狀態(tài)同步提升

• NT-proBNP斷崖式下降：作為心衰嚴重程度的“晴雨表”，NT-proBNP中位值從 1102.7 pg/mL 驟降至320.2 pg/mL，降幅高達70.9% (p < 0.001)，提示室壁張力顯著緩解。

• 生活質量改善：83.3%（60/72）的患者NYHA心功能分級至少改善1級。大部分患者從“氣促受限”恢復至“活動自如”。

研究期間，無一例患者發(fā)生LVEF < 50%（即藥物性收縮功能不全）。這一結果與歐美高劑量研究中約7%的不良事件率形成鮮明對比，有力證明了低劑量起始在代謝酶多態(tài)性復雜的中國人群中的高度安全性。此外，無致死性心律失常或死亡事件發(fā)生，僅極少數患者出現輕微頭暈等一過性反應。

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深度剖析：精準醫(yī)療的“分水嶺”

本研究的一大亮點在于對不同表型患者的精細化分析，揭示了藥物反應的異質性。

1. 心尖肥厚（ApHCM）：難啃的“硬骨頭”

研究發(fā)現，不同形態(tài)的HCM對藥物反應存在顯著差異：

• 典型HCM（Classic HCM）：對2.5 mg劑量反應敏感，靜息壓差平均下降30.1 mmHg。

• 心尖HCM（Apical HCM）：壓差降幅相對較小（平均下降12.1 mmHg）。
  這提示，心尖肥厚或混合型肥厚患者可能存在更復雜的流體力學異常，單一低劑量往往不足以完全解除梗阻。

基于上述發(fā)現，研究團隊在第12周對22例未達標患者進行了劑量上調（至5 mg）。

• 結果令人振奮：加量后，這部分患者（尤其是心尖肥厚組）的LVOTG進一步顯著下降，且未出現安全性問題。
  這一數據確立了“分步走”策略的科學性：對大多數典型患者，2.5 mg足矣；而對心尖肥厚或重度梗阻患者，2.5 mg是安全的“試金石”，5 mg則是后續(xù)的“殺手锏”。

該研究修正了對引進創(chuàng)新藥的認知，盲目照搬國外劑量是危險的，尤其是對于治療窗狹窄的藥物。“2.5 mg起始”它最大程度保護了患者的心功能儲備，同時也為后續(xù)的精準滴定留出了空間。

中國HCM患者基數龐大，建立本土化的診療規(guī)范迫在眉睫。對于廣大臨床醫(yī)生而言，這不僅僅是一組數據，更是一份實用的操作指南：面對中國oHCM患者，起步要“穩(wěn)”（2.5 mg），觀察要“細”（監(jiān)測LVEF），對于特殊表型，出手要“準”（適時加量）。這一策略有望惠及百萬中國患者，讓每一次心跳都更加強勁而從容。

文獻索引
Yang W, Shi H, Chang RS, Zhang Y, Jixiang A, Wu C, Qian J, Ge J, Zhang S. Low‐Dose Mavacamten Initiation in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: A Real-World Study in China. Cardiovascular Therapeutics. 2026; 2026: Article ID 5690104.
DOI: 10.1155/cdr/5690104