這類糖尿病患者，LDL-C<2.6遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠？基層糖尿病血脂管理指南發(fā)布

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糖尿病控脂新標(biāo)準(zhǔn)！

撰文：Key

引言

在我國，每3位2型糖尿病患者中就有2人合并血脂異常，而其中超過70%的人從未接受規(guī)范降脂治療。動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD），包括心肌梗死、腦卒中等，已成為糖尿病患者致殘致死的“頭號殺手”。為提升基層對糖尿病合并血脂異常的識別與干預(yù)能力，近期，《中華內(nèi)科雜志》最新發(fā)布了《國家基層糖尿病患者血脂管理指南（2025版）》[1]，首次系統(tǒng)構(gòu)建了適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的血脂管理路徑。醫(yī)學(xué)界小編將全面梳理該指南的核心內(nèi)容，重點(diǎn)解讀三大關(guān)鍵推薦！

圖1 指南原文截圖[1]

目標(biāo)先行：LDL-C是核心，分層設(shè)定更精準(zhǔn)

指南明確指出，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是糖尿病患者血脂管理的首要干預(yù)靶點(diǎn)。其水平越高，動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展越快，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)呈線性上升。

考慮到我國基層醫(yī)療資源分布不均，指南采用“初級目標(biāo)+優(yōu)化目標(biāo)”雙軌制：

一

初級管理目標(biāo)（所有基層機(jī)構(gòu)必須掌握并執(zhí)行）

對于未合并ASCVD的糖尿病患者，建議LDL-C<2.6mmol/L；已確診ASCVD（如既往心梗、腦梗、外周動(dòng)脈疾病等）者：LDL-C<1.8mmol/L。同時(shí)建議關(guān)注其他指標(biāo)：甘油三酯（TG）應(yīng)控制在<1.7mmol/L，總膽固醇（TC）<4.5mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）男性>1.0mmol/L、女性>1.3mmol/L。

二

優(yōu)化管理目標(biāo)（適用于具備風(fēng)險(xiǎn)評估能力的機(jī)構(gòu)）

對于能開展更精細(xì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層的單位（如可通過冠脈鈣化評分、頸動(dòng)脈超聲等手段），指南進(jìn)一步將患者分為高危、極高危、超高危三類。例如，糖尿病合并早發(fā)ASCVD家族史、慢性腎病（eGFR<60mL/min/1.73m2）、靶器官損害者，被歸為超高危，其LDL-C目標(biāo)需降至<1.4mmol/L，且較基線降幅≥50%。

這種“保底+進(jìn)階”的設(shè)計(jì)，既保障了全國基層的可操作性，又為有條件地區(qū)提供了向國際標(biāo)準(zhǔn)靠攏的空間。

表1 糖尿病患者的初級血脂管理目標(biāo)

表2 不同ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層糖尿病患者的血脂管理目標(biāo)

策略落地：他汀起始，聯(lián)合增效，生活方式不可替代

在治療策略上，指南強(qiáng)調(diào)“藥物+生活方式”雙輪驅(qū)動(dòng)，并給出清晰的用藥路徑：

圖2 糖尿病患者的初級降血脂治療策略和流程圖

一

起始治療首選中等強(qiáng)度他汀

無論是否合并ASCVD，所有糖尿病患者一旦啟動(dòng)降脂治療，均應(yīng)首選中等強(qiáng)度他汀類藥物（如阿托伐他汀10~20mg/日、瑞舒伐他汀5~10mg/日）。這類藥物可使LDL-C降低25%～50%，循證證據(jù)充分，價(jià)格低廉，適合長期使用。

二

分層制定強(qiáng)化方案

• 無ASCVD者：單用中等強(qiáng)度他汀，若4~12周后LDL-C仍未達(dá)標(biāo)，可加用膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布10mg/日）；若仍不達(dá)標(biāo)或無法耐受他汀，則建議轉(zhuǎn)診。

• 已合并ASCVD者：直接啟動(dòng)“他汀+依折麥布”聯(lián)合治療，以盡快實(shí)現(xiàn)LDL-C<1.8mmol/L的目標(biāo)；若聯(lián)合治療后仍不達(dá)標(biāo)，可考慮轉(zhuǎn)診評估是否適用PCSK9抑制劑（如阿利西尤單抗、依洛尤單抗）。

三

高甘油三酯血癥需單獨(dú)處理

當(dāng)TG≥5.6mmol/L時(shí)，急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。此時(shí)應(yīng)在控制血糖基礎(chǔ)上，加用貝特類（如非諾貝特）或高純度ω-3脂肪酸（EPA/DHA≥4g/日）以快速降TG。但需注意他汀與貝特聯(lián)用可能增加肌病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)密切監(jiān)測肌酸激酶（CK）。

四

生活方式干預(yù)貫穿全程

藥物再強(qiáng)，也離不開基礎(chǔ)支持。指南強(qiáng)調(diào)所有患者均應(yīng)接受個(gè)體化生活方式指導(dǎo)，包括：

減少飽和脂肪（如動(dòng)物油、肥肉）和反式脂肪（如植脂末、油炸食品）攝入；增加膳食纖維（全谷物、豆類、蔬菜）；每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、騎車）；控制體重（BMI<24kg/m2）；戒煙限酒，保持良好睡眠。

安全兜底：明確三大轉(zhuǎn)診紅線，守住治療底線

基層是健康管理的第一道防線，但并非所有情況都能就地解決。指南首次清晰列出三大必須轉(zhuǎn)診的臨床指征，確保患者安全與療效：

（一）嚴(yán)重高脂血癥：LDL-C≥4.9mmol/L（提示可能為家族性高膽固醇血癥），或TG≥5.6mmol/L（高風(fēng)險(xiǎn)胰腺炎），需上級醫(yī)院進(jìn)一步評估病因及強(qiáng)化治療。

（二）治療效果不佳：經(jīng)規(guī)范使用他汀±依折麥布≥3個(gè)月，LDL-C或TG仍不達(dá)標(biāo)者，可能存在依從性問題、吸收障礙或特殊脂代謝異常，需專科干預(yù)。

（三）出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)：肝功能損害：ALT或AST≥3倍正常上限，伴或不伴乏力、厭油；肌肉毒性：CK≥4倍正常上限，或出現(xiàn)不明原因肌痛、肌無力、茶色尿；此時(shí)應(yīng)立即停藥并轉(zhuǎn)診，避免橫紋肌溶解等嚴(yán)重并發(fā)癥。

此外，若基層希望實(shí)施更優(yōu)化的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層、使用新型降脂藥（如PCSK9抑制劑、小分子干擾RNA藥物英克司蘭），也應(yīng)通過醫(yī)聯(lián)體機(jī)制轉(zhuǎn)診，待方案穩(wěn)定后再回基層長期隨訪。

小結(jié)

本指南系統(tǒng)闡述了基層糖尿病患者血脂管理的核心要點(diǎn)，從管理基本要求、分層目標(biāo)、治療路徑、生活方式干預(yù)到轉(zhuǎn)診機(jī)制，為基層實(shí)踐提供了清晰指引。通過明確目標(biāo)、規(guī)范路徑，旨在切實(shí)提升基層管理水平，有效降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。希望基層醫(yī)務(wù)人員能結(jié)合指南要點(diǎn)，將血脂管理融入日常診療，注重長期規(guī)范管理，并做好與上級醫(yī)院的協(xié)作轉(zhuǎn)診，共同守護(hù)糖尿病患者的心血管健康。

參考文獻(xiàn)：

[1] 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層糖尿病防治管理辦公室，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會，內(nèi)分泌與代謝性疾病國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心,等. 國家基層糖尿病患者血脂管理指南（2025版）. 中華內(nèi)科雜志，2026，65(01):9-17.

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責(zé)任編輯丨蕾蕾

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